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個人健康信息登記表個人健康信息登記表個人健康信息登記表xxx公司個人健康信息登記表文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度個人健康信息登記表編號姓名性別年齡身份證號碼合療證號工作單位詳細住址聯(lián)系電話監(jiān)護人姓名監(jiān)護人電話常住類型1常住2暫住3流動4其他民族1漢族2少數民族血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學本科及以上6不詳職業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術人員3辦事人員和有關人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8學生9不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚生活狀態(tài)1獨居2空巢3其他醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他特殊人群1否是：20-6歲兒童3孕產婦465歲及以上老年人5育齡婦女藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重型精神障礙9結核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確認時間年月/□確認時間年月/□確認時間年月□確認時間年月/□確認時間年月/□確認時間年月手術1無2有：名稱1時間/名稱2時間外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間住院1無2有：名稱1時間/名稱2時間輸血1無2有：原因1時間/原因2時間家族史父親□/□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴重型精神障礙9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱：殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□/□填表人：

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