西南醫(yī)大危重病醫(yī)學(xué)講義第12章 出凝血監(jiān)測(cè)

第12章出凝血監(jiān)測(cè)BLEEDINGandCOAGULATIONMONITORING概述：正常人體內(nèi)既有凝血系統(tǒng)，又有抗凝血系統(tǒng)。兩者處于相互對(duì)抗、相互依存的動(dòng)態(tài)平衡之中，從而使血液在血管內(nèi)不斷地循環(huán)流動(dòng)，既不發(fā)生出血，又不發(fā)生凝血形成血栓。一旦這種平衡失調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致異常的出血或血管內(nèi)血栓形成，如抗凝系統(tǒng)占優(yōu)熱，則發(fā)生出血傾向；反之，凝血系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)，則導(dǎo)致血栓形成。對(duì)于出凝血功能異常的病人進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)是十分必要的，有助于及時(shí)了解病情的演變和采取有效的治療措施。正常的止血機(jī)制有三部分：（1)血管收縮與血小板反應(yīng)；（2)凝血和抗凝系統(tǒng)；（3)纖維蛋白溶解系統(tǒng)。第一節(jié)

出凝血監(jiān)測(cè)一、臨床監(jiān)測(cè)：主要是通過(guò)對(duì)癥狀和體征的判斷以及對(duì)病史、家庭史、既往史的詳細(xì)了解（見(jiàn)表)，初步分析病因、確定下一步的實(shí)驗(yàn)室檢查方案和相應(yīng)的治療措施。

1、出血原因判斷：局部出血：止血不全、外傷等。出凝血機(jī)制異常：（1)不能單純用局部因素解釋的出血；（2)同時(shí)出現(xiàn)的多部位出血；（3)自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷仍出血不止者；（4)有家族遺傳或常有出血史的患者；（5)有易引起異常出血的全身性疾病者，如嚴(yán)重肝病、尿毒癥等。

2、出凝血異常的環(huán)節(jié)判斷：

（1)血管因素：瘀斑瘀點(diǎn)，粘膜出血，；

（2)血小板因素：數(shù)量減少和功能異常。

（3)凝血因子因素：先天性和獲得性；

3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：（1)密切觀察和分析病人皮膚、粘膜、傷口等部位的出血，并應(yīng)密切觀察消化道、泌尿道、鼻咽部等部位有無(wú)出血情況；（2)密切注意病人生命體征的平穩(wěn)；（3)注意有無(wú)并發(fā)癥的。二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

1、檢查血管壁和血小板相互作用的實(shí)驗(yàn)

（1)出血時(shí)間（bleedingtime,BT)；指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時(shí)間。正常值Duck法：<4min，IVY法：0.5~6mi\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)n。

（2)毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（capillaryfragilitytest,CFT)又稱束臂實(shí)驗(yàn)。正常值：男性0~5個(gè)，女性0~10個(gè)。

2、檢查血小板的試驗(yàn)

（1)血小板計(jì)數(shù)（bloodplateletcount,BPC)指單位容積的血液中血小板的含量，是臨床上最常用的指標(biāo)。正常值：（100~300)×109/L。

（2)血塊收縮時(shí)間（clotretractiontimeCRT)實(shí)驗(yàn)取靜脈血1ml置于小試管內(nèi)，將其密閉并靜置于37℃的水中至血液凝固，并記錄血塊開(kāi)始收縮到完全收縮的時(shí)間。正常值：開(kāi)始收縮時(shí)間為0.5~1h，完全收縮時(shí)間為18~24小時(shí)。

（3)血漿β-血小板球蛋白（β-thromboglobin,β-TG)測(cè)定：測(cè)定血漿中β-TG的含量可反應(yīng)血小板的激活情況。正常值:11.8~50.2ng/ml。

（4)血漿血小板第4因子（plateletfactor4,PF4)測(cè)定：。正常值：2.89±3.2ug/L。臨床意義：大于正常提示血栓形成前期或血栓形成期。

3、檢查血液凝固機(jī)制的實(shí)驗(yàn)

（1)全血凝固時(shí)間（clottingtime,CT)：主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。正常值：5~10分鐘。

（2)激活全血凝固時(shí)間（activatedcoagulationtimeACT)：將惰性的硅藻土加入血液內(nèi)，以加速血液的凝結(jié)過(guò)程。正常值：90~130秒。該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測(cè)\t"/kecheng/2013/_blank"肝素抗凝效能的指標(biāo)，并用于計(jì)算\t"/kecheng/2013/_blank"魚精蛋白拮抗肝素的用量。

（3)白陶土部分凝血活酶時(shí)間（kaolinpartialthromoplastin,KPTT)：KPTT延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的各凝血因子活性均低于25%。正常值：32~42秒。KPTT較正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上有診斷意義

（4)\t"/kecheng/2013/_blank"凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT)：主要反映外源凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實(shí)驗(yàn)，正常值：12±1s。PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有診斷意義。

（5)簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（simplethroboplastingenerationtest,STGT)用以檢測(cè)內(nèi)源性凝血過(guò)程第一階段的凝血因子有無(wú)缺陷。本試驗(yàn)較KPTT敏感。正常值：10~14s。

（6)血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen,Fg)雙縮脲測(cè)定法的正常值：2~4g/L。Fg降低見(jiàn)于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、原發(fā)性纖維蛋白溶解癥、重癥肝病等。Fg增高見(jiàn)于血液的\t"/kecheng/2013/_blank"高凝狀態(tài)。

4、檢查纖維蛋白溶解的實(shí)驗(yàn)

（1)凝血酶\t"/kecheng/2013/_blank"/Article/時(shí)間（thrombintime,TT)正常值：16~18秒，比正常對(duì)照延長(zhǎng)超過(guò)3秒以上有診斷意義。

（2)血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasmaprotamineparacoagulationtest,3Ptest)正常人3P試驗(yàn)為陰性。3P試驗(yàn)陽(yáng)性常見(jiàn)于DIC早期，但3P實(shí)驗(yàn)的假慢性率較高，必須結(jié)合臨床分析其結(jié)果。

（3)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（euglobulinlysistest,ELT)主要用來(lái)反映\t"/kecheng/2013/_blank"纖溶酶原激活物的活性強(qiáng)度，是檢測(cè)纖溶系統(tǒng)活性方法。正常值：90~120min。

（4)血清FDP測(cè)定：FDP正常值：1~6mg/L。當(dāng)FDP≥20mg/L有診斷意義。

5、抗凝血酶III活性及抗原含量（antithrombinIII,AT-III:C及AT-III:Ag)測(cè)定：AT-III：C的正常值：96.6±19.4%；AT-III：Ag的正常值：364.1±83.0mg/L。6、血栓彈性圖（thromboelastogram,TEG)與聲凝分析儀（sonoclotanalyzer,SCT)兩者檢測(cè)方法都是通過(guò)描記離體血液凝固過(guò)程圖表來(lái)分析血小板和凝血功能，后者較前者操作簡(jiǎn)單。第二節(jié)

出凝血監(jiān)測(cè)在圍術(shù)期的應(yīng)用一、出凝血功能的術(shù)前評(píng)估

1、血小板評(píng)估

（1)血小板量的異常（2)血小板質(zhì)的異常

2、凝血因子評(píng)估

各種凝血因子的缺乏，無(wú)論是先天性還是后天性的均可引起術(shù)中的異常出血。對(duì)于先天性凝血因子缺乏的患（\t"/kecheng/2013/_blank"血友病甲、血友病乙等)，術(shù)前應(yīng)用相應(yīng)的凝血因子作為替代療法，以便達(dá)到止血所需的血漿濃度。臨床上最常見(jiàn)的是后天獲得性的凝血因子缺乏，對(duì)其必須考慮原發(fā)病的治療。二、術(shù)中與術(shù)后出血分析

1、麻醉因素：麻醉方法、麻醉藥物

2、手術(shù)因素：圍術(shù)期出血多數(shù)是由于手術(shù)原因如打結(jié)線脫落、術(shù)中止血不全等，但手術(shù)本身對(duì)凝血過(guò)程的影響并不與出血成正比。最為普遍的原因是，手術(shù)期間血漿纖溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致出血或滲血增加。3、大量輸血輸液：稀釋性血小板減少癥，也會(huì)導(dǎo)致凝血因子的稀釋，從而引發(fā)出血傾向；采血過(guò)程中，血小板破壞；術(shù)中誤輸異型血液可導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，使血小板、纖維蛋白原、凝血酶原損耗或纖維蛋白溶解亢進(jìn)，引起手術(shù)區(qū)域大量滲血。

4、體外循環(huán)：主要與血小板減少、纖溶活性增強(qiáng)、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過(guò)量等因素有關(guān)，尤其以后者引起的出血最為常見(jiàn)。三、DIC概述：DIC是在多種疾病或不同病理情況所引起的繼發(fā)性臨床病理生理過(guò)程。其特征是人體凝血與抗凝血過(guò)程出現(xiàn)病理性平衡失調(diào)，微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板和（或)纖維蛋白血栓，導(dǎo)致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)，臨床可出現(xiàn)多臟器功能障礙和嚴(yán)重的廣泛出血，是一個(gè)既有血栓形成又有出血的綜合征。

1、原因：

（1)感染；

（2)手術(shù)及創(chuàng)傷；

（3)產(chǎn)科意外；

（4)癌癥與\t"/kecheng/2013/_blank"白血??；

（5)其它。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾?。?)有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：A多發(fā)性出血傾向；B不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或\t"/kecheng/2013/_blank"休克；C多發(fā)性微血管栓塞癥狀和體征；D抗凝治療有效。

（3)實(shí)驗(yàn)室檢查：A血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L（肝病低于50×109/L)或呈進(jìn)行性下降；B纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或高于4.0g/L（肝病DIC低于1.0g/L)；C3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP超過(guò)200mg/L(肝病DIC高于600mg/L)；D凝血酶原時(shí)間縮短或延行3s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化，APTT縮短或延長(zhǎng)10s以上；E優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短或纖溶酶原降低；F疑難、特殊病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果異常：因子VIII：C降低；vMF：Ag升高，因子VIII：C/vMF：Ag比值降低；AT-III活性及定量減低，血漿β-