《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證申請表核發(fā)申請表》(示范文本)

《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證申請表核發(fā)申請表》(示范文本)《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證申請表核發(fā)申請表》(示范文本)《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證申請表核發(fā)申請表》(示范文本)xxx公司《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證申請表核發(fā)申請表》(示范文本)文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度醫(yī)療器械經(jīng)營許可證核發(fā)申請表企業(yè)名稱：湖南省張三李醫(yī)療器械有限公司經(jīng)營方式：批發(fā)□零售√批零兼營□申請人（蓋章）經(jīng)辦人 張思 聯(lián)系電話申請日期2018年05月02日長沙市食品藥品監(jiān)督管理局制所提交的文件證件資料目錄（一）《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證核發(fā)申請表》（二）《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件（三）《藥品經(jīng)營許可證》正、副本復(fù)印件（四）醫(yī)療器械從業(yè)人員花名冊（五）法定代表人身份證明復(fù)印件；（六）企業(yè)負責人的身份證明復(fù)印件（七）質(zhì)量負責人的身份證明復(fù)印件、學歷或者職稱證明復(fù)印件、個人簡歷（八）組織機構(gòu)與部門設(shè)置說明（九）經(jīng)營范圍、經(jīng)營方式說明（十）經(jīng)營場所地理位置圖（十一）經(jīng)營場所平面圖（十二）經(jīng)營場所、庫房地址的房屋產(chǎn)權(quán)證明/租賃協(xié)議（如房屋非本企業(yè)的則需提供）/房屋產(chǎn)權(quán)情況承諾書（無法提供房屋產(chǎn)權(quán)證明文件證明該房屋性質(zhì)時提供）/同一地址承諾書（實際地址與房權(quán)證明不一致時提供）（十三）經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備目錄（十四）經(jīng)營質(zhì)量管理制度、工作程序等文件目錄（十五）計算機信息管理系統(tǒng)基本情況介紹和功能說明(十六)藥品零售連鎖企業(yè)總部的《營業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》復(fù)印件（十七）統(tǒng)一質(zhì)量管理責任聲明（十八）承諾書（十九）經(jīng)辦人授權(quán)證明申報單位保證書長沙市食品藥品監(jiān)督管理局﹕本申報表中所申報的內(nèi)容和所附的材料均真實﹑合法﹐我單位無《醫(yī)療器械經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》第二十六條規(guī)定之情形。法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量管理人員無《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第六十三條、第六十四條、第六十五條或其他相關(guān)法律法規(guī)禁止從業(yè)的情形。如有不實之處﹐我單位愿負相應(yīng)的法律責任﹐并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（簽字）：申報單位（公章）﹕2018年05月02日企業(yè)全稱湖南省張三李醫(yī)療器械有限公司上級主管單位長沙市食品藥品監(jiān)督管理局營業(yè)執(zhí)照編號91LMS5登記注冊類型有限責任公司住所長沙市開福區(qū)星河街道找烏路77號鳳凰天階苑10棟7層7012號面積:150m2經(jīng)營場所長沙市開福區(qū)星河街道找烏路77號鳳凰天階苑10棟7層7012號面積:150m2倉庫地址1無面積:0m2倉庫地址2無面積:0m2通訊地址長沙市開福區(qū)星河街道找烏路77號鳳凰天階苑10棟7層7012號郵編4100000電話傳真法定代表人張三身份證編號86********手機號企業(yè)負責人李四身份證編號86********手機號王區(qū)身份證編號86********手機號企業(yè)從業(yè)人員數(shù)6質(zhì)量管理人數(shù)2擬申請經(jīng)營范圍II