消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例

關(guān)于消化系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)案例第1頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五第一幕請問上述主訴包含有那些重要的癥狀？嘔血、柏油樣便食欲不振第2頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五第3頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五問診伴隨癥狀一般情況是否伴有咳嗽、咳痰；是否伴有規(guī)律性、周期性、季節(jié)性的腹痛；有無進(jìn)行性的消瘦；是否進(jìn)行性吞咽困難；是否有劇烈嘔吐；是否全身出現(xiàn)紫斑、牙齦出血。是否有心慌心悸、出汗、尿量減少癥狀出現(xiàn)；有無寒戰(zhàn)、高熱；詢問患者的精神、睡眠、體重、飲食、二便發(fā)病誘因：應(yīng)詢問患者造成上述主訴的原因，如是否近日飲酒、勞累、創(chuàng)傷、服藥、感冒等。主要癥狀：詢問患者的嘔血量、血色，嘔血的速度（是否噴射狀）嘔血頻率、血內(nèi)容物、是否有口腔出血。詢問黑便量、質(zhì)地、性質(zhì)、色、排便頻率。

次要癥狀：詢問患者的飯量、飲食喜好、吃飯次數(shù)、喜食冷熱食物情況。如果要做出進(jìn)一步的判斷，該如何詢問病史？第4頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五問診診療經(jīng)過：之前有無相似狀況發(fā)生、有無做過診斷治療及其結(jié)果、服用藥物及輔助檢查。既往史：有無肝炎、肝硬化病史；有無結(jié)核病史；有無高血壓病、糖尿病史；有無藥物過敏史;有無慢性肺疾病。

個人生活史：有無疫源疫區(qū)接觸史；職業(yè)、工作環(huán)境；吸煙史、飲酒史、冶游史。如果要做出進(jìn)一步的判斷，該如何詢問病史？家族史：父母及直系兄弟姐妹的健康狀況第5頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五6第二幕

提供的病史信息消化道長期食欲不振，1天前惡心、嘔血、柏油樣便1次個人男性，48歲，勞累工作史既往信息乙肝患病史15年，吸煙史20余年，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史，其父死于肝硬化，否認(rèn)其他家族傳染史和遺傳病史全身信息無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點瘀斑，無牙齦出血。但伴有明顯心慌口干，尿量減少。診治情況凝血、縮血管治療、抑制胃酸治療、支持治療；期間嘔鮮紅色血液2次，共800毫升第6頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五臨床上有哪些原因會引起上述癥狀？

食管病變：1、食管癌（進(jìn)行性吞咽困難）2、食管賁門黏膜撕裂（有劇烈嘔吐史）胃及十二指腸病變：1、消化性潰瘍（周期性、規(guī)律性、季節(jié)性、反復(fù)發(fā)作的病史）2、胃癌（惡病質(zhì)）3、急性糜爛性胃炎（胃鏡下胃粘膜的糜爛、出血）肝、膽、胰病變：1、食管胃底靜脈曲張破裂（肝硬化病史癥狀）2、急性胰腺炎（劇烈的上腹部疼痛并不因嘔吐而緩解）全身血液系統(tǒng)病變：全身性凝血性障礙性疾?。ㄈ硇猿鲅纾貉例l出血、鼻出血、皮膚粘膜出血等）其他：動脈瘤破裂、慢性腎衰竭、右心衰竭、肺源性心臟病

第7頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五“上消化道出血”有哪些臨床表現(xiàn)？怎樣判斷和評估出血的情況？嘔血、黑便血便和暗紅色大便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱貧血和血象異常氮質(zhì)血癥ABCD臨床表現(xiàn)第8頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五判斷評估出血情況成人消化道出血5ml/天

胃內(nèi)積血量大于250ml

成人消化道出血超過50ml/天

出現(xiàn)黑糞

可引起嘔血糞便潛血試驗即出現(xiàn)陽性判斷出血量及周圍循環(huán)障礙第9頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五判斷評估出血情況一次出血量超過400ml

成人消化道出血800~1000ml

周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

血壓與心率為關(guān)鍵指標(biāo)，注意隨時監(jiān)測出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙相關(guān)表現(xiàn)第10頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五判斷評估出血情況

1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；

3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；

4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；判斷出血是否停止第11頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五此時你還覺得需要為趙先生做哪些體格檢查？需做的體格檢查項目脈搏、呼吸、血壓、體溫心、肺，脾、肝的視觸叩聽肝掌，蜘蛛痣四大生命體征

面容、精神狀態(tài)、淺表淋巴結(jié)觸診

皮膚鞏膜有無染黃及皮膚檢查生理反射與病理反射胸腹部檢查第12頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五第三幕重度貧血、血小板下降、凝血時間延長周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)肝病面容、肝腹水、脾腫大、肝功能下降Textinhere以上體格檢查和實驗室檢查有何意義，并說明了什么？心肺正常、胃腸功能正常1、2、3、4、第13頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五還需進(jìn)一步做哪些檢查？1、胃鏡、腹腔鏡2、腹水檢查3、腎功4、尿常規(guī)5、糞常規(guī)

6、CT檢查7、AFP檢查8、胸片檢查9、肝組織活檢（CT檢查無果之后）第14頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五根據(jù)以上情況，總結(jié)病史特點。中年男性，48歲上消化道出血癥狀（嘔血、黑便)肝功能減退肝門靜脈高壓及全身癥狀第15頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五趙先生的最終診斷1、上消化道出血2、肝硬化失代償期3、失血性休克（早期）4、重度貧血5、乙肝（待查）第16頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五第四幕請問下一步的治療措施？補充血容量（同時及時增加靜脈回流）止血抗休克治療心電監(jiān)護(hù)、腦電圖檢查、動脈血氣分析第17頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五第五幕利尿限制鈉、鉀攝入經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)排放腹水加輸注白蛋白1、患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，什么原因？該怎么辦？

攝入鈉鹽500~800mg/d,入水量<1000ml/d左右。

常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米。

建立肝內(nèi)-門體分流，降低門靜脈壓力。

一般每放腹水1000ml,輸入白蛋白80g。第18頁，共21頁，2022年，5月20日，6點21分，星期五病人發(fā)生了肝性腦病患者5小時前煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。一小時前患者處于熟睡狀態(tài)，可以喚醒，但不能正確回答問題。查體腱反射亢進(jìn)及肌張力增強，撲翼樣震顫（+）。請問病情發(fā)生了怎樣的變化？需進(jìn)一步做哪些檢查？又該如何處理？腦電圖、心電圖、動脈血氣分析繼查腎功、腦CT1、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂2、吸氧3、建立靜脈通道4、治療肝硬化5、止血和清理腸道積血6、預(yù)防和控制感染病情變化輔助檢查處理措