社會(huì)保障概論第12章-醫(yī)療社會(huì)保障精課件

社會(huì)保障概論（第三版）孫光德董克用主編

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材社會(huì)保障概論（第三版）孫光德董克用主編社會(huì)保障概論1

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材第12章醫(yī)療社會(huì)保障社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材第2

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義、特征及其產(chǎn)生發(fā)展的歷史過程醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資、給付項(xiàng)目、支付方式及費(fèi)用分擔(dān)方式當(dāng)前國(guó)際醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀、問題及改革的情況我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的歷史沿革和新型合作醫(yī)療制度的建立我國(guó)建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的探索社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材本3

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.1醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述12.1.1醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義和特點(diǎn)

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是指由國(guó)家立法，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。其特點(diǎn)：第一，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)具有普遍性。第二，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)涉及面廣，更具復(fù)雜性。第三，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)屬于短期性、經(jīng)常性的保險(xiǎn)。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材14

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.1醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述12.1.2醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲。早在古希臘、古羅馬時(shí)代就有了專為貧民和軍人治病的國(guó)家公職醫(yī)務(wù)人員。中世紀(jì)晚期，基督教會(huì)為貧困病人建立了慈善醫(yī)院，手工業(yè)者則自發(fā)成立了行會(huì)組織，會(huì)員定期繳納會(huì)費(fèi)，行會(huì)籌資幫助生病的會(huì)員渡過難關(guān)。1883年，德國(guó)政府頒布了《職工疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。從20世紀(jì)30年代開始，以美國(guó)的《社會(huì)保障法》頒布為標(biāo)志，社會(huì)政策取得了重大進(jìn)展?！吧鐣?huì)保障”已成為社會(huì)奮斗目標(biāo)，成為公民的基本權(quán)利之一。這些發(fā)展對(duì)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響。1944年，國(guó)際勞工組織通過《醫(yī)療服務(wù)建議》，呼吁各國(guó)政府對(duì)公民實(shí)行“綜合的、普遍的健康保護(hù)”，而醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或稅收的形式定期集體籌集。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，民族國(guó)家興起，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度在亞非拉等發(fā)展中國(guó)家也得到了重視。

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材15社會(huì)保障概論第12章-醫(yī)療社會(huì)保障[精]課件6社會(huì)保障概論第12章-醫(yī)療社會(huì)保障[精]課件7

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.3醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目12.3.1醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付原則

1.以收定支、收支平衡原則2.權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則3.按時(shí)、足額、合理償付的原則社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材18

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.3醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目12.3.2醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目及其發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)療服務(wù)習(xí)慣上分為下列幾項(xiàng)：（1）一般醫(yī)療服務(wù)，包括住院服務(wù)、通科醫(yī)師服務(wù)、專科醫(yī)師服務(wù)、輔助性服務(wù)（如X光、化驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查）、視力檢查和配鏡、救護(hù)車服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等；（2）牙科保健，包括牙科檢查、牙齒修復(fù)；（3）精神衛(wèi)生，包括心理咨詢、治療和監(jiān)護(hù)；（4）預(yù)防保健，包括婦女產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后保健，計(jì)劃免疫、健康體檢等；（5）藥品，包括藥品供應(yīng)和醫(yī)生開處方。

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社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.3醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目12.3.2醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目及其發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付項(xiàng)目的發(fā)展趨勢(shì)是：第一，醫(yī)療給付項(xiàng)目從過去單純的治療性服務(wù)向包括預(yù)防、康復(fù)在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，日益成為廣義的健康保險(xiǎn)，而不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)。第二，在發(fā)展中國(guó)家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付將“初級(jí)醫(yī)療保健”或“一攬子基本醫(yī)療服務(wù)”作為核心項(xiàng)目。第三，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。許多國(guó)家的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中，只有處方藥才能保險(xiǎn)，非處方藥則不是給付項(xiàng)目。有些國(guó)家的給付只是世界衛(wèi)生組織規(guī)定的基本藥物。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材110

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.4醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式12.4.1支付的地位與作用

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的支付（medicalpayment）也稱為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付或結(jié)算，是指醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險(xiǎn)人支付他們接受的醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償。支付是被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的經(jīng)濟(jì)紐帶。支付一方面改變了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生和病人之間的直接交換關(guān)系，形成了醫(yī)療服務(wù)提供者、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（第三方付費(fèi)人）之間的三角關(guān)系；另一方面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系起著調(diào)節(jié)作用。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材111

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.4醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式12.4.2支付方式的分類

1.第三方支付方式（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用）（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；（2）按人頭定額付費(fèi)；（3）總額預(yù)算；（4）定額付費(fèi)；（5）按病種付費(fèi)（DRGs）；（6）工資制；（7）“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”（RBRVS）支付制。2.需方支付方式（被保險(xiǎn)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用）（1）定額自付（co-payment）；（2）扣除保險(xiǎn)(deductibles)；（3）共付保險(xiǎn)(co-insurance)；（4）限額保險(xiǎn)（limitsandmaximums）。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材112

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.5國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革趨勢(shì)1.從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制2.集服務(wù)提供和籌資為一體的“管理式保健”興起3.儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)樹一幟社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材113

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.1改革的背景與歷史沿革

1.我國(guó)傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其存在的問題（1）覆蓋面窄。（2）籌資、管理及服務(wù)的社會(huì)化程度低，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重。（3）國(guó)家財(cái)政和單位包攬過多，缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人有效的制約機(jī)制。2.我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)改革探索第一階段，1981-1985年8月，主要是堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。第二階段，1985年9月-1989年3月，主要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。第三階段，1989-1994年，在原試行大病統(tǒng)籌意見的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行以社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合為特點(diǎn)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材114

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架（1）堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。（3）完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。（4）合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理。（5）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，確定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。（6）特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。

2.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材115

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展1.傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾依靠集體力量在自愿和互濟(jì)的原則下建立起來的一種醫(yī)療互助組織。它的基本特點(diǎn)是，農(nóng)民個(gè)人和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)在一定范圍內(nèi)共同籌集合作醫(yī)療基金。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民患病時(shí)所需的醫(yī)療費(fèi)用，由合作醫(yī)療基金組織和個(gè)人按一定比例共同負(fù)擔(dān)。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材116

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。2003年，國(guó)務(wù)院又轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，自此，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期。我國(guó)推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)，是到2010年，在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的、以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。其制度特征為:（1）實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。（2）以“補(bǔ)大”為主，與“補(bǔ)小”結(jié)合。（3）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。（4）農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材117

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.4城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)2007年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。2007年共確定了79個(gè)城市作為第一批試點(diǎn)城市。該政策的主要內(nèi)容包括：（1）參保范圍；（2）籌資水平；（3）繳費(fèi)和補(bǔ)助；（4）費(fèi)用支付；（5）服務(wù)管理；（6）發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2007年下半年開始試點(diǎn)，2.4億多未被任何醫(yī)保制度覆蓋的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，半年時(shí)間內(nèi)就有4068萬人參加了醫(yī)保。目前這一惠及城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在全國(guó)逐漸鋪開。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材118

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.5醫(yī)療救助制度1.城市醫(yī)療救助制度各地實(shí)行的醫(yī)療救助方式主要有：（1）對(duì)救助對(duì)象部分醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行減免，一般是免收普通掛號(hào)費(fèi)，減收檢查費(fèi)、一般性診療費(fèi)和床位費(fèi)等；（2）建立醫(yī)療救助基金，對(duì)救助對(duì)象因患大病自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)助；（3）興辦各種醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)、“慈善醫(yī)院”，對(duì)救助對(duì)象直接提供醫(yī)療服務(wù)；（4）資助救助對(duì)象參加城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（5）對(duì)救助對(duì)象發(fā)放一定金額的“醫(yī)療優(yōu)惠券”，在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以券代金；（6）通過臨時(shí)救濟(jì)以及發(fā)動(dòng)社會(huì)力量等多種形式對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行救助。

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社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.5醫(yī)療救助制度2.農(nóng)村醫(yī)療救助制度為了配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，有效解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，原民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2003年11月發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》。農(nóng)村醫(yī)療救助的對(duì)象是農(nóng)村“五保戶”和貧困農(nóng)民家庭，實(shí)行個(gè)人申請(qǐng)、村民代表會(huì)議評(píng)議、民政部門審核批準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的管理體制。醫(yī)療救助形式主要是對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，或資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。各地建立獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助基金，其資金通過政府投入和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌集。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材120

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.6醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向一是覆蓋人群逐漸擴(kuò)大，逐步實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標(biāo)；二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更加完善，更好地滿足人民對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)的需要。

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社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材本章小結(jié)（1）醫(yī)療社會(huì)保障是社會(huì)保障的支柱項(xiàng)目之一，其主要形式是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)。它在社會(huì)保障體系中占有重要地位。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，是指由國(guó)家立法，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。其特點(diǎn)是：普遍性、復(fù)雜性、短期性和經(jīng)常性。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)按“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的基本原則來籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金。按醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，具體規(guī)定給付標(biāo)準(zhǔn)和給付項(xiàng)目，通過一定方式替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生支付費(fèi)用，以補(bǔ)償他/它們向被保險(xiǎn)人提供服務(wù)所消耗的資源，形成了醫(yī)療服務(wù)供給方、需求方（患者）和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（付費(fèi)人）之間的三角關(guān)系，這是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)所特有的。（3）不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式為醫(yī)療服務(wù)提供者帶來不同的經(jīng)濟(jì)后果，對(duì)醫(yī)療供給行為產(chǎn)生重大影響，對(duì)醫(yī)療保健資源的配置起著重要作用，并成為醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門。

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社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材本章小結(jié)（4）醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)是世界各國(guó)共同面臨的難題，控制費(fèi)用成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的中心問題。當(dāng)前改革的主要趨勢(shì)是：從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，從資金籌集和服務(wù)供給分立走向兩者結(jié)合，從強(qiáng)調(diào)社會(huì)共濟(jì)轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任。（5）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在城鎮(zhèn)有勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療，在農(nóng)村有合作醫(yī)療。20世紀(jì)80年代后，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度也隨之發(fā)生了根本性變革。以1998年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》為標(biāo)志，在城鎮(zhèn)逐漸建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2003年起在農(nóng)村地區(qū)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)；2007年開始建立城鎮(zhèn)居民（非從業(yè)人員）醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)的居民醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)初步形成，即在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）為主體，以各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助保險(xiǎn)）為補(bǔ)充，以醫(yī)療社會(huì)救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材本23

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材關(guān)鍵詞醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付項(xiàng)目預(yù)付制后附制按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)健康維護(hù)組織總額預(yù)付制按病種付費(fèi)管理式保健組織個(gè)人醫(yī)療賬戶社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材關(guān)24

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材習(xí)題1.醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)有哪些主要特點(diǎn)？2.當(dāng)前國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主要趨勢(shì)是什么？3.為什么要實(shí)行個(gè)人醫(yī)療賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金相結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度？4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點(diǎn)是什么？

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材習(xí)25社會(huì)保障概論（第三版）孫光德董克用主編

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材社會(huì)保障概論（第三版）孫光德董克用主編社會(huì)保障概論26

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材第12章醫(yī)療社會(huì)保障社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材第27

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義、特征及其產(chǎn)生發(fā)展的歷史過程醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資、給付項(xiàng)目、支付方式及費(fèi)用分擔(dān)方式當(dāng)前國(guó)際醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀、問題及改革的情況我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的歷史沿革和新型合作醫(yī)療制度的建立我國(guó)建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的探索社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材本28

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.1醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述12.1.1醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義和特點(diǎn)

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是指由國(guó)家立法，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。其特點(diǎn)：第一，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)具有普遍性。第二，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)涉及面廣，更具復(fù)雜性。第三，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)屬于短期性、經(jīng)常性的保險(xiǎn)。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材129

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.1醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述12.1.2醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲。早在古希臘、古羅馬時(shí)代就有了專為貧民和軍人治病的國(guó)家公職醫(yī)務(wù)人員。中世紀(jì)晚期，基督教會(huì)為貧困病人建立了慈善醫(yī)院，手工業(yè)者則自發(fā)成立了行會(huì)組織，會(huì)員定期繳納會(huì)費(fèi)，行會(huì)籌資幫助生病的會(huì)員渡過難關(guān)。1883年，德國(guó)政府頒布了《職工疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。從20世紀(jì)30年代開始，以美國(guó)的《社會(huì)保障法》頒布為標(biāo)志，社會(huì)政策取得了重大進(jìn)展?！吧鐣?huì)保障”已成為社會(huì)奮斗目標(biāo)，成為公民的基本權(quán)利之一。這些發(fā)展對(duì)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)生了重大影響。1944年，國(guó)際勞工組織通過《醫(yī)療服務(wù)建議》，呼吁各國(guó)政府對(duì)公民實(shí)行“綜合的、普遍的健康保護(hù)”，而醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或稅收的形式定期集體籌集。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，民族國(guó)家興起，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度在亞非拉等發(fā)展中國(guó)家也得到了重視。

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材130社會(huì)保障概論第12章-醫(yī)療社會(huì)保障[精]課件31社會(huì)保障概論第12章-醫(yī)療社會(huì)保障[精]課件32

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.3醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目12.3.1醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付原則

1.以收定支、收支平衡原則2.權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則3.按時(shí)、足額、合理償付的原則社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材133

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.3醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目12.3.2醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目及其發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)療服務(wù)習(xí)慣上分為下列幾項(xiàng)：（1）一般醫(yī)療服務(wù)，包括住院服務(wù)、通科醫(yī)師服務(wù)、?？漆t(yī)師服務(wù)、輔助性服務(wù)（如X光、化驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查）、視力檢查和配鏡、救護(hù)車服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等；（2）牙科保健，包括牙科檢查、牙齒修復(fù)；（3）精神衛(wèi)生，包括心理咨詢、治療和監(jiān)護(hù)；（4）預(yù)防保健，包括婦女產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后保健，計(jì)劃免疫、健康體檢等；（5）藥品，包括藥品供應(yīng)和醫(yī)生開處方。

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社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.3醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目12.3.2醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目及其發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付項(xiàng)目的發(fā)展趨勢(shì)是：第一，醫(yī)療給付項(xiàng)目從過去單純的治療性服務(wù)向包括預(yù)防、康復(fù)在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，日益成為廣義的健康保險(xiǎn)，而不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)。第二，在發(fā)展中國(guó)家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付將“初級(jí)醫(yī)療保健”或“一攬子基本醫(yī)療服務(wù)”作為核心項(xiàng)目。第三，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。許多國(guó)家的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中，只有處方藥才能保險(xiǎn)，非處方藥則不是給付項(xiàng)目。有些國(guó)家的給付只是世界衛(wèi)生組織規(guī)定的基本藥物。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材135

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.4醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式12.4.1支付的地位與作用

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的支付（medicalpayment）也稱為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付或結(jié)算，是指醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險(xiǎn)人支付他們接受的醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償。支付是被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的經(jīng)濟(jì)紐帶。支付一方面改變了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生和病人之間的直接交換關(guān)系，形成了醫(yī)療服務(wù)提供者、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（第三方付費(fèi)人）之間的三角關(guān)系；另一方面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系起著調(diào)節(jié)作用。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材136

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.4醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式12.4.2支付方式的分類

1.第三方支付方式（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用）（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；（2）按人頭定額付費(fèi)；（3）總額預(yù)算；（4）定額付費(fèi)；（5）按病種付費(fèi)（DRGs）；（6）工資制；（7）“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”（RBRVS）支付制。2.需方支付方式（被保險(xiǎn)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用）（1）定額自付（co-payment）；（2）扣除保險(xiǎn)(deductibles)；（3）共付保險(xiǎn)(co-insurance)；（4）限額保險(xiǎn)（limitsandmaximums）。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材137

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.5國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革趨勢(shì)1.從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制2.集服務(wù)提供和籌資為一體的“管理式保健”興起3.儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)樹一幟社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材138

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.1改革的背景與歷史沿革

1.我國(guó)傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其存在的問題（1）覆蓋面窄。（2）籌資、管理及服務(wù)的社會(huì)化程度低，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重。（3）國(guó)家財(cái)政和單位包攬過多，缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人有效的制約機(jī)制。2.我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)改革探索第一階段，1981-1985年8月，主要是堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。第二階段，1985年9月-1989年3月，主要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。第三階段，1989-1994年，在原試行大病統(tǒng)籌意見的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行以社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合為特點(diǎn)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材139

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.2城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架（1）堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。（3）完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。（4）合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理。（5）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，確定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。（6）特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。

2.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材140

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展1.傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾依靠集體力量在自愿和互濟(jì)的原則下建立起來的一種醫(yī)療互助組織。它的基本特點(diǎn)是，農(nóng)民個(gè)人和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)在一定范圍內(nèi)共同籌集合作醫(yī)療基金。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民患病時(shí)所需的醫(yī)療費(fèi)用，由合作醫(yī)療基金組織和個(gè)人按一定比例共同負(fù)擔(dān)。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材141

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。2003年，國(guó)務(wù)院又轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，自此，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期。我國(guó)推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)，是到2010年，在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的、以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。其制度特征為:（1）實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。（2）以“補(bǔ)大”為主，與“補(bǔ)小”結(jié)合。（3）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制。（4）農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材142

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.4城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)2007年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。2007年共確定了79個(gè)城市作為第一批試點(diǎn)城市。該政策的主要內(nèi)容包括：（1）參保范圍；（2）籌資水平；（3）繳費(fèi)和補(bǔ)助；（4）費(fèi)用支付；（5）服務(wù)管理；（6）發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2007年下半年開始試點(diǎn)，2.4億多未被任何醫(yī)保制度覆蓋的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，半年時(shí)間內(nèi)就有4068萬人參加了醫(yī)保。目前這一惠及城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在全國(guó)逐漸鋪開。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材143

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.5醫(yī)療救助制度1.城市醫(yī)療救助制度各地實(shí)行的醫(yī)療救助方式主要有：（1）對(duì)救助對(duì)象部分醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行減免，一般是免收普通掛號(hào)費(fèi)，減收檢查費(fèi)、一般性診療費(fèi)和床位費(fèi)等；（2）建立醫(yī)療救助基金，對(duì)救助對(duì)象因患大病自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)助；（3）興辦各種醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)、“慈善醫(yī)院”，對(duì)救助對(duì)象直接提供醫(yī)療服務(wù)；（4）資助救助對(duì)象參加城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（5）對(duì)救助對(duì)象發(fā)放一定金額的“醫(yī)療優(yōu)惠券”，在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以券代金；（6）通過臨時(shí)救濟(jì)以及發(fā)動(dòng)社會(huì)力量等多種形式對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行救助。

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社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.5醫(yī)療救助制度2.農(nóng)村醫(yī)療救助制度為了配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，有效解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，原民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2003年11月發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》。農(nóng)村醫(yī)療救助的對(duì)象是農(nóng)村“五保戶”和貧困農(nóng)民家庭，實(shí)行個(gè)人申請(qǐng)、村民代表會(huì)議評(píng)議、民政部門審核批準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的管理體制。醫(yī)療救助形式主要是對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，或資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。各地建立獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療救助基金，其資金通過政府投入和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌集。社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材145

社會(huì)保障概論（第三版）21世紀(jì)勞動(dòng)與社會(huì)保障系列教材12.6中國(guó)醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展12.6.6醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向一是覆蓋人群逐漸擴(kuò)大，逐步實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)；二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更加完善，更好地滿足人民對(duì)健康和醫(yī)療