安徽師生健康狀況信息登記表_第1頁
安徽師生健康狀況信息登記表_第2頁
安徽師生健康狀況信息登記表_第3頁
安徽師生健康狀況信息登記表_第4頁
全文預覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

安徽師生健康狀況信息登記表安徽師生健康狀況信息登記表安徽師生健康狀況信息登記表xxx公司安徽師生健康狀況信息登記表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度附件4師生健康狀況信息登記表（模板）年月日姓名：性別：□男□女年齡：學校名稱：年級：班級：國籍：身份證號/護照號：在安慶市居住（暫?。┑刂罚弘娫挘ㄗ约海罕O(jiān)護人/緊急聯(lián)系人電話：1.寒假期間是否離開安慶市：□是□否（若選“否”直接跳轉(zhuǎn)至第2點）目的地：返程日期：年月日交通方式：□飛機（班次）□火車（車次）□汽車（發(fā)車時間）□自駕□其它返程是否經(jīng)過湖北：□是，具體地點為：□否返回后是否落實居家隔離觀察14天：□是□否同行人姓名及聯(lián)系方式：2.本人近14天內(nèi)：□近距離接觸過來自湖北省等重點疫區(qū)人員（日期：）□近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診患者（日期：）□旅居/途經(jīng)外地（除湖北省）（日期：）□其他特別情況（日期：）是否落實居家隔離觀察14天，□是□否□無上述情形3.本人目前健康狀況：□發(fā)熱□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/關(guān)節(jié)痛□氣促□腹瀉□無上述異常癥狀體溫：℃4.本人承諾以上提供的資料真實準確，如有不實，本人愿承擔由此引起的一切后果及法律責任。簽名：注：1.安慶市范圍含城區(qū)及桐城市、懷寧縣、潛山市、岳西縣、太湖縣、望江縣、宿松縣。2.“旅居/途徑外地”指的是除湖北省和安慶市以外的其他地區(qū)。3.此表應(yīng)于2月13日前發(fā)給全體學生和學校教職員工填寫，在行程有調(diào)整時以及正式開學前需重新填寫，學校要逐一排查篩選，屬于重

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論