最后稿腫瘤患者消化道癥狀的管理

一、腫瘤患者惡心嘔吐的癥狀管理二、腫瘤患者便秘的癥狀管理主要內容第一頁，共四十四頁。腫瘤治療相關惡心嘔吐

藥物

-化療相關惡心嘔吐（CINV）

-阿片類止痛藥相關惡心嘔吐

放療相關惡心嘔吐（RINV）腫瘤切除手術所致惡心嘔吐（PONV）

第二頁，共四十四頁?；煂е聬盒膰I吐的病理生理機制中樞機制化療藥物直接刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ：位于血腦屏障之外)激活的CTZ引發(fā)多種神經(jīng)遞質釋放，進而刺激嘔吐中樞外周機制化療藥物刺激和損傷胃腸道粘膜導致多種神經(jīng)遞質的釋放受體激活后經(jīng)迷走神經(jīng)向嘔吐中樞傳遞信號第三頁，共四十四頁。參與惡心嘔吐的神經(jīng)遞質嘔吐中樞5-HT組胺內啡肽乙酰膽堿GABAP物質多巴胺NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.第四頁，共四十四頁。神經(jīng)遞質與嘔吐類型多巴胺 急性CINV5-HT 急性CINV、RINVP物質 急性、延遲性CINV炎癥因子 延遲性CINV第五頁，共四十四頁。預期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

延遲性嘔吐

Delayed具有中高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續(xù)3天CINV類型化療24小時爆發(fā)性嘔吐難治性嘔吐解救性止吐預防性止吐治療失敗治療失敗阿霉素類前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐的患者，經(jīng)歷過多個療程的化療，有過嚴重嘔吐者。多由條件反射引起。年輕人發(fā)生率高于老年人條件刺激：光線、味道、聲音、護士的衣著顏色?？赡苡虚L期存在的現(xiàn)象(2年后仍可有50%患者持續(xù))。發(fā)生率70~80%急性嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時內出現(xiàn)，一般24小時內緩解，一般用藥后5-6小時最高峰延遲性嘔吐：化療后24小時以后發(fā)生，往往持續(xù)2~4天，高峰期大約在48~72小時，20~93%可能出現(xiàn)。最常出現(xiàn)延遲性嘔吐的藥物：DDP最明顯，含有IFO、CTX的方案亦常見到。DDP引起的延遲性嘔吐常于給藥后48-72小時達最高峰，可持續(xù)6-7天。指在給予預防性止吐治療后仍出現(xiàn)的且需解救治療的嘔吐。指預防性或解救性止吐治療均失敗的患者。第六頁，共四十四頁?；熤峦嘛L險分為4個等級致吐風險等級患者嘔吐發(fā)生風險HIGH（高度致吐風險）＞90%MODERATE（中度致吐風險）30-90%LOW（輕度致吐風險）10-30%MINIMAL（輕微致吐風險）＜10%2004年意大利佩魯賈會議達成共識后被MASCC、NCCN、ASCO采用第七頁，共四十四頁。常見的高中致吐風險化療藥物HIGHMODERATEAC方案*（蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺）卡莫司?。?50mg/m2順鉑環(huán)磷酰胺＞1500mg/m2氮烯咪胺阿霉素≥60mg/m2表柔比星>90mg/m2異環(huán)磷酰胺≥2g/m2（每次)氮芥鏈脲菌素白介素＞12-15萬U/m2氨磷汀＞300mg/m2三氧化二砷阿扎胞苷苯達莫司汀白消安卡鉑*卡莫司汀*≤250mg/m2氯法拉濱環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷＞200mg/m2放線霉素*正定霉素*阿霉素*＜60mg/m2表阿霉素*≤90mg/m2去甲氧基柔紅霉素異環(huán)磷酰胺*＜2g/m2（每次)干擾素α≥1000萬IU/m2伊立替康*馬法蘭美法侖＞50mg/m2甲氨蝶呤*≥250mg/m2奧沙利鉑替莫唑胺（口服）*在特定患者中可能為高致吐NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:Antiemesis（2015.V1）第八頁，共四十四頁。化療所致惡心嘔吐的治療原則

治療前評估惡心嘔吐原因及相關因素、基礎疾病、類型、分級，制定個體化方案

--止吐藥選擇

--止吐藥使用時間

--注意止吐藥的不良反應精神心理因素及生活習慣調整第九頁，共四十四頁。止吐藥物及作用機制5-HT3受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑皮質類固醇NK1受體拮抗劑抗精神失常藥抗膽堿能藥抗組胺藥苯二氮卓類大麻類嘔吐機制最終的共同途徑尚不明確，所以尚沒有一種止吐藥可以對所有類型嘔吐提供全面保護第十頁，共四十四頁。止吐藥物:按神經(jīng)遞質分類NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.多巴胺受體拮抗劑5-HT3RA多巴胺RANK-1RA

吩噻嗪類丁酰苯類昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊多拉司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊帕洛諾司瓊第二代甲氧氯普胺

阿瑞吡坦福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代第十一頁，共四十四頁。止吐藥：按作用部位分類TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.2003;1:89-103.大腦皮層：大麻苯二氮卓類藥物化學感受區(qū)：吩噻嗪類丁酰苯類甲氧氯普胺5-HT3受體拮抗劑嘔吐中心：抗組胺類抗膽堿類內臟傳入系統(tǒng)：甲氧氯普胺（高劑量）5-HT3受體拮抗劑第十二頁，共四十四頁。止吐藥物：止吐強度高治療指數(shù)止吐藥--5-HT3受體拮抗劑

--糖皮質激素--NK1受體拮抗劑低治療指數(shù)止吐藥

--甲氧氯普胺

--吩噻嗪類（氯丙嗪）

--丁酰苯類（氟哌啶醇）

--大麻酯第十三頁，共四十四頁。5-HT3受體拮抗劑作用機制NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.2009;10(4):629-644.第十四頁，共四十四頁。恩丹西酮格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊多拉司瓊第一代5-HT3受體拮抗劑的特點：與5-HT3受體親和力相似,半衰期均<9小時肝腎功能異常不必調整劑量個體差異大,建議用最小有效劑量對各類嘔吐控制率:對延遲性嘔吐控制不佳:CR率:28%對預期性惡心嘔吐控制不佳常見的副作用:

頭暈/頭痛、腹部不適、便秘,、嗜睡、腹瀉、偶有轉氨酶升高CR:無嘔吐和沒有明顯的惡心第一代5-HT3受體拮抗劑第十五頁，共四十四頁。第二代5-HT3受體拮抗劑（Palonosetron帕洛諾司瓊）第二代5-HT3受體拮抗劑的特點：5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍藥物血漿半衰期長達40小時臨床療效:對急性惡心嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑對延遲性嘔吐的控制率明顯優(yōu)于第一代副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似或較輕第十六頁，共四十四頁。第一代VS第二代5-HT3受體拮抗劑第一代短效5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊結構吲哚為母核異喹啉環(huán)為母核作用機理競爭性抑制競爭性抑制，變構抑制分類短效長效半衰期4-9h40h作用時間≤1天2-3天給藥方式每天給藥0.25mg隔日給藥適用范圍急性嘔吐急性和延遲性嘔吐不良反應低相似或更低第十七頁，共四十四頁。NK1受體拮抗劑:阿瑞吡坦（neurokinin-1receptorantagonists）與大腦中的NK-1受體高選擇性的結合，拮抗P物質。P物質為位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通過NK-1受體介導發(fā)揮作用。阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受體拮抗劑的止吐作用，并且增強地塞米松抑制急性和延遲性嘔吐的作用。阿瑞吡坦還是CYP3A4的中度抑制劑,停藥后產(chǎn)生暫時的輕度誘導作用第十八頁，共四十四頁。第十九頁，共四十四頁。糖皮質激素

機制代表藥物：地塞米松第二十頁，共四十四頁。第二十一頁，共四十四頁。其他止吐藥多巴胺D2受體拮抗劑

--甲氧氯普胺

--多潘立酮氯丙嗪，氟哌啶醇，奧氮平，氯氮平、舒必利、氟哌利多（氟哌啶）、泰爾登抗組胺類藥抗膽堿類

第二十二頁，共四十四頁。第二十三頁，共四十四頁。第二十四頁，共四十四頁。第二十五頁，共四十四頁。爆發(fā)性惡心嘔吐治療預防比治療更重要。基本原則：酌情給予不同類型止吐藥。如口服難以實現(xiàn)，則經(jīng)靜脈或經(jīng)直腸給藥。考慮加入勞拉西泮和阿普唑侖。考慮加入奧氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一種多巴胺拮抗劑。確保補充適當水分及體液，監(jiān)測并及時糾正可能的電解質異常。其它藥物:勞拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿、丙氯拉嗪和異丙嗪（2A）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.

第二十六頁，共四十四頁。放療相關性嘔吐（RINV）照射部位催吐風險防治方案證據(jù)/推薦級別全身放療、全淋巴系統(tǒng)照射高放療前預防性5-HT3RA，可考慮加DXM2A（加DXM：3）全腹照射、上腹部照射中放療前預防性5-HT3RA，可短期應用DXM2A（加DXM：3）下胸部、盆腔（下腹部）、頭顱，顱脊髓（背部）、頭頸低5-HT3RA作為預防性治療或解救性治療，一旦進行解救治療后，建議預防性應用5-HT3RA直至放療結束3四肢、乳腺輕微多巴胺受體拮抗劑或5-HT3RA解救治療3第二十七頁，共四十四頁。腫瘤切除手術所致惡心嘔吐（PONV）PONV危險因素：患者因素女性；有術后惡心嘔吐史；不吸煙酗酒；暈動病史；年輕術前有焦慮或胃癱者

麻醉因素術中和術后使用阿片類或曲馬多鎮(zhèn)痛藥使用氧化亞氮，硫噴妥鈉，依托咪酯或氯胺酮麻醉術中缺氧，低血壓或容量不足手術因素

手術時間長，尤其是持續(xù)３小時以上的手術；某些部位或類型手術（腹腔鏡手術，胃腸道手術，神經(jīng)外科手術，頭面部整形手術等）第二十八頁，共四十四頁。術后惡心嘔吐藥物預防和治療原則

（１）對有危險因素的患者，應根據(jù)危險因素的多少酌情采用１～３種止吐藥物進行預防；（２）無論是預防或治療，不同作用機制的止吐藥物合用，作用相加而不良反應無明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥；（３）增加藥物劑量或重復使用同作用機制的藥物，往往不能顯著提高防治惡心嘔吐效果；（４）預防用藥應考慮藥物起效和持續(xù)作用時間，一般應于手術結束前給予靜脈負荷量，以后再持續(xù)或依據(jù)作用時間間斷第二十九頁，共四十四頁。一、腫瘤患者惡心嘔吐的癥狀管理二、腫瘤患者便秘的癥狀管理主要內容第三十頁，共四十四頁。便秘的常見原因及相關因素第三十一頁，共四十四頁。臨床病例女性，80歲。主因腹痛2月，嘔吐7天入院。伴食欲不振，大便4-5天1次，近一周來無大便。無發(fā)熱。既往：2015年5月診斷：肺癌縱膈淋巴結轉移多發(fā)肝轉移（胸骨、頸胸椎、肋骨轉移）。高血壓，冠心病，腦梗塞病史。查體：BP148/89mmHg.輪椅推入病房。腹膨隆，全腹輕壓痛，以右上腹明顯。腸鳴音活躍。輔助檢查：低鈉、低氯，白細胞升高，血糖升高，便OB（+），立位腹平片：腸管脹氣......第三十二頁，共四十四頁。第三十三頁，共四十四頁。臨床病例診斷思路：診斷：1不全腸梗阻便秘重度

2肺癌...3......嘔吐+腹痛+腹脹+便秘+腹平片（不全）腸梗阻電解質紊亂感染消化系統(tǒng)腫瘤原發(fā)，繼發(fā)糞石便秘：老年，長期臥床，進食差藥物：長程高劑量嗎啡利尿藥其他藥物第三十四頁，共四十四頁。調整生活方式藥物治療精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸手術治療便秘的治療原則治療目的：緩解癥狀，恢復正常腸道動力和排便生理功能總體原則：個體化的綜合治療①膳食和飲水:增加纖維素和水分的攝入，推薦每日攝入膳食纖維25～35g、每日至少飲水1.5～2.0L②適度運動:尤其對久病臥床、運動量少的老年患者更有益③建立良好的排便習慣①膳食和飲水:增加纖維素和水分的攝入，推薦每日攝入膳食纖維25～35g、每日至少飲水1.5～2.0L②適度運動:尤其對久病臥床、運動量少的老年患者更有益③建立良好的排便習慣第三十五頁，共四十四頁。增加腸道內水份增加大便容積和重量縮短結腸傳輸時間藥物劑型劑量注意事項甲基纖維素粉劑1匙/次，加入200ml冷水中溶解，每日1-3次起效較慢，服藥后12-72h起效治療7-10d，根據(jù)反應調整劑量可引起短暫的腹脹注意禁忌癥（腸梗阻等）歐車前3.5g/袋1袋/次，加入200ml水中溶解，每日1-3次小麥纖維素粉劑3.5g/袋1袋/次，加入200ml冷水中溶解，每日2-3次聚卡波非鈣0.5g/片2片tid

po老年人注意高鈣血癥治療便秘的藥物---容積性瀉藥第三十六頁，共四十四頁。藥物劑型劑量注意事項乳果糖口服液10g/15ml初始：30

ml/天維持：10-25mL/天可能引起腹脹2-10小時起效聚乙二醇福松（緩瀉劑）舒泰清（A+B）福松（每次1袋，每天1－2次；或每天2袋，一次頓服）舒泰清（A、B兩劑各一包，同溶于125ｍl溫水中成溶液，125ml，bid）24-48小時起效（注意禁忌，腸梗阻，IBD，腸穿孔，消化道出血等）治療便秘的藥物---滲透性瀉藥第三十七頁，共四十四頁。治療便秘的藥物---鹽類高滲阻止腸內水份吸收擴張腸道，刺激腸壁，促進腸道蠕動CCK，刺激腸液分泌和蠕動導瀉劇烈，主要用于清腸藥物劑型劑量注意事項硫酸鎂50%口服液2.5g（10ml）40mL/次每天1-2次服藥后需大量飲水（5%）用于結腸檢查前清潔腸道服藥后0.5-3小時起效過量-高鎂血癥-腎損傷及兒童謹慎禁忌癥同其他瀉劑第三十八頁，共四十四頁。藥物劑型劑量注意事項比沙可啶5mg/片1-2片/次/天，睡前服起效時間：6-10小時避免長期服用可引起輕度腹部不適，胃腸脹氣酚酞：皮疹番瀉葉：結腸黑變病酚肽100mg/片1片/天，睡前服番瀉葉片劑2-4片/天，睡前服顆粒劑1袋/天，1-2次/天，晚餐后水沖服（24-36h）蘆薈膠囊口服，一次1～2粒，一日1～2次。蒽醌類，長時間服用可以導致結腸黑變病治療便秘的藥物---刺激性瀉藥第三十九頁，共四十四頁。降低大便表面張力，使水份容易浸入糞便如水份攝入不足，常常無效藥物劑型劑量注意事項多庫酯鈣240mg/膠囊1-3粒/次/日有助于緩解排便時肛門直腸疼痛起效時間：12-72小時多庫酯鈉100mg/膠囊1-3粒/次/日或分次口服治療便秘的藥物---糞便軟化劑第四十頁，共四十四頁。治療便秘的藥物---潤滑