經(jīng)典高血壓課件

高血壓的治療1高血壓的治療1一血壓的定義與分類二高血壓的病因與發(fā)病機(jī)制三高血壓的分類四臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥五高血壓的危險(xiǎn)分層六高血壓的治療七抗高血壓藥的合理應(yīng)用2一血壓的定義與分類2血壓的定義？

血壓（bloodpressure，BP）是血液對(duì)血管壁的側(cè)壓。收縮壓（SBP）動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈血壓急劇上升達(dá)到最大的壓力。舒張壓（DBP）動(dòng)脈壁回縮，動(dòng)脈血壓降到最低的壓力。3血壓的定義？血壓（bloodpressure，BP）是血高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。4高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/中國(guó)高血壓防治指南修訂版

5中國(guó)高血壓防治指南修訂版

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血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)

1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開(kāi)始測(cè)量。

2、應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。

3首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。6血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮功能失調(diào)心輸出量改變腎和腎功能異常腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的病變細(xì)胞膜離子運(yùn)轉(zhuǎn)異常交感神經(jīng)活性增加血管張力增高和管壁增厚血管擴(kuò)張物質(zhì)受體比例異常高胰島素血癥7發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮功能失調(diào)7一般癥狀30%-50%高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。8一般癥狀30%-50%高血壓患者因頭痛、頭主要并發(fā)癥

心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負(fù)荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴(kuò)大、心率失常和反復(fù)心衰發(fā)作有關(guān)。腦腦出血和腦梗死。腎臟早期一般無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，中期出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞等，嚴(yán)重腎功能損害時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等癥狀。血管和視網(wǎng)膜導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈夾層破裂等血管性疾病及視網(wǎng)膜病變9主要并發(fā)癥心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負(fù)荷，引高血壓的危險(xiǎn)分層

高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)以下諸方面：

1危險(xiǎn)因素

2靶器官損害

3糖尿病

4并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。10高血壓的危險(xiǎn)分層高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血1111高血壓的治療

治療目的治療原則非藥物治療高血壓的藥物治療12高血壓的治療治療基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。13基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患極高/高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù)14初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、極高/高危中危低危立即開(kāi)始按低危、中危、高危及很高危分層治療策略極高危病人：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高危病人：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期約1個(gè)月的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開(kāi)始藥物治療。低危病人：對(duì)患者進(jìn)行約3個(gè)月的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開(kāi)始藥物治療。15按低危、中危、高危及很高危分層治療策略15非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；戒煙；不過(guò)量飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡。16非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何1、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。171、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克172、控制體重衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體重指數(shù)BMI[計(jì)算公式為:體重(KG)身高(M)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m2，在24-27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI28kg/m2

為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍90/85cm（男/女），如腰圍90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。182、控制體重衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體重指3、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。因此，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵(lì)患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時(shí)也應(yīng)對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。193、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。194、限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。所有人均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)25克；女性不應(yīng)超過(guò)15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。204、限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降5、體育運(yùn)動(dòng)建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動(dòng)；②20～30分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)；③放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來(lái)。215、體育運(yùn)動(dòng)建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每6、減輕精神壓力，保持心理平衡精神壓力增加的主要原因包括過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。226、減輕精神壓力，保持心理平衡精神壓力增加的主要原因包括過(guò)度高血壓的藥物治療用藥目的用藥時(shí)機(jī)用藥原則藥物種類聯(lián)合用藥危險(xiǎn)因素的處理并發(fā)癥的處理難治性高血壓23高血壓的藥物治療用藥目的23I、高血壓的藥物治療目的通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。24I、高血壓的藥物治療目的通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中II降壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危、極高危或3級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。25II降壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危、極高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。26III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時(shí)通常3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。273）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治IV抗高壓藥的種類

利尿藥β受體阻斷劑（β-RB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）a受體阻滯劑（a-RB）鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，CCB）腎素抑制劑

(如阿利吉倫

)28IV抗高壓藥的種類利尿藥28BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者對(duì)象：第一步C+BC+DA+D

C+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開(kāi)始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療29DA確診高血壓血壓<160/100mmHg;血壓≥160/V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。30V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用30聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。31聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，聯(lián)合治療方案推薦參考

（D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）

32聯(lián)合治療方案推薦參考

（D-CVI多種藥物的合用1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案（三聯(lián)必須包含利尿劑），其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定或受體阻滯劑等。33VI多種藥物的合用1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合4)

固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。①我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)），（3）珍菊降壓片等。②新型的固定配比復(fù)方制劑：主要包括ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。344)固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。3VII相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理1.調(diào)脂冶療血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險(xiǎn)，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素。35VII相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理1.調(diào)脂冶療35血脂異常的危險(xiǎn)分層36血脂異常的危險(xiǎn)分層36對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。他汀類藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測(cè)血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。37對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度

高血壓合并血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的

TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

38高血壓合并血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的

2抗血小板治療

阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認(rèn)可，可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。392抗血小板治療阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用有有合并癥者抗血小板用法：（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100mg/d）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負(fù)荷劑量（300mg/d）,爾后應(yīng)用小劑量（100mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。40有合并癥者抗血小板用法：（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗（3）高血壓合并房顫的高危患者宜用口服抗凝劑如華法令，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林。（4）高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。（5）阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75mg/d）代替。41（3）高血壓合并房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽┤缛A法令，中3.血糖控制

1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。

2)于老年人，血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可

3)對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平.(即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時(shí)≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%）423.血糖控制1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤64.綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素

高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血管病危險(xiǎn)組分，包括危險(xiǎn)因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。434.綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血VIII并發(fā)癥的處理1、高血壓伴腦卒中卒中2、高血壓伴冠心病3、

高血壓合并心力衰竭4、高血壓伴腎臟疾病

5、高血壓合并糖尿病44VIII并發(fā)癥的處理1、高血壓伴腦卒中卒中441、高血壓伴腦卒中1）病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<140/90mmHg。

對(duì)缺血性或出血性卒中,不論男性或女性、任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療。但對(duì)老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。降壓藥從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。房顫是腦卒中的危險(xiǎn)因素。凡是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療。451、高血壓伴腦卒中1）病情穩(wěn)定的腦卒中患者452）急性腦卒中的血壓處理

參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物。462）急性腦卒中的血壓處理參考建議如下：46急性腦出血患者，如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化。47急性腦出血患者，如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞2、高血壓伴冠心病建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平一般可為＜130/80mmHg，但治療更宜個(gè)體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對(duì)于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）。482、高血壓伴冠心病建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST

1)伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療

（1）非藥物治療和危險(xiǎn)因素處理包括戒煙、嚴(yán)格控制血糖、運(yùn)動(dòng)鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。如無(wú)禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林；（2）β受體阻滯劑此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。（3）其他藥物可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長(zhǎng)作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）或長(zhǎng)作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓）.

其他可應(yīng)用的藥物還有ACEI和噻嗪類利尿劑。491)伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療（1）非藥物治療和危險(xiǎn)因素2).伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓

臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對(duì)于長(zhǎng)期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必需的。502).伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓臥床3)伴ST段抬高心肌梗死的高血壓

溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒(méi)有禁忌證的患者。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑，建議口服應(yīng)用。

早期應(yīng)用ACEI可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。513)伴ST段抬高心肌梗死的高血壓溶栓治療、直接PCI，以及3、高血壓合并心力衰竭高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，此種組合既為抗心衰治療所必須，又可發(fā)揮良好的降壓作用。注：RAAS阻滯劑和β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/8～1/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。523、高血壓合并心力衰竭高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種4、高血壓伴腎臟疾病早期腎損害高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80mHg；必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。534、高血壓伴腎臟疾病早期腎損害53高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療

飲食及血壓控制最為重要。目標(biāo)血壓可控制在130／80mmHg以下。對(duì)于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)以ACEI或ARB作為首選。如不能達(dá)標(biāo)可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。54高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療飲食及血壓控制最為重要。目標(biāo)血終末期腎病的降壓治療

未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。55終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI或ARB,及5、高血壓合并糖尿病收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。565、高血壓合并糖尿病收縮壓在130-139mmHg或者舒張血壓≥140/90mmHg的糖尿病患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；亦可應(yīng)用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

注意：合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用受體阻滯劑。57血壓≥140/90mmHg的糖尿病患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上6、妊娠高血壓目的是為了減少母親的危險(xiǎn)，但必須選擇對(duì)胎兒安全的有效藥物，應(yīng)依據(jù)血壓水平、妊振年齡及來(lái)自母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素選擇治療方案。當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時(shí)，須積極降壓，以防腦卒中及子癇發(fā)生。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。長(zhǎng)期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。586、妊娠高血壓目的是為了減少母親的危險(xiǎn)，但必須選擇對(duì)胎兒安全I(xiàn)X難治性高血壓定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%~20%。59IX難治性高血壓定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑1．難治性高血壓原因的篩查（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見(jiàn)為測(cè)壓方法不當(dāng)（如測(cè)量時(shí)姿勢(shì)不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可使血壓測(cè)定結(jié)果更接近真實(shí)；601．難治性高血壓原因的篩查60（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者順從性差、降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；

未改變不良生活方式或改變失?。蝗萘控?fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因；（3）排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。61（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素61（4）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI/ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或由擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，能夠針對(duì)血壓升高的多種機(jī)制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點(diǎn)，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定）；62（4）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI/（4）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案。63（4）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用X繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；常見(jiàn)病因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合癥，由于精神心理問(wèn)題而引發(fā)的高血壓也時(shí)?？梢砸?jiàn)到。64X繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；61.腎實(shí)質(zhì)性高血壓

常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病包括急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎?。?；代謝性疾病腎損害（痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎?。?；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮病）；也少見(jiàn)于遺傳性腎臟疾病（Liddle綜合征）、腎臟腫瘤（腎素瘤）等。651.腎實(shí)質(zhì)性高血壓 常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病包括急、慢性腎腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷1）腎臟實(shí)質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時(shí)出現(xiàn)；2)體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等。3）實(shí)驗(yàn)室檢查：如尿常規(guī)；血肌酐、尿酸、24h尿蛋白定量或尿白蛋白／肌酐比值（ACR）、12h尿沉渣檢查，66腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷1）腎臟實(shí)質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及4)腎臟B超：了解腎臟大小、形態(tài)及有無(wú)腫瘤；如發(fā)現(xiàn)腎臟體積及形態(tài)異常，或發(fā)現(xiàn)腫物，則需進(jìn)一步做腎臟CT／MRI以確診并查病因；4)眼底檢查；必要時(shí)應(yīng)在有條件的醫(yī)院行腎臟穿刺及病理學(xué)檢查，這是診斷腎實(shí)質(zhì)性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。674)腎臟B超：了解腎臟大小、形態(tài)及有無(wú)腫瘤；如發(fā)現(xiàn)腎臟體積腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)低鹽飲食（每日<6g）；大量蛋白尿及腎功能不全者，宜選擇攝入高生物價(jià)蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；在針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效的治療同時(shí)，積極控制血壓在<130/80mmHg，有蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI或ARB作為降壓藥物；68腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)低鹽飲食（每日<6g）；長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物；如腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min或有大量蛋白尿時(shí)，噻嗪類利尿劑無(wú)效，應(yīng)選用袢利尿劑治療。69長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為2.內(nèi)分泌性高血壓1).原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）

原醛癥是由于腎上腺自主分泌過(guò)多醛固酮，而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合癥，常見(jiàn)原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見(jiàn)原因?yàn)橄侔┖吞瞧べ|(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。

確診試驗(yàn)包括口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)、鹽水輸注試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)等

702.內(nèi)分泌性高血壓1).原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）原發(fā)性醛固酮增多癥的治療:服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，待血壓、血鉀正常后行腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)，如為腎上腺腫瘤所致則手術(shù)切除腫瘤后高血壓可得到糾正,也可用導(dǎo)管消融術(shù)治療。如患者不能手術(shù)，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進(jìn)行長(zhǎng)期治療；如為雙側(cè)腎上腺增生，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，螺內(nèi)酯（安體舒通）為一線用藥，依普利酮為選擇用藥；推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療GRA患者，以糾正高血壓和低血鉀。71原發(fā)性醛固酮增多癥的治療:服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，待血壓、成人地塞米松開(kāi)始劑量為0.125～0.25mg/d，強(qiáng)的松開(kāi)始劑量為2.5～5mg/d；僅有少數(shù)原醛癥病人的報(bào)告使用其他藥物如CCB、ACEI、ARB，這些藥物有抗高血壓作用，但無(wú)明顯拮抗高醛固酮的作用。72722)嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是一種起源于腎上腺嗜鉻細(xì)胞的過(guò)度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂的腫瘤。

診斷依賴于腫瘤的準(zhǔn)確定位和功能診斷,CT、MRI

多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性,手術(shù)切除是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備；131I-MIBG治療是手術(shù)切除腫瘤以外最有價(jià)值的治療方法，主要用于惡性及手術(shù)不能切除的嗜鉻細(xì)胞瘤的治療。α腎上腺素能受體阻滯劑和/或β腎上腺素能受體阻滯劑可用于控制嗜鉻細(xì)胞瘤的血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律紊亂和改善臨床癥狀。732)嗜鉻細(xì)胞瘤733).庫(kù)欣綜合征

即皮質(zhì)醇增多癥，其主要病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫(kù)欣綜合征兩大類.前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細(xì)胞增生（即庫(kù)欣?。?、分泌ACTH的垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；后者包括自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結(jié)節(jié)樣增生。743).庫(kù)欣綜合征即皮質(zhì)醇增多癥，其主要病因分為ACTH3.腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的根本特征是腎動(dòng)脈主干或分枝狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。臨床線索包括1）惡性或頑固性高血壓；2）原來(lái)控制良好的高血壓失去控制；3）高血壓并有腹部血管雜音；4）高血壓合并血管閉塞證據(jù)(冠心病，頸部血管雜音，周圍血管病變)；5）無(wú)法用其它原因解釋的血清肌酐升高；753.腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的根本特征是腎動(dòng)脈主干或分枝狹窄7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素II受體拮抗劑降壓幅度非常大或誘發(fā)急性腎功能不全；8）與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫；9）高血壓并兩腎大小不對(duì)稱。767）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素II受體拮抗劑降壓幅度非常腎動(dòng)脈狹窄的診斷:腎動(dòng)脈狹窄的解剖診斷（多普勒超聲、磁共振血管造影、計(jì)算機(jī)斷層血管造影）和功能診斷（卡托普利腎圖、分腎腎小球?yàn)V過(guò)率、分腎靜脈腎素活性）.經(jīng)動(dòng)脈血管造影目前仍是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，用于確定診斷及提供解剖細(xì)節(jié)。77腎動(dòng)脈狹窄的診斷:腎動(dòng)脈狹窄的解剖診斷（多普勒超聲、磁共振血4.主動(dòng)脈縮窄包括先天性主動(dòng)脈縮窄及獲得性主動(dòng)脈狹窄。先天性主動(dòng)脈縮窄表現(xiàn)為主動(dòng)脈的局限性狹窄或閉鎖，發(fā)病部位常在主動(dòng)脈峽部原動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)口處附近，個(gè)別可發(fā)生于主動(dòng)脈的其他位置；獲得性主動(dòng)脈狹窄主要包括大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈夾層剝離等所致的主動(dòng)脈狹窄。784.主動(dòng)脈縮窄包括先天性主動(dòng)脈縮窄及獲得性主動(dòng)脈狹窄。7主動(dòng)脈縮窄:主要表現(xiàn)上肢高血壓,而下肢脈弱或無(wú)脈,雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI<0.9）,聽(tīng)診狹窄血管周圍有明顯血管雜音。無(wú)創(chuàng)檢查如：多普勒超聲、磁共振血管造影、計(jì)算機(jī)斷層血管造影可明確狹窄的部位和程度。一般認(rèn)為如果病變的直徑狹窄≥50%，且病變遠(yuǎn)近端收縮壓差≥20mmHg,則有血流動(dòng)力學(xué)的功能意義。79主動(dòng)脈縮窄:主要表現(xiàn)上肢高血壓,而下肢脈弱或無(wú)脈,雙下肢5.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@降低，臨床上主要表現(xiàn)為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫停的現(xiàn)象,可分為阻塞性、中樞性和混合性三型.診斷標(biāo)準(zhǔn)為每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上和（或）呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時(shí);呼吸暫停是指口鼻氣流停止10秒以上；低通氣是指呼吸氣流降低到基礎(chǔ)值的50%以下并伴有血氧飽和度下降超過(guò)4%.805.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠期間咽部肌治療:減輕體重和生活模式改良對(duì)OSAHS很重要，口腔矯治器對(duì)輕、中度OSAHS有效；而中、重度者往往需用CPAP（持續(xù)正壓通氣）；注意選擇合適的降壓藥物；對(duì)有鼻、咽、腭、頜解剖異常的患者可考慮相應(yīng)的外科手術(shù)治療。81治療:減輕體重和生活模式改良對(duì)OSAHS很重要，口腔矯治器對(duì)高血壓的治療82高血壓的治療1一血壓的定義與分類二高血壓的病因與發(fā)病機(jī)制三高血壓的分類四臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥五高血壓的危險(xiǎn)分層六高血壓的治療七抗高血壓藥的合理應(yīng)用83一血壓的定義與分類2血壓的定義？

血壓（bloodpressure，BP）是血液對(duì)血管壁的側(cè)壓。收縮壓（SBP）動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈血壓急劇上升達(dá)到最大的壓力。舒張壓（DBP）動(dòng)脈壁回縮，動(dòng)脈血壓降到最低的壓力。84血壓的定義？血壓（bloodpressure，BP）是血高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。85高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/中國(guó)高血壓防治指南修訂版

86中國(guó)高血壓防治指南修訂版

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血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)

1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開(kāi)始測(cè)量。

2、應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。

3首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。87血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)1、要求受試者坐位安靜休息5分鐘發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮功能失調(diào)心輸出量改變腎和腎功能異常腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的病變細(xì)胞膜離子運(yùn)轉(zhuǎn)異常交感神經(jīng)活性增加血管張力增高和管壁增厚血管擴(kuò)張物質(zhì)受體比例異常高胰島素血癥88發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮功能失調(diào)7一般癥狀30%-50%高血壓患者因頭痛、頭暈、心悸、高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官功能性損害或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。89一般癥狀30%-50%高血壓患者因頭痛、頭主要并發(fā)癥

心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負(fù)荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴(kuò)大、心率失常和反復(fù)心衰發(fā)作有關(guān)。腦腦出血和腦梗死。腎臟早期一般無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，中期出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞等，嚴(yán)重腎功能損害時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂等癥狀。血管和視網(wǎng)膜導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈夾層破裂等血管性疾病及視網(wǎng)膜病變90主要并發(fā)癥心臟癥狀主要與血壓升高加重心臟后負(fù)荷，引高血壓的危險(xiǎn)分層

高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)以下諸方面：

1危險(xiǎn)因素

2靶器官損害

3糖尿病

4并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。91高血壓的危險(xiǎn)分層高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血9211高血壓的治療

治療目的治療原則非藥物治療高血壓的藥物治療93高血壓的治療治療基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。94基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患極高/高危中危低危立即開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù)95初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、極高/高危中危低危立即開(kāi)始按低危、中危、高危及很高危分層治療策略極高危病人：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高危病人：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期約1個(gè)月的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開(kāi)始藥物治療。低危病人：對(duì)患者進(jìn)行約3個(gè)月的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開(kāi)始藥物治療。96按低危、中危、高危及很高危分層治療策略15非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；戒煙；不過(guò)量飲酒；體育運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力，保持心理平衡。97非藥物治療（生活方式干預(yù)）健康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何1、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。981、減少鈉鹽攝入目前世界衛(wèi)生組織建議每日應(yīng)少于6克172、控制體重衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體重指數(shù)BMI[計(jì)算公式為:體重(KG)身高(M)2]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m2，在24-27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI28kg/m2

為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍90/85cm（男/女），如腰圍90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。992、控制體重衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體重指3、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。因此，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵(lì)患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時(shí)也應(yīng)對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。1003、戒煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。194、限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。所有人均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)25克；女性不應(yīng)超過(guò)15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。1014、限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降5、體育運(yùn)動(dòng)建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動(dòng)；②20～30分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)；③放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來(lái)。1025、體育運(yùn)動(dòng)建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每6、減輕精神壓力，保持心理平衡精神壓力增加的主要原因包括過(guò)度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。1036、減輕精神壓力，保持心理平衡精神壓力增加的主要原因包括過(guò)度高血壓的藥物治療用藥目的用藥時(shí)機(jī)用藥原則藥物種類聯(lián)合用藥危險(xiǎn)因素的處理并發(fā)癥的處理難治性高血壓104高血壓的藥物治療用藥目的23I、高血壓的藥物治療目的通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。105I、高血壓的藥物治療目的通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中II降壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危、極高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。106II降壓藥物治療的時(shí)機(jī)高危、極高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。107III抗高血壓藥物治療的原則1）小劑量：初始治療時(shí)通常3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。1083）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治IV抗高壓藥的種類

利尿藥β受體阻斷劑（β-RB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）a受體阻滯劑（a-RB）鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，CCB）腎素抑制劑

(如阿利吉倫

)109IV抗高壓藥的種類利尿藥28BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg;或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：第一步C+BC+DA+D

C+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開(kāi)始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF聯(lián)合治療單藥治療110DA確診高血壓血壓<160/100mmHg;血壓≥160/V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。111V降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用30聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。112聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，聯(lián)合治療方案推薦參考

（D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）

113聯(lián)合治療方案推薦參考

（D-CVI多種藥物的合用1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案（三聯(lián)必須包含利尿劑），其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定或受體阻滯劑等。114VI多種藥物的合用1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合4)

固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。①我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)），（3）珍菊降壓片等。②新型的固定配比復(fù)方制劑：主要包括ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。1154)固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。3VII相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理1.調(diào)脂冶療血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險(xiǎn)，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素。116VII相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理1.調(diào)脂冶療35血脂異常的危險(xiǎn)分層117血脂異常的危險(xiǎn)分層36對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。他汀類藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測(cè)血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。118對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度

高血壓合并血脂異常患者開(kāi)始調(diào)脂治療的

TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

119高血壓合并血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的

2抗血小板治療

阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認(rèn)可，可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。1202抗血小板治療阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用有有合并癥者抗血小板用法：（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100mg/d）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。（2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負(fù)荷劑量（300mg/d）,爾后應(yīng)用小劑量（100mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。121有合并癥者抗血小板用法：（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗（3）高血壓合并房顫的高危患者宜用口服抗凝劑如華法令，中低?；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林。（4）高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。（5）阿司匹林不能耐受者可以試用氯吡格雷（75mg/d）代替。122（3）高血壓合并房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽┤缛A法令，中3.血糖控制

1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。

2)于老年人，血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可

3)對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平.(即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時(shí)≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%）1233.血糖控制1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤64.綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素

高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血管病危險(xiǎn)組分，包括危險(xiǎn)因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。1244.綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血VIII并發(fā)癥的處理1、高血壓伴腦卒中卒中2、高血壓伴冠心病3、

高血壓合并心力衰竭4、高血壓伴腎臟疾病

5、高血壓合并糖尿病125VIII并發(fā)癥的處理1、高血壓伴腦卒中卒中441、高血壓伴腦卒中1）病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<140/90mmHg。

對(duì)缺血性或出血性卒中,不論男性或女性、任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療。但對(duì)老年尤其是高齡患者、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。降壓藥從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。房顫是腦卒中的危險(xiǎn)因素。凡是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療。1261、高血壓伴腦卒中1）病情穩(wěn)定的腦卒中患者452）急性腦卒中的血壓處理

參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物。1272）急性腦卒中的血壓處理參考建議如下：46急性腦出血患者，如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化。128急性腦出血患者，如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞2、高血壓伴冠心病建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平一般可為＜130/80mmHg，但治療更宜個(gè)體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。對(duì)于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（＜60mmHg）。1292、高血壓伴冠心病建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST

1)伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療

（1）非藥物治療和危險(xiǎn)因素處理包括戒煙、嚴(yán)格控制血糖、運(yùn)動(dòng)鍛煉、降脂，以及肥胖者減輕體重。如無(wú)禁忌證，需應(yīng)用他汀類藥物以及抗血小板藥物阿司匹林；（2）β受體阻滯劑此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。（3）其他藥物可代之以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，尤其長(zhǎng)作用的制劑（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋或緩釋制劑）或長(zhǎng)作用的非二氫吡啶類制劑（如維拉帕米或地爾硫卓）.

其他可應(yīng)用的藥物還有ACEI和噻嗪類利尿劑。1301)伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療（1）非藥物治療和危險(xiǎn)因素2).伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓

臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物、應(yīng)用嗎啡，以及β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓，或左室收縮功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI。利尿劑對(duì)于長(zhǎng)期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必需的。1312).伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血壓臥床3)伴ST段抬高心肌梗死的高血壓

溶栓治療、直接PCI，以及控制心律失常等治療可能更重要，更具緊迫性。降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒(méi)有禁忌證的患者。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)低血壓、心衰或心源性休克）的患者可以立即開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑，建議口服應(yīng)用。

早期應(yīng)用ACEI可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左室功能障礙或糖尿病患者。1323)伴ST段抬高心肌梗死的高血壓溶栓治療、直接PCI，以及3、高血壓合并心力衰竭高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過(guò)多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，此種組合既為抗心衰治療所必須，又可發(fā)揮良好的降壓作用。注：RAAS阻滯劑和β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，約為通常降壓治療劑量的1/8～1/4,且應(yīng)緩慢地增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。1333、高血壓合并心力衰竭高血壓伴心衰患者通常需合用2種或3種4、高血壓伴腎臟疾病早期腎損害高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至<130/80mHg；必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。1344、高血壓伴腎臟疾病早期腎損害53高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療

飲食及血壓控制最為重要。目標(biāo)血壓可控制在130／80mmHg以下。對(duì)于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)以ACEI或ARB作為首選。如不能達(dá)標(biāo)可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。135高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療飲食及血壓控制最為重要。目標(biāo)血終末期腎病的降壓治療

未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。136終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI或ARB,及5、高血壓合并糖尿病收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進(jìn)行不超過(guò)3個(gè)月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。1375、高血壓合并糖尿病收縮壓在130-139mmHg或者舒張血壓≥140/90mmHg的糖尿病患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開(kāi)始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；亦可應(yīng)用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

注意：合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用受體阻滯劑。138血壓≥140/90mmHg的糖尿病患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上6、妊娠高血壓目的是為了減少母親的危險(xiǎn)，但必須選擇對(duì)胎兒安全的有效藥物，應(yīng)依據(jù)血壓水平、妊振年齡及來(lái)自母親和胎兒的相關(guān)危險(xiǎn)因素選擇治療方案。當(dāng)血壓升高>170/110mmHg時(shí)，須積極降壓，以防腦卒中及子癇發(fā)生。孕期不宜使用的抗高血壓藥有ACEI、ARB和利尿劑。長(zhǎng)期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能。注意鈣通道阻滯劑與硫酸鎂潛在的協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，兩者不能合用。1396、妊娠高血壓目的是為了減少母親的危險(xiǎn)，但必須選擇對(duì)胎兒安全I(xiàn)X難治性高血壓定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），約占高血壓患者的15%~20%。140IX難治性高血壓定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑1．難治性高血壓原因的篩查（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見(jiàn)為測(cè)壓方法不當(dāng)（如測(cè)量時(shí)姿勢(shì)不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可使血壓測(cè)定結(jié)果更接近真實(shí)；1411．難治性高血壓原因的篩查60（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者順從性差、降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；

未改變不良生活方式或改變失??；容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等?；颊呖赡艽嬖?種以上可糾正或難以糾正的原因；（3）排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查。142（2）尋找影響血壓的原因和并存的疾病因素61（4）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI/ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或由擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，能夠針對(duì)血壓升高的多種機(jī)制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點(diǎn)，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂(lè)定）；143（4）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥的方案例如:ACEI/（4）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案。144（4）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用X繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；常見(jiàn)病因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合癥，由于精神心理問(wèn)題而引發(fā)的高血壓也時(shí)?？梢砸?jiàn)到。145X繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；61.腎實(shí)質(zhì)性高血壓

常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病包括急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病）；代謝性疾病腎損害（痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎病）；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。?；也少見(jiàn)于遺傳性腎臟疾病（Liddle綜合征）、腎臟腫瘤（腎素瘤）等。1461.腎實(shí)質(zhì)性高血壓 常