牙體牙髓病學(xué)牙髓病的診斷臨床表現(xiàn)及診斷

關(guān)于牙體牙髓病學(xué)牙髓病的診斷臨床表現(xiàn)及診斷第1頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

牙髓病的分類

臨床表現(xiàn)

診斷

第2頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五一、組織病理學(xué)分類

在組織病理學(xué)上,一般將牙髓狀態(tài)分為：正常牙髓病變牙髓第3頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

第一節(jié)分類

組織病理學(xué)分類牙髓充血急性牙髓炎急性漿液性牙髓炎急性化膿性牙髓炎慢性牙髓炎慢性閉鎖型牙髓炎慢性潰瘍型牙髓炎慢性增生型牙髓炎牙髓壞死與壞疽牙髓退變牙內(nèi)吸收第4頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

第一節(jié)分類組織病理學(xué)分類的缺點：1、準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷需組織切片確定3、臨床需要2、病理學(xué)診斷是在治療后才取得，對指導(dǎo)治療的意義不大第5頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

第一節(jié)分類臨床分類可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化牙內(nèi)吸收第6頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

第一節(jié)分類轉(zhuǎn)歸外界剌激因素被消除，炎癥受到控制牙髓組織逐漸恢復(fù)正常刺激強度弱但長期存在,或牙髓炎癥滲出物得到某種程度引流時呈現(xiàn)慢性牙髓炎表現(xiàn)外界剌激強或持續(xù)存在急性牙髓炎甚至牙髓壞死第7頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五第8頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五第二節(jié)牙髓病的臨床診斷程序第9頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五牙髓炎診斷三部曲第一步：了解患者的主訴癥狀，獲得初步印象初步診斷為牙髓炎的主要依據(jù):1、自發(fā)性疼痛2、冷熱刺激誘發(fā)或加重疼痛3、疼痛不能定位或伴有放射痛4、夜間出現(xiàn)疼痛較白天多第10頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五牙髓炎診斷三部曲第二步：尋找病灶牙（病因）1、病因：齲?。ㄉ铨x）、非齲牙體硬組織疾病、深牙周袋、接受牙科治療的牙齒隱匿齲的尋找在不齊牙列鄰近刷牙遺漏處牙齒鄰面頸部冷水刺激、叩診口腔全景片第11頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五牙髓炎診斷三部曲2、不受患者迷惑，患側(cè)上下頜均不遺漏第12頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五牙髓炎診斷三部曲第三步：確定患牙并驗證牙髓炎的診斷1、牙髓溫度測試出現(xiàn)激發(fā)痛（有確診意義）2、電活力測試3、X線檢查（有輔助診斷意義）4、選擇性麻醉（有輔助診斷意義）5、患牙叩診（＋）（有輔助診斷意義）第13頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五臨床檢查描述溫度測試正常敏感遲鈍無反應(yīng)正常無反應(yīng)電活力測試一過性敏感熱痛冷緩解激發(fā)痛第14頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五第二節(jié)、臨床表現(xiàn)和診斷臨床分類可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化牙內(nèi)吸收急性牙髓炎慢性牙髓炎慢性閉鎖型慢性潰瘍型慢性增生型第15頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五第二節(jié)、臨床表現(xiàn)和診斷一、可復(fù)性牙髓炎可復(fù)性牙髓炎(reversiblepulpitis)

是牙髓組織以血管擴張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)第16頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五可復(fù)性牙髓炎的轉(zhuǎn)歸

可復(fù)性牙髓炎徹底去除病源剌激因素合適治療牙髓狀態(tài)恢復(fù)外界刺激持續(xù)存在牙髓炎發(fā)展不可復(fù)性牙髓炎第17頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【臨床表現(xiàn)】

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診√深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√一過性敏感，去除刺激后癥狀短期內(nèi)消失√(—)×探診可引起不適，一般不能探及穿髓孔×有激發(fā)痛（一過性敏感）無自發(fā)痛第18頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【鑒別診斷】1、深齲與可復(fù)性牙髓炎的鑒別：兩者在問診、視診、溫度診、叩診等方面都相似。鑒別

深齲可復(fù)性牙髓炎冷診齲洞敏感，冷診正常牙面不敏感冷診齲洞敏感，冷診正常牙面也敏感兩者難以鑒別時，按可復(fù)性牙髓炎處理第19頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【鑒別診斷】2、與不可復(fù)性牙髓炎的鑒別：癥狀出現(xiàn)自發(fā)痛史溫度測試疼痛程度重，持續(xù)時間較長叩診

（－）或（＋）難以鑒別時，可先采用診斷性治療方法，安撫第20頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【鑒別診斷】3、與牙本質(zhì)敏感癥：對探、觸等機械和酸、甜等更敏感

冷、熱溫度刺激一過性敏感第21頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五二、不可復(fù)性牙髓炎

是一類病變較為嚴重的牙髓炎癥,可發(fā)生于牙髓的某一局部,也可能涉及全部牙髓,甚至在炎癥中心部位已發(fā)生不同程度的壞死或化膿。不可復(fù)性牙髓炎(irreversiblepulpitis)第22頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

不可復(fù)性牙髓炎的結(jié)局牙髓幾乎沒有恢復(fù)正常的可能臨床治療上選擇摘除牙髓、去除病變第23頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五不可復(fù)性牙髓炎的分類急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性發(fā)作)慢性牙髓炎殘髓炎逆行性牙髓炎第24頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五(一)急性牙髓炎急性牙髓炎(acutepulpitis)的臨床特點1、發(fā)病急

2、疼痛劇烈3、原發(fā)性少見4、多為慢性牙髓炎急發(fā)第25頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【臨床表現(xiàn)】

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診

典型的疼痛癥狀√深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√激發(fā)痛，去除刺激后疼痛要持續(xù)一段時間或熱痛冷緩解√早期(—)、晚期（＋）×定位探診可引起劇痛，有時可探及穿髓孔×第26頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五(一)急性牙髓炎確定患牙——診斷急性牙髓炎的關(guān)鍵常規(guī)檢查視診（病因）溫度測驗探診特殊檢查叩診選擇性麻醉X線檢查第27頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【鑒別診斷】1.三叉神經(jīng)痛一般有疼痛“扳機點”很少在夜間發(fā)作冷、熱溫度剌激并不引發(fā)疼痛第28頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【鑒別診斷】2.齦乳頭炎也可以出現(xiàn)自發(fā)痛及冷熱痛疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛對溫度測驗的反應(yīng)為敏感,一般不會導(dǎo)致激發(fā)痛患者對疼痛多可定位患處可將牙齦乳頭充血、觸痛，并可見食物嵌塞，但一般未見引起牙髓炎的病因第29頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【鑒別診斷】3.急性上頜竇炎患有急性上頜竇炎時,患側(cè)的上頜后牙可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀；伴有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道癥狀；跑、跳、蹲等體位改變動作時加重。第30頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五第31頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五(二)慢性牙髓炎慢性牙髓炎(chronicpulpitis)的臨床特點1、各型牙髓炎中最為常見2、臨床癥狀不典型、無典型的急性牙髓炎疼痛癥狀多無明顯自發(fā)痛，可有隱痛或不適感有長期冷、熱刺激痛有咬合不適、疼痛可定位第32頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五(二)慢性牙髓炎慢性閉鎖型牙髓炎分型慢性開放型牙髓炎慢性潰瘍型牙髓炎慢性增生型牙髓炎第33頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五1.慢性閉鎖型牙髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√可為敏感、熱診引起遲緩性痛√(±)或（＋）探診反應(yīng)遲鈍，一般不能探及穿髓孔×無自發(fā)痛，有冷、熱刺激痛【臨床表現(xiàn)】×√第34頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五2.慢性潰瘍型牙髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√敏感，冷、熱刺激后疼痛可持續(xù)一段時間√(－)或(±)探診可探及穿髓孔，淺探不痛、深探劇痛×無自發(fā)痛，食物嵌塞痛，有冷、熱刺激痛【臨床表現(xiàn)】×√第35頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五3.慢性增生性牙髓炎形成條件1、患牙根尖孔粗大,血運豐富2、穿髓孔較大多見于青少年患者第36頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五3.慢性增生性牙髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診可以看見牙髓息肉√不敏感(－)或(±)探診牙髓息肉探診不痛但易出血×無自發(fā)痛，進食疼痛或進食出血【臨床表現(xiàn)】×√×第37頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五3.慢性增生性牙髓炎牙髓息肉牙齦息肉牙周膜息肉鑒別來源第38頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五牙髓息肉牙齦息肉牙周膜息肉第39頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五慢性牙髓炎的臨床診斷1、在臨床上診斷慢性牙髓炎可以不再細分為閉鎖型、潰瘍型及增生型統(tǒng)一診斷為慢性牙髓炎2、無典型臨床表現(xiàn)的深齲患牙,在去凈腐質(zhì)時發(fā)現(xiàn)露髓,或在去腐未凈時已經(jīng)露髓統(tǒng)一診斷為慢性牙髓炎第40頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【鑒別診斷】1.深齲溫度測試深齲慢性牙髓炎叩診反應(yīng)深齲慢性牙髓炎第41頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【鑒別診斷】2.干槽癥有拔牙史牙槽窩空虛,骨面暴露,出現(xiàn)臭味鄰牙有癥狀但無牙髓炎病因第42頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五(三)殘髓炎殘髓炎(residualpulpitis)病因發(fā)生在牙髓治療后1、殘留了少量炎癥根髓2、遺漏了未作處理的根管第43頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

（三）殘髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診患牙牙冠有作過牙髓治療的充填體√強熱、強冷反應(yīng)遲鈍√(－)或(±)探診去除充填物后探查根管深部有疼痛感覺與慢性牙髓炎癥狀相似有咬合不適【臨床表現(xiàn)】√√√第44頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五(四)逆行性牙髓炎逆行性牙髓炎(retrogradepulpitis)病因感染來源于患牙牙周病所致的深牙周袋側(cè)支根管局限性牙髓炎（疼痛較輕）根尖孔急性牙髓炎（疼痛劇烈）臨床表現(xiàn)：牙髓炎癥狀＋牙周炎癥狀第45頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

（四）逆行性牙髓炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診患牙有深牙周袋或重度根分叉病變，無其他牙體疾病√多根牙各部位反應(yīng)不同√(＋)~（＋＋）X線檢查可見明顯的牙周破壞影像急性牙髓炎或慢性牙髓炎癥狀＋牙周炎癥狀【臨床表現(xiàn)】√×√第46頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五三、牙髓壞死牙髓壞死(pulpnecrosis)病因1、牙髓炎（最常見）2、外傷3、醫(yī)源性因素4、漸進性壞死第47頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五三、牙髓壞死轉(zhuǎn)歸牙髓壞死引菌作用根尖周炎第48頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

牙髓壞死

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診牙冠變色，呈暗黃色或灰色,失去光澤，牙齦檢查無竇道√

（－）√(－)~（±）X線檢查一般無自覺癥狀常有牙冠變色【臨床表現(xiàn)】√×√根尖周影像無異常第49頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五【鑒別診斷】

慢性根尖周炎1、有竇型慢性根尖周炎，可見牙齦竇道2、X線檢查,有根尖周骨質(zhì)影像密度減低或根周膜影像模糊、增寬第50頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五四、牙髓鈣化病因牙髓血液循環(huán)發(fā)生障礙，造成牙髓組織營養(yǎng)不良，出現(xiàn)細胞變性，鈣鹽沉積1、牙髓增齡性變化2、外傷3、直接蓋髓或活髓切斷治療術(shù)后第51頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五四、牙髓鈣化牙髓鈣化(pulpcalcification)有兩種形式:1、結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石2、彌漫性鈣化，可以閉鎖整個髓腔甚至根管第52頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五第53頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五

牙髓鈣化

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診可見牙體缺損或有充填體，也可見牙體完整

遲鈍或敏感(－)~（±）X線檢查一般無臨床癥狀少數(shù)可出現(xiàn)與體位有關(guān)的自發(fā)痛【臨床表現(xiàn)】√×髓腔內(nèi)有阻射鈣化物或髓腔、根管影像消失×××第54頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五四、牙髓鈣化關(guān)于髓石引起的牙髓癥狀1、髓石一般并不引起臨床癥狀2、出現(xiàn)的自發(fā)痛與體位有關(guān)，或伴放射痛3、溫度剌激不會誘發(fā)或加重疼痛4、確診條件無其他病因經(jīng)治療有效第55頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五五、牙內(nèi)吸收牙內(nèi)吸收(internalresorption)正常牙髓破牙本質(zhì)細胞出現(xiàn)牙體硬組織吸收病因外傷牙、再植牙活髓切斷術(shù)蓋髓術(shù)第56頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五牙內(nèi)吸收

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點問診（癥狀）視診（病因）溫度測驗叩診發(fā)生在髓室時,牙冠呈現(xiàn)為粉紅色或出現(xiàn)小范圍的暗黑色區(qū)域

正?；蜻t鈍(－)~（±）X線檢查一般無臨床癥狀少數(shù)可出現(xiàn)牙髓炎癥狀【臨床表現(xiàn)】√×髓腔內(nèi)膨大透影區(qū)域,嚴重者髓腔壁穿通,甚至出現(xiàn)牙根折斷線×××第57頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五1患者女，38歲。主訴：右半側(cè)牙遇冷熱疼3周病歷記載：1個月前有上后牙在外院已作牙髓治療，治療后原癥狀略緩解，遇熱仍疼，且偶有自發(fā)痛。檢查：14近中咬合面銀汞充填完好，叩（+），冷測反應(yīng)遲鈍，熱水可引起疼，持續(xù)數(shù)分鐘。15冠完整，僅見頰面釉質(zhì)有一縱行隱裂紋，涂碘酊染色不明顯，叩（±），在裂紋處冷熱測均較對照牙敏感，余未見異常。16殘根，叩（—），周圍牙齦略紅，探之易出血。（１）

判斷主訴牙是哪顆？（２）

分析其疾病過程，作出診斷。（3）試述其治療原則及詳細的治療步驟。

第58頁，共67頁，2022年，5月20日，7點34分，星期五2患者，男，32歲，左上后牙2周前因冷熱痛，自發(fā)痛在外院治療，未見好轉(zhuǎn)。1天前疼痛明顯加重來就診。檢