骨科術(shù)后靜脈血栓的預防與護理課件

骨科術(shù)后靜脈血栓的預防與護理張楠之張爭艷西安交通大學第一附屬醫(yī)院骨科骨科術(shù)后靜脈血栓的預防與護理1幾個需要明確的概念深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的臨床綜合征的總稱，包括脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，PTE為PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE。幾個需要明確的概念2DVT、PTE和VTE的關(guān)系PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）

PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT和PTE被視為同一疾病在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式PTE與DVT統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT、PTE和VTE的關(guān)系PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓3栓塞物

DVT和PE之間聯(lián)系緊密轉(zhuǎn)移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.栓塞物

DVT和PE之間聯(lián)系緊密轉(zhuǎn)移血栓1.Pesa4VTE病例認識現(xiàn)狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的1大約有80%的DVT患者無臨床癥狀2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.45%55%VTE病例認識現(xiàn)狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在5VTE的發(fā)病率、患病率和死亡率

美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓西方國家人群總DVT和PE患病率約1％和0.5％美國每年約新發(fā)DVT20萬例，其中PE9.4萬例肺栓塞病死率高達10％，占全部疾病死因中的第三位國外文獻報道肺栓塞占尸檢的6％-64％不等約有2／3以上病人漏診VTE的發(fā)病率、患病率和死亡率美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在6住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE

PE致死性PEVTE發(fā)病率（％）LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.住院患者VTE發(fā)病率極高0510152025303540347住院患者DVT風險Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

住院患者DVT風險Geerts,etal.Sevent8骨科術(shù)后無預防措施VTE發(fā)生率Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

骨科術(shù)后無預防措施VTE發(fā)生率Geerts,etal.9靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血血流減慢高凝狀態(tài)受損血液成份血管壁靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血高凝狀態(tài)受損10深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。1.靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導血液淤滯、促進凝血。3.血凝塊增長。深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。11靜脈血栓形成的臨床后果血栓沿著靜脈朝近端生長.深靜脈血栓形成損傷靜脈(PTS)肺栓塞PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.靜脈血栓形成的臨床后果血栓沿著靜脈朝近端生長.深靜脈血栓形成12骨科術(shù)后靜脈血栓的預防與護理課件13DVT的常見位置股靜脈深股靜脈終點位于內(nèi)收肌管的腘靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈左髂靜脈脛后靜脈DVT的常見位置股靜脈深股靜脈終點位于內(nèi)收肌管的小腿肌肉內(nèi)14深部靜脈血栓(DVT)的危險因素-VIRCHOW’三角臥床手術(shù)后分娩后妊娠外傷燒傷髖關(guān)節(jié)手術(shù)膿毒血癥靜脈曲張血栓形成后手術(shù)后妊娠口服避孕藥癌癥腎病綜合征外傷、燒傷感染高凝狀態(tài)糖尿病遺傳性抗凝蛋白缺乏血流緩慢凝血改變血管壁損傷深部靜脈血栓(DVT)的危險因素-VIRCHOW’三角臥床外15外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險率的排列脊髓損傷髖關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開放性前列腺切除術(shù)普通腹部手術(shù)婦科手術(shù)腎移植非心臟性胸科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)開放性半月板切除術(shù)75-80%25-20%外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險率的排列脊髓損傷75-80%216骨科手術(shù)患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險中度危險高度危險極高度危險手術(shù)時間<45min，年齡<40歲，無危險因素手術(shù)時間<45min，年齡40～60歲，無危險因素手術(shù)時間<45min，有危險因素手術(shù)時間>45min，年齡<40歲，無危險因素手術(shù)時間<45min，年齡>60歲，有危險因素手術(shù)時間>45min，年齡40～60歲，有危險因素手術(shù)時間>45min，年齡>40歲，有多項危險因素骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷注：危險因素指既往有VTE病史、肥胖、腫瘤等骨科手術(shù)患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術(shù)時間<17VTE的臨床表現(xiàn)DVT在無癥狀和體征時，常不被發(fā)現(xiàn)。只有10%～15%的DVT是有明顯臨床癥狀的，稱為癥狀性DVT。癥狀性DVT和非癥狀性DVT都有可能血栓脫落發(fā)展成致命性PTE，死亡率高達17%～40%以上。VTE的臨床表現(xiàn)DVT在無癥狀和體征時，常不被發(fā)現(xiàn)。只有1018肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動后氣短胸痛胸悶咳血低氧血癥和低碳酸血癥--提示并發(fā)DVT--提示并發(fā)PTEVTE的臨床表現(xiàn)肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高--提示并發(fā)DVT--提示19下肢DVT的臨床表現(xiàn)小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈單肢臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀下肢DVT的臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的20下肢DVT的臨床表現(xiàn)遠端DVT近端DVT多隱匿，可無自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan癥可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛，非對稱性腫脹，皮膚輕度紫紺，皮下靜脈怒張和淤點下肢DVT的臨床表現(xiàn)遠端DVT近端DVT多隱匿，可無自覺21VTE的預防與護理防重于治，防患于未然DVT是源，PTE是果，沒有DVT很少發(fā)生PTE預防DVT就是預防PTEVTE的預防與護理防重于治，防患于未然22骨科血栓預防專家建議基本預防措施物理（機械）預防措施藥物預防措施聯(lián)合預防基本預防機械預防藥物預防聯(lián)合預防骨科血栓預防專家建議基本預防措施基本預防機械預防藥物預防聯(lián)合23基本預防措施手術(shù)操作輕柔精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等基本預防措施手術(shù)操作輕柔精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷24早期康復功能鍛煉（主動活動+被動CPM）足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）逐級加壓彈力襪（GCS）機械預防措施早期康復功能鍛煉（主動活動+被動CPM）機械預防措施251.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞2.加快血液流速,減輕血液淤滯，已證明可以增加血流速度至少138%梯度壓力彈力襪（TED）1.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞梯度壓力彈力襪（TE261.加快血液流速－－改善血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝血性能改善1.加快血液流速－－改善血液淤滯27充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞IPC和GCS不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)），下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等機械預防禁忌癥充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫機械預防禁忌癥28小劑量肝素(LD-UFH)低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明Xa因子抑制劑：磺達肝癸鈉、利伐沙班維生素K拮抗劑：華法林阿司匹林（不建議單獨應用）藥物預防小劑量肝素(LD-UFH)藥物預防291分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年齡41-60歲大手術(shù)史靜脈曲張小手術(shù)（<45分鐘）年齡大于60歲大手術(shù)（>45分鐘）預計臥床時間>72小時下肢石膏固定惡性腫瘤DVT/PE病史蛋白C或S缺乏抗萊頓因子V/活化蛋白抗凝因子III缺乏血纖維蛋白原缺乏肝素引起的血小板減少癥抗磷脂抗體凝血素20210A擇期下肢大手術(shù)髖骨、盆腔及腿部骨折急性脊髓損傷（癱瘓）預防措施的有效性依賴于確定患者個體的特殊風險因素DVT風險因素評估表1分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年齡大于60歲DVT/P30低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）極高危（5分或以上）無需特別措施盡早活動GCSIPC或LDUH或LMWH或GCSGCS和IPC或LDUH或LMWHGCS和IPC+（LDUH或LMWH）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素口服抗凝劑

危險因素分級推薦預防方案低危中危高危極高危無需特別措施IPC或GCS和GCS和危險因31護理人員在預防DVT的角色宣傳者：對患者實施健康教育，使其認識預防DVT的重要性并掌握預防方法。監(jiān)督者：監(jiān)督指導患者各項預防措施的落實。觀察者：準確及時發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進行處理。護理人員在預防DVT的角色宣傳者：對患者實施健康教育，使其認32Clicktoeditcompanyslogan.ThankYou!Clicktoeditcompanyslogan.33骨科術(shù)后靜脈血栓的預防與護理張楠之張爭艷西安交通大學第一附屬醫(yī)院骨科骨科術(shù)后靜脈血栓的預防與護理34幾個需要明確的概念深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的臨床綜合征的總稱，包括脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，PTE為PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE。幾個需要明確的概念35DVT、PTE和VTE的關(guān)系PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）

PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT和PTE被視為同一疾病在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式PTE與DVT統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT、PTE和VTE的關(guān)系PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓36栓塞物

DVT和PE之間聯(lián)系緊密轉(zhuǎn)移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.栓塞物

DVT和PE之間聯(lián)系緊密轉(zhuǎn)移血栓1.Pesa37VTE病例認識現(xiàn)狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的1大約有80%的DVT患者無臨床癥狀2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.45%55%VTE病例認識現(xiàn)狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在38VTE的發(fā)病率、患病率和死亡率

美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓西方國家人群總DVT和PE患病率約1％和0.5％美國每年約新發(fā)DVT20萬例，其中PE9.4萬例肺栓塞病死率高達10％，占全部疾病死因中的第三位國外文獻報道肺栓塞占尸檢的6％-64％不等約有2／3以上病人漏診VTE的發(fā)病率、患病率和死亡率美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在39住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE

PE致死性PEVTE發(fā)病率（％）LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.住院患者VTE發(fā)病率極高05101520253035403440住院患者DVT風險Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

住院患者DVT風險Geerts,etal.Sevent41骨科術(shù)后無預防措施VTE發(fā)生率Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

骨科術(shù)后無預防措施VTE發(fā)生率Geerts,etal.42靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血血流減慢高凝狀態(tài)受損血液成份血管壁靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血高凝狀態(tài)受損43深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。1.靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導血液淤滯、促進凝血。3.血凝塊增長。深靜脈血栓形成中的血液凝塊形成2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。44靜脈血栓形成的臨床后果血栓沿著靜脈朝近端生長.深靜脈血栓形成損傷靜脈(PTS)肺栓塞PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.靜脈血栓形成的臨床后果血栓沿著靜脈朝近端生長.深靜脈血栓形成45骨科術(shù)后靜脈血栓的預防與護理課件46DVT的常見位置股靜脈深股靜脈終點位于內(nèi)收肌管的腘靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈左髂靜脈脛后靜脈DVT的常見位置股靜脈深股靜脈終點位于內(nèi)收肌管的小腿肌肉內(nèi)47深部靜脈血栓(DVT)的危險因素-VIRCHOW’三角臥床手術(shù)后分娩后妊娠外傷燒傷髖關(guān)節(jié)手術(shù)膿毒血癥靜脈曲張血栓形成后手術(shù)后妊娠口服避孕藥癌癥腎病綜合征外傷、燒傷感染高凝狀態(tài)糖尿病遺傳性抗凝蛋白缺乏血流緩慢凝血改變血管壁損傷深部靜脈血栓(DVT)的危險因素-VIRCHOW’三角臥床外48外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險率的排列脊髓損傷髖關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開放性前列腺切除術(shù)普通腹部手術(shù)婦科手術(shù)腎移植非心臟性胸科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)開放性半月板切除術(shù)75-80%25-20%外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險率的排列脊髓損傷75-80%249骨科手術(shù)患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險中度危險高度危險極高度危險手術(shù)時間<45min，年齡<40歲，無危險因素手術(shù)時間<45min，年齡40～60歲，無危險因素手術(shù)時間<45min，有危險因素手術(shù)時間>45min，年齡<40歲，無危險因素手術(shù)時間<45min，年齡>60歲，有危險因素手術(shù)時間>45min，年齡40～60歲，有危險因素手術(shù)時間>45min，年齡>40歲，有多項危險因素骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷注：危險因素指既往有VTE病史、肥胖、腫瘤等骨科手術(shù)患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術(shù)時間<50VTE的臨床表現(xiàn)DVT在無癥狀和體征時，常不被發(fā)現(xiàn)。只有10%～15%的DVT是有明顯臨床癥狀的，稱為癥狀性DVT。癥狀性DVT和非癥狀性DVT都有可能血栓脫落發(fā)展成致命性PTE，死亡率高達17%～40%以上。VTE的臨床表現(xiàn)DVT在無癥狀和體征時，常不被發(fā)現(xiàn)。只有1051肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動后氣短胸痛胸悶咳血低氧血癥和低碳酸血癥--提示并發(fā)DVT--提示并發(fā)PTEVTE的臨床表現(xiàn)肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高--提示并發(fā)DVT--提示52下肢DVT的臨床表現(xiàn)小腿中部以下水腫病變在腘靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈單肢臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀下肢DVT的臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的53下肢DVT的臨床表現(xiàn)遠端DVT近端DVT多隱匿，可無自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan癥可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛，非對稱性腫脹，皮膚輕度紫紺，皮下靜脈怒張和淤點下肢DVT的臨床表現(xiàn)遠端DVT近端DVT多隱匿，可無自覺54VTE的預防與護理防重于治，防患于未然DVT是源，PTE是果，沒有DVT很少發(fā)生PTE預防DVT就是預防PTEVTE的預防與護理防重于治，防患于未然55骨科血栓預防專家建議基本預防措施物理（機械）預防措施藥物預防措施聯(lián)合預防基本預防機械預防藥物預防聯(lián)合預防骨科血栓預防專家建議基本預防措施基本預防機械預防藥物預防聯(lián)合56基本預防措施手術(shù)操作輕柔精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等基本預防措施手術(shù)操作輕柔精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷57早期康復功能鍛煉（主動活動+被動CPM）足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）逐級加壓彈力襪（GCS）機械預防措施早期康復功能鍛煉（主動活動+被動CPM）機械預防措施581.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞2.加快血液流速,減輕血液淤滯，已證明可以增加血流速度至少138%梯度壓力彈力襪（TED）1.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞梯度壓力彈力襪（TE591.加快血液流速－－改善血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝血性能改善1.加快血液流速－－改善血液淤滯60充血性心力衰竭，肺水腫或