液體治療在危重患者中的思考

關于液體治療在危重患者中的思考第1頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五病例分析：31歲，女性，雙胎妊娠，珍貴兒，孕35+3周，重度子癇前期，低蛋白血癥，剖宮產術后半小時，頻發(fā)室性早搏，頻發(fā)咳嗽，擬入住ICU。腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產術，手術順利，術中出血500ml，輸液約500ml，尿量400ml，血壓100/70mmHg。第2頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五

T：35.6℃，P103次/分，R：18次/分BP：105/65mmHg神志清，畏寒伴寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，四肢末梢皮溫低，心肺聽診無異常，子宮收縮差。詢問術中血壓，術中血壓基本正常，未給予降壓藥物應用。動脈血氣分析：第3頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五

患者未訴胸悶、呼吸困難。心電圖：第4頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五

血壓？乳酸？第5頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五

病情演變：入ICU半小時產后出血量50ml。入ICU1小時產后出血量250ml。產科和介入科急會診1小時后患者雙側子宮動脈介入栓塞后，補液達1500ml，患者血壓上升至術前血壓、四肢末梢溫暖。第6頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五可見，該患者入ICU時血容量已經不足，血壓下降。怎么看待血容量與血壓的關系呢？第7頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五血壓的影響因素血壓－阻力=灌注壓血壓的影響因素：1.每博輸出量.

2.心率.

3.外周阻力.

4.主動脈和大動脈管壁的彈性.

5.循環(huán)血量和血管容積.第8頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五由此可見，要維持良好的組織灌注，應避免低血容量第9頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五

對于每一個繁忙的ICU，每天都會經歷類似的情節(jié)，當給予了足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應不好，導致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫仍然低血壓和無尿，我們如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害？危重病人容量管理是每一個ICU醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)！第10頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五普通病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體

危重病人的水平衡調節(jié)能力完全或部分喪失液體治療是為了維持內環(huán)境穩(wěn)定第11頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷

血流動力學不穩(wěn)定失血

線粒體功能障礙

燒傷

組織灌注不足

胃腸道丟失

氧輸送降低毛細血管滲漏綜合征

器官衰竭

血管內皮損傷

血液高凝狀態(tài)容量不足第12頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五液體復蘇的主要目標：良好的組織灌注

大量證據表明–適當?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結局–其中適當和足夠的血容量必不可少第13頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五膿毒癥膿毒癥是機體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的OD。

隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。膿毒癥已經給人類社會健康和社會發(fā)展造成嚴重威脅。第14頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五2001年，Rivers提出：實施EGDT，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。至今，EGDT方案已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施

?

EGDT即6小時內使病人的以下指標達標：

–CVP（中心靜脈壓）維持8-12mmHg

–MAP（平均動脈壓）≥65mmHg

–Urineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hr

–ScvO2（中心靜脈氧飽和度）≥70%

RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.第15頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五液體復蘇—膿毒癥血管擴張外周血管池擴張組織間隙水腫毛細血管通透性增加有效循環(huán)血容量減少前負荷下降心室舒張壓下降每搏輸出量下降心輸出量下降組織灌注不足第16頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五液體復蘇—當患者處于全身組織缺氧期時，根據斯塔林（Starling）曲線，通過液體復蘇可使心臟前負荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。液體復蘇目標：最佳心室舒張末容積——最佳收縮力SV、CO、DO2增加——改善組織灌注。第17頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五開放性液體復蘇限制性液體復蘇第18頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五膿毒癥液體管理存在爭議2004指南VS2008指南VS2012指南晶體vs白蛋白vs羥乙基淀粉目標MAP高vs低“濕vs干”第19頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五EGDT是膿毒癥治療指南的核心

1C推薦第20頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五新的時代（Sepsis3.0）

近年眾多發(fā)表在權威雜志發(fā)表了多篇文章對EGDT的地位提出了挑戰(zhàn)。膿毒癥指南工作組對原有的集束化治療（Bundle）也進行了修定,其本質在于強調通過多種方法實現(xiàn)對患者器官功能的全面評估,通過多元的措施達到監(jiān)測與指導治療的目的。第21頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五早期開放性液體復蘇降低病人病死率NEngIJMed2001;345:1368-1377第22頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五

中國8個ICU的314例嚴重全身性感染患者，EGDT治療28天病死率下降17.7%(存活率75.2%vs.57.5%,p=0.001)第23頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五液體復蘇：Themore，thebetter？NO!“OLord,methoughtwhatpainitwastodrown,whatdreadfulnoiseofwatersinmyears!Whatsightsofuglydeathwithinmyeyes!”天哪，天哪！我好像深感淹沒水中之苦；浪濤聲在耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！查理三世第24頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五2012膿毒癥指南-ARDS的容量管理

對于全身性感染誘發(fā)ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據，推薦采用保守的輸液策略(1C)

Wiedemann等發(fā)表的一項FACTT研究比較了1000例急性肺損傷（ALI）患者按預先制定的方案分別予以開放性或限制性液體管理策略。第25頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五過度液體復蘇增加病人病死率前瞻性，多中心，觀察性研究芬蘭17個ICU，2011年9月1日—2012年2月1日搜集病人基本資料，RRT時間，RRT參數(shù)評價RRT病人液體過負荷與90天死亡率之間關系液體過負荷：累計液體積聚量大于體重10%。第26頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五液體積聚量與病死率正相關第27頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五過度液體復蘇損傷腎功能第28頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五過度液體復蘇損傷肺及腹腔結論：液體正平衡阻礙機械通氣患者的脫機結論：液體過負荷加重腹腔間隔氏綜合征。第29頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五何去何從？開放性液體復蘇限制性液體復蘇時機把握第30頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五急性炎癥損傷全身炎癥反應綜合征微循環(huán)障礙分布性休克：落潮期臟器功能不全-MODS休克改善休克改善通透性進一步增加漲潮期-液體重分布6小時48-72小時開放性液體復蘇限制性液體復蘇第31頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五膿毒癥休克合并急性肺損傷患者的液體管理的重要性研究對象是212例膿毒癥休克合并ALI患者早期充分的液體復蘇定義為：保證CVP大于8mmHg情況下，應用血管加壓素6小時之內，給予20ml每公斤體重的液體復蘇后期保守液體管理（CLFM）的定義是在感染性休克發(fā)病后7天內至少連續(xù)2天的液體負平衡Chest.2009;136:102-109第32頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五Chest.2009;136:102-109BloodPurif2010;29:331–338TheimportanceoffluidmanagementinAcutelunginjurysecondarytosepticshockConclusions:BothearlyandlatefluidmanagementofsepticshockcomplicatedbyALIcaninfluencepatientoutcomes.第33頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五評估病人容量1.平均動脈壓2.尿量3.精神狀態(tài)4.毛細血管灌注5.皮膚灌注6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.ScvO211.混合靜脈PCO2評估血管內容量1.中心靜脈壓力2.肺動脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總容積指數(shù)

評估容量反應性1.容量負荷試2.收縮壓變異3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動抬腿試驗6.心臟彩超：下腔靜脈變異度評估補液風險灌注不足？

水腫？正確液體復蘇四部曲第34頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五1.Doesthispatienthaveaduquateorganperfusion?

評估病人容量1.平均動脈壓2.尿量3.精神狀態(tài)4.毛細血管灌注5.皮膚灌注6.四肢厥冷7.大腿和膝蓋溫差8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3-10.ScvO211.混合靜脈CO2分壓第35頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五2.Whatisthispatient’intravascularvolume？臨床表現(xiàn)濃縮尿液低血壓心動過速1.中心靜脈壓力2.肺動脈楔壓3.右心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內血容量指數(shù)

7.心臟舒張末期總容積指數(shù)評估血管內容量第36頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五3.Isthispatientvolumeresponsive?

評估容量反應性1.容量負荷試驗2.收縮壓變異度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動抬腿試驗6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?第37頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五4.Doesthispatienthavetissueedema?

評估補液風險

腦水腫肺水腫腹腔間隔室綜合征其它第38頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五重視不足嚴重膿毒癥在非冠心病ICU死亡率最高嚴重膿毒癥的死亡率等同于AMI9.3%膿毒癥死亡率30%-40%，發(fā)生ARF50%-80%，MODS90%起病24小時內的病情變化與預后相關性最為密切，早期目標治療可使死亡率下降10%-20%第39頁，共44頁，2022年，5月20日，6點36分，星期五膿毒性休克的早期識別34％的膿毒癥、24％的感染性休克患者在急診室期間并不滿足SIRS標準病史詢問：重要線索察言觀色：精氣神，時刻堤防生命體征：如有異常，警報響起體格檢查：體溫、毛細血管充盈時間實驗室檢查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil