特發(fā)性震顫的診斷和治療課件

特發(fā)性震顫的診斷和治療

常熟市中醫(yī)院（新區(qū)醫(yī)院）

神經(jīng)內(nèi)科

定義

特發(fā)性震顫（essentialtremor,ET）又稱原發(fā)性震顫，是一種原因未明的具有遺傳傾向的運動障礙性疾病。傳統(tǒng)觀念認為ET是一種良性的、家族性的、單癥狀的疾病，現(xiàn)在認為是一種復(fù)雜的、進展的以及可能跟家族有關(guān)的疾病，約50－70％的ET患者有家族史。

流行病學(xué)

患病率：0.008%至22%統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)后縮小到：0.4-3.9%大于40歲為5.5%，70~79歲為12.6%。ET成為了一種常見的震顫疾病及運動障礙疾病

流行病學(xué)死亡率：ET患者和年齡、性別匹配、同區(qū)域的對照人群的生存率無差異（回顧性調(diào)查）目前還沒有對ET死亡率的前瞻性研究或ET死亡危險因素的對照研究

流行病學(xué)危險因素1年齡（確定因素，患病率和發(fā)病率均隨著年齡的增長而增長）2種族（白種人>黑種人）3家族史流行病學(xué)病原學(xué)基因突變（17%～100%）常染色體顯性遺傳同源染色體3q13和2p22連鎖特殊基因尚未確定環(huán)境因素1震顫在家族內(nèi)部存在發(fā)病年齡及嚴重程度的差別，也說明環(huán)境因素可影響ET表型。2兩個雙胞胎研究里，在單卵雙生的雙胞胎中配對的一致性是60-63%，而在雙卵雙生中是27-42%，這同樣也說明了環(huán)境因素的重要作用3環(huán)境因素（毒物）：β-咔啉生物堿和鉛β一咔啉生物堿可自然存在于食物鏈中，特別是當(dāng)肉類經(jīng)長時間高溫?zé)蠛?。臨床表現(xiàn)（1）起病年齡：各年齡均可發(fā)病，40歲以上多見。家族性比散發(fā)性ET患者起病早，多在20歲前起?。簧l(fā)性患者多起病較晚。（2）臨床核心癥狀：以4～12Hz的姿勢性或動作性震顫為主要特征，癥狀多數(shù)（95％）發(fā)生于手和前臂，也可累及頭部（尤其是頸部）、言語，偶爾可累及下肢、軀干等部位。震顫可以同時累及多部位（如前臂部），單純累及頭部比較少見。（3）其它少見癥狀：ET通常不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，但小部分患者可出現(xiàn)小腦性癥狀（如共濟失調(diào)、辨距不良等），靜止性震顫等ET非核心癥狀。ET還可伴有輕度注意和執(zhí)行功能受損。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ET的另一個特征是震顫的軀體皮層定位會隨時間推移而擴展，從手部到頭部，以手部開始的震顫數(shù)年后典型地發(fā)展為頭部震顫，然而從頭部擴展到手部的震顫較少姿勢不穩(wěn)以及步態(tài)共濟失調(diào)（與脊髓小腦共濟失調(diào)鑒別）ET患者無眼震或斷續(xù)言悟或構(gòu)音障礙。靜止性震顫合并靜止性震顫的患者提示病情較重臨床癥狀小結(jié)傳統(tǒng)觀點把ET看成是癥狀單一，以動作性震顫為特征的疾病。最新觀點認為ET是有一系列復(fù)雜的臨床特征并且隨時間的改變需治療的一種疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累隨著時間的推移有要蔓延趨勢，可能會彌散到小腦外區(qū)域（基底節(jié)、皮層）這些類似的大腦區(qū)域受累也解釋了為什么ET,PD,AD這類疾病的患者有著重疊的臨床癥狀（動作性震顫，靜止性震顫以及認知障礙）。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

運動障礙協(xié)會關(guān)于ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：明顯存在雙側(cè)姿勢性震顫有或無動作性震顫，包括手和前臂，病程>5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1存在其它異常的神經(jīng)系統(tǒng)體征（齒輪樣強直<Froment’ssign>除外）2存在一些可知的增加生理性震顫的因素3最近服用可引起震顫的藥物或合并藥物戒斷狀態(tài)4震顫出現(xiàn)前三個月內(nèi)有過直接或間接的神經(jīng)系統(tǒng)外傷史5已明確的生理性震顫6已明確的突然發(fā)作或進行性惡化的震顫

華盛頓Heights-Inwood關(guān)于ET診斷標(biāo)準(zhǔn)

①檢查發(fā)現(xiàn)至少有一側(cè)手臂存在+2級的姿勢性震顫（頭部震顫可同時存在，但不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)）②檢查發(fā)現(xiàn)至少有四個任務(wù)中存在+2級的動作性震顫或者一個任務(wù)存在+2級的動作性震顫以及第二個任務(wù)存在+3級的動作性震顫。這些任務(wù)包括（倒水、喝水、用勺子喝水、指鼻運動和畫螺旋圈）③如果檢查發(fā)現(xiàn)震顫存在于優(yōu)勢手，那么至少有一項日常活動（吃飯、喝水、書寫、用手）受到干擾；如果檢查發(fā)現(xiàn)震顫不存在于優(yōu)勢手，那么這條標(biāo)準(zhǔn)是無關(guān)的④排除藥物、酒精、甲亢和肌張力障礙因素⑤排除精神性癥狀（一些稀奇古怪的、反復(fù)無常的癥狀）

診斷病史體格檢查實驗室檢查病史病史采集中包括發(fā)病年齡，震顫位置，隨著時間改變震顫的演變，以及家族史?？Х取⒀┣岩约耙恍┧幬铮ㄤ噭?，強的松，丙戌酸鈉，哮喘吸入藥）的使用能夠加劇生理性震顫，因此需排除這些因素。實驗室檢查該病沒有特異性血清學(xué)、放射學(xué)或者病理標(biāo)志物。紋狀體內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白成像對鑒別ET和PD可能有用。使用加速計在手臂上，再用計算機對震顫定量分析，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師鑒別ET和其它類型的震顫，但是還不是特異性指標(biāo)。必要時查甲狀腺功能，血鈉、血鈣濃度，血維生素B⒓濃度，血清銅藍蛋白（<40歲），肝腎功能以排除一些相關(guān)疾病。鑒別診斷PD（單側(cè)起病，靜止性震顫，運動遲緩，強直等）張力障礙性震顫（張力運動障礙，疼痛，感覺障礙等）心理性震顫（幅度小，頻率高）小腦性震顫

（共濟失調(diào)、言語障礙）內(nèi)科系統(tǒng)疾病（如甲狀腺功能亢進、肝性腦病等）

治療

值得注意的是大部分患者對各種藥物治療無效，原因尚未明確。有些原因可能解釋這種高度的不應(yīng)答率。第一，ET可能不是一種單相的疾病而是多種疾病的表現(xiàn)，對藥物治療的各種反應(yīng)可能歸結(jié)于這種多質(zhì)性。第二，ET的病理變化根本不清楚。目前治療的許多藥物都是偶然發(fā)現(xiàn)的，關(guān)于ET的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)還不清楚。對這些機制的進一步研究能挖掘更多的治療手段。第三，許多患者對藥物只有部分療效，并且震顫很少完全消失。1．一線推薦用藥（1）普萘洛爾（Propranolol，心得安）是非選擇性腎上腺素β受體阻滯劑，是經(jīng)典的一線治療藥物。①用法：從小劑量開始（5mg/次，一天3次），逐漸加量（5mg/次）至30-60mg/天即可有癥狀改善，部分患者需每天90-120mg方可改善震顫，一般不超過120mg/天；標(biāo)準(zhǔn)片每日口服三次，控釋片每天服用一次。②療效：能有效地減小50％的肢體震顫幅度（頻率并不降低），但對軸性震顫（如頭部、聲音等）的療效欠佳。③副作用及不良反應(yīng)：大多數(shù)副作用是相應(yīng)的腎上腺素β受體阻滯作用，常見的有脈率降低和血壓下降，但60次/分以上的心率都能耐受，用藥期間密切觀察心率和血壓變化，必要時減量或停藥；其他少見副反應(yīng)包括疲乏、惡心、腹瀉、皮疹、陽痿和抑郁等。④不穩(wěn)定性心功能不全、高度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、胰島素依賴型糖尿病等相對禁忌。治療（3）阿羅洛爾（Arotinolol，阿爾馬爾）具有α及β-受體阻斷作用（其作用比大致為1:8）。①用法：口服劑量從5mg，每天一次開始，可逐漸加量5mg/次，一般每天二次，每次10mg，最高劑量不超過30mg/天。②療效：可減少姿勢性震顫和動作性震顫的幅度，療效與普萘洛爾相似。與普萘洛爾比，阿羅洛爾的β-受體阻滯活性是其4-5倍，且不易通過血腦屏障，不會象普萘洛爾那樣產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。因此對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療。③副作用及不良反應(yīng)：心動過緩、眩暈、低血壓等。用藥期間密切觀察心率和血壓變化，如60次/分以下或有明顯低血壓減量或停藥。治療2．二線推薦藥物（1）加巴噴?。℅abapentin）是γ－氨基丁酸的衍生物，屬于新型的抗癲癇及抗神經(jīng)痛藥物。①用法：起始劑量300mg/天，有效劑量為1200－3600mg/天，分三次服用。②療效：單藥治療可緩解疾病癥狀，療效可能與普萘洛爾相似，作為其它藥物的添加治療并不能進一步改善癥狀。③副作用及不良反應(yīng)：困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等。（2）托吡酯(Topiramate)是新型抗癲癇藥物，具有阻滯鈉通道、增強γ－氨基丁酸活性的作用。①用法：起始劑量為25mg/天，以25mg/周的遞增速度緩慢加量，分兩次口服，常規(guī)治療劑量為200－400mg/天。②療效：療效略遜于前三種藥物，但在一定程度上能改善各類震顫。③副作用及不良反應(yīng)：食欲減退、體重減輕、惡心、感覺異常、認知功能損害（尤其是語言智商）等。治療（3）阿普唑侖（Alprazolam）是短效的苯二氮卓類制劑。①用法：起始劑量為0.6mg/天，有效治療劑量為0.6－2.4mg/天。②療效：可減少25％－34％的震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮的老年患者。③副作用及不良反應(yīng)：過度鎮(zhèn)靜、疲勞、反應(yīng)遲鈍等副作用，而長期使用可出現(xiàn)藥物依賴性。（4）阿替洛爾（Atenolol）是選擇性β1受體阻滯劑。①用法：50－150mg/天的劑量可以緩解癥狀。適用于不能使用β2及非選擇性受體阻滯劑的哮喘病人。②療效：該類選擇性β1受體阻滯劑的療效遜于非選擇性受體阻滯劑。③副作用及不良反應(yīng)：頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。治療3．三線推薦藥物非選擇性β受體阻滯劑納多洛爾（Nadolol）120－240mg/天或鈣離子拮抗劑尼莫地平（Nimodipine）120mg/天或非經(jīng)典抗精神病藥物氯氮平（Clozapine）6－75mg/天，對改善肢體震顫可能有效。氯氮平有致粒細胞減少和心律失常的副作用，僅在其他藥物治療無效的情況下考慮應(yīng)用，且使用期間要監(jiān)測血常規(guī)和心電圖。相比口服藥，A型肉毒毒素在治療頭部、言語震顫方面更具優(yōu)勢，且同樣可用于肢體震顫的治療。單劑量40－400單位可改善頭部震顫；選擇尺、橈側(cè)腕伸屈肌多點注射50－100U的藥物可改善減小上肢的震顫幅度，手指無力、肢體僵硬感是最常見的副作用；0.6單位的軟腭注射可治療言語震顫，但可能出現(xiàn)聲嘶和吞咽困難等副作用。治療（二）手術(shù)治療ET手術(shù)治療方法主要包括立體定向丘腦毀損術(shù)和深部丘腦刺激術(shù)(DBS)，兩者都能較好地改善震顫。雙側(cè)丘腦損毀術(shù)出現(xiàn)構(gòu)音困難和認知功能障礙概率很高，同時會增加術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險，因此不建議用于臨床治療。而DBS具有低創(chuàng)傷性、可逆性、可調(diào)控性的特點，是藥物難治性重癥ET患者的首選手術(shù)治療方法；其副反應(yīng)包括感覺異常