2019年春季心理問題排查重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生信息登記表

2019年春季心理問題排查重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生信息登記表2019年春季心理問題排查重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生信息登記表2019年春季心理問題排查重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生信息登記表xxx公司2019年春季心理問題排查重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生信息登記表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度2019年春季心理排查重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生信息登記表姓名性別男、女院系專業(yè)班級(jí)填寫全稱（如留級(jí)后再加寫）籍貫湖南省長(zhǎng)沙市開福區(qū)（精確到縣市級(jí)單位）生源大城市、中小城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村監(jiān)護(hù)人稱呼父親、母親，其他稱謂等等家困生是、否學(xué)困生是、否學(xué)生同性戀是、否、其他（具體）個(gè)人留守經(jīng)歷是、否基本家族有精神病史詳述病者與學(xué)生關(guān)系情況本人患有軀體疾病是、否；具體疾病：是否陪讀是、否與陪讀者關(guān)系母親、父親.....時(shí)間+情況（休學(xué)、復(fù)學(xué)、留級(jí)、畢業(yè)、延期畢業(yè)）：學(xué)籍變動(dòng)情況年6月休學(xué)年9月留級(jí)......父親姓名、職業(yè)、電話母親姓名、職業(yè)、電話父母離異是、否時(shí)間：學(xué)生父母雙亡是、否時(shí)間：母亡是、否，時(shí)間：家庭父亡是、否時(shí)間：重組家庭是、否家庭失和是、否親子失和是、否系部掌握情況發(fā)現(xiàn)渠道選項(xiàng)為：朋輩學(xué)生、輔導(dǎo)員、專業(yè)教師、黨政干部、咨詢老師、家長(zhǎng)、其他發(fā)現(xiàn)時(shí)年級(jí)例：大三下學(xué)期時(shí)間+情況心理行為異常主要表現(xiàn)如：年12月與寢室同學(xué)發(fā)生沖突，把自己關(guān)在廁所年3月告訴咨詢老師經(jīng)常有人叫他名字.......是、否、其他如是，請(qǐng)具體填寫：時(shí)間+就診醫(yī)院+診斷結(jié)果：（每次診斷都要填寫）年6月12日就診湘雅附二醫(yī)院診斷為抑郁是否就診癥；年3月30日就診湘雅附二醫(yī)院診斷為抑郁癥康復(fù)期系部和班級(jí)是否采取措施是、否如是請(qǐng)具體采取那些措施自殺意念選項(xiàng)為：是、否傷己傷人情況自殺未遂選項(xiàng)為：是、否其他具體（傷人未遂、傷人致死亡等）精神（心理疾?。┻x項(xiàng)為：是、否具體：學(xué)業(yè)壓力選項(xiàng)為：是、否具體：人際壓力選項(xiàng)為：是、否具體：面臨的核家庭壓力選項(xiàng)為：是、否具體：心問題戀愛壓力選項(xiàng)為：是、否具體：軀體疾病壓力選項(xiàng)為：是、否具體：經(jīng)濟(jì)壓力選項(xiàng)為：是、否具體：自我發(fā)展壓力選項(xiàng)為：