TAVI(經(jīng)皮導管主動脈瓣植入術)術后護理

TAVI（經(jīng)皮導管主動脈瓣植入術）術后護理2021年4月張某某男79歲主訴：反復胸悶4年余，再發(fā)加重2天。入院診斷：冠心病PCI術后心絞痛心功能III級；主動脈瓣重度狹窄；心房顫動II度II型房室傳導阻滯。年齡大，做不了外科手術？保守治療，常發(fā)心衰，怎么辦？病例導入目錄Contents1現(xiàn)狀及前景2定義和適應癥3圍手術期的護理4護理實踐3知曉TAVI術后的健康教育2記憶并應用TAVI圍手術期的護理1理解TAVI手術的定義及適應癥教學目標1現(xiàn)狀及前景Partone主動脈瓣狹窄屬于臨床中非常常見的瓣膜性心臟病，主要是因為患者年齡逐漸增加及嚴重鈣化導致的。目前，主動脈瓣狹窄發(fā)病幾率不斷提高，超過85歲患者發(fā)病率為4%。在對此中疾病治療過程中，主要方式為外科換瓣術。[1]因為部分嚴重主動脈瓣狹窄患者的心臟功能、全身情況不良好，從而無法對其開展開胸換瓣手術，只能夠通過保守治療。目前，經(jīng)導管主動脈瓣植入術，為高危重度主動脈瓣狹窄患者提供了全新治療方法?，F(xiàn)狀及前景[1]黨夢秋,范嘉祺,朱齊豐,郭宇超,劉先寶,王建安.《經(jīng)導管主動脈瓣置換術中國專家共識(2020更新版)》解讀[J].心電與循環(huán),2021,40(1):1-5.現(xiàn)狀前景2002年法國醫(yī)生開展首例；經(jīng)皮帶瓣膜支架發(fā)展已歷經(jīng)三代；全世界超過30多個國家開展手術；全球開展TAVI技術8萬多例。2010年10月3日，復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科葛均波教授成功完成國內(nèi)首例，TAVI在心臟瓣膜病的治療中占有舉足輕重的地位。成功率93.3%-98.4%；死亡率：8.5-12.7%優(yōu)點：適用人群更廣泛、創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快向傳統(tǒng)的開胸體外循環(huán)下進行瓣膜置換提出強有力的挑戰(zhàn)。123現(xiàn)狀及前景2定義和適應癥PartoneTAVI的定義經(jīng)導管主動脈瓣置換術（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR），又稱經(jīng)導管主動脈瓣置入術（transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI），是指將組裝完備的人工主動脈瓣經(jīng)導管置入到病變的主動脈瓣處，在功能上完成主動脈瓣的置換。主動脈瓣主動脈瓣：由3個半月瓣組成，每個瓣葉都在左心室內(nèi)附著于主動脈，閉合時沿接合緣向中心互相對合，防止血液反流入心室；心室收縮時，血流將主動脈瓣葉推離主動脈腔中心。正常瓣口的面積：3cm2，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化、畸形引起狹窄72%28%主動脈瓣狹窄有較長潛伏期，代償期可無癥狀后期主要癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥、活動后氣促、心力衰竭。主動脈瓣狹窄（AS)臨床表現(xiàn)一旦出現(xiàn)心絞痛、暈厥，平均生存時間1-3年1、左心室內(nèi)血栓2、左心室流出道梗阻3、30內(nèi)心肌梗死4、左心室射血分數(shù)<20%5、嚴重右心室功能不全6、主動脈根部解剖形態(tài)不適TAVR禁忌癥1、老年重度主動脈瓣鈣化狹窄2、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，紐約心臟協(xié)會（NYHA）新功能分級2級以上（該癥狀為AS所致）3、外科手術高危或禁忌4、解剖上適合TAVR5、三葉式主動脈瓣6、糾正AS后預期壽命超過1年TAVI的適應癥與禁忌癥絕對適應癥3圍手術期的護理Partone瓣膜支架第三代帶瓣膜主動脈支架ABCDEFG術前禁食12小時（需要時補充液體）。臨床因素評估及影像學評估。自體主動脈瓣膜、主動脈瓣環(huán)、主動脈、冠狀動脈及外周動脈解剖情況。腎功能不全患者，術前遵醫(yī)囑行水化治療。術前一天雙側腹股溝陰部備皮（按越接近手術前備皮越降低手術感染風險）建立靜脈留置針、按醫(yī)囑進行相應抗生素皮試。訓練床上排便、訓練咳嗽咳痰、術日留置尿管。協(xié)助建立臨時起搏器。術前準備1、順行法（經(jīng)股靜脈穿刺房間隔經(jīng)左心房-二尖瓣-左心室）2、逆行法（股動脈-主動脈路徑進入左心室）及經(jīng)心尖法（侵入性最小，首選）3、經(jīng)鎖骨下動脈入路4、經(jīng)主動脈入路四種常規(guī)手術途徑硬件設施及人員配備（多學科團隊）血管入徑的建立：在瓣膜入徑血管的對側穿刺股動脈。球囊擴張：應在右心室快速起搏下進行。導絲進入左心室釋放瓣膜血管造影、止血縫合。TAVI手術簡要流程瓣周漏中度以上瓣周漏，自膨式瓣膜（CoreValve）可達16.0%，球擴式瓣膜Sapient為9.1%冠狀動脈阻塞冠狀動脈阻塞是TAVR少見（0.66%）卻是致命性的并發(fā)癥［37］，也是術前影像學篩選重點以及患者被排除行TAVR主要原因之一卒中臨床有癥狀的卒中發(fā)生率為2%~3%，局部血管并發(fā)癥主要是入徑血管，股動脈、髂動脈、腹主動脈出現(xiàn)夾層、閉塞、破裂出血等，并發(fā)癥發(fā)生率降低至4.2%12345TAVI術后并發(fā)癥心臟傳導阻滯：TAVR導致PPM發(fā)生率為13%，自膨式瓣膜（25%~28%）發(fā)生率約為球擴式瓣膜的5倍（5%~7%）術后護理2143術后當天先轉(zhuǎn)ICU,術后第一天轉(zhuǎn)入普通病房。監(jiān)測生命體征觀察，需要時監(jiān)測CVP,觀察尿量情況,嚴密觀察心率、心律情況。嚴密觀察術口有無滲血，24小時解除加壓包扎后。腎功能不全的術后水化治療，監(jiān)測血糖、血壓水平，控制其在正常范圍，減少對腎功能的進一步損害。加強呼吸道管理與預防感染術后肺部感染每日監(jiān)測4次體溫；鼓勵患者盡早活動，盡早拔除各種管道。術后護理尿管：嚴密觀察尿量，及早拔除尿管。CVC:按常規(guī)護理。觀察起搏器運轉(zhuǎn)情況，保持功能正常。按醫(yī)囑與術口換藥。避免起搏器電極移位。臨時起搏器的護理管道護理術后護理1、平臥位，雙下肢伸直制動24小時，繃帶約束雙側下肢于床尾制動。避免大笑、咳嗽、收腹、抬頭。2、雙下肢勿屈膝、屈髖，翻身保持雙下肢伸直，翻身不超過30°。11、加強雙側足背動脈搏動觀察，觸摸搏動明顯處做好標識。2、制動期間可做腿部按摩，預防靜脈血栓2術肢護理4護理實踐Partone29/6入院20/7行TAVI手術20/7術后在ICU監(jiān)護、復蘇29/7出院因反復胸悶4年余，再發(fā)加重2天入院，入院診斷：冠心病PCI術后心房顫動心絞痛心功能III級；主動脈瓣重度狹窄14:10在介入治療室行經(jīng)導管主動脈瓣置換治療術術后送ICU病房監(jiān)護、復蘇。21/7患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療?；颊邿o胸悶，無心悸及氣促，予以辦理出院。長期服用抗凝藥物：拜阿司匹林建議終生服用，氯吡格雷服用6月后停用。診療經(jīng)過為避免血栓形成，需終身抗凝治療，要定時定量口服服藥期間監(jiān)測INR，使之維持在2.0～3.0加強患者的監(jiān)測，如有無皮膚青紫瘀斑、牙齦出血等注意飲食對抗凝藥物的影響抗凝不足與抗凝過度123術后1個月內(nèi)避免劇烈體育活動.3個月內(nèi)應限量活動，以后可逐漸增大活動量.6個月后可恢復正常學習和工作,但所