麻醉科醫(yī)師醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專題報(bào)告（腹腔鏡闌尾切除術(shù)的麻醉管理）

麻醉科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日甲減合并白血病患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的麻醉管理甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱“甲減”）是全身性低代謝綜合征，其主要影響代謝及臟器功能，累及肌肉關(guān)節(jié)、心血管、血液、消化和內(nèi)分泌等系統(tǒng)，有統(tǒng)計(jì)資料顯示，在美國(guó)甲減發(fā)生率為0.3%～3.7%，婦女及老年人居多。甲減患者在嚴(yán)重的全身疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉等時(shí)，可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷，危及生命。甲減患者通常需要?？普{(diào)整甲狀腺功能，平穩(wěn)后方可擇期行其他外科手術(shù)，以免圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。白血病是一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血和感染，這對(duì)于需要麻醉和手術(shù)的患者極為不利，因此，需要麻醉醫(yī)生對(duì)此類患者有全面的了解、評(píng)估，制定詳細(xì)、合理的麻醉方案，提高麻醉的耐受性和安全性。隨著外科及麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步及內(nèi)科協(xié)助下病患基礎(chǔ)疾病控制良好，身患多種基礎(chǔ)疾病患者行擇期手術(shù)是比較安全的。但基礎(chǔ)疾病病情控制不佳、外科急癥須盡快手術(shù)解除的情況時(shí)有發(fā)生，這對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)是巨大的挑戰(zhàn)。本文總結(jié)了我院收治的1例診斷“急性闌尾炎”、合并甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后甲減及慢性髓系白血病，需急診行手術(shù)治療的麻醉管理過(guò)程。1.患者資料患者，男，37歲，身高176cm，體質(zhì)量84kg，以“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1d”為主訴入院。完善相關(guān)檢查，診斷“急性闌尾炎”，數(shù)年前行甲狀腺部分切除術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥，自述未按時(shí)按量服用甲狀腺素片。半年前診斷“慢性髓系白血病”，在我院血液科“尼洛替尼”靶向治療。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：白細(xì)胞（WBC）4.76×109/L，紅細(xì)胞（RBC）2.26×1012/L，血紅蛋白（Hb）81g/L，血小板（Plt）37×109/L；術(shù)前4個(gè)月甲功：三碘甲狀腺原氨酸＜0.3nmol/L，T4甲狀腺素7.31nmol/L，游離甲狀腺素0.56pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）：43.07uIU/mL；胸腹部CT：急性闌尾炎改變，雙肺下葉少許慢性肺炎；心電圖（ECG）示：心率（HR）70次/min，竇性心律。電解質(zhì)及肝腎功能基本正常?；颊邤M在全麻下行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”。入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，開放上肢16G和18G2個(gè)靜脈通道后予氫化可的松100mg+生理鹽水100mL靜脈滴注，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、依托咪酯12mg、舒芬太尼40μg、羅庫(kù)溴銨60mg順序快速誘導(dǎo)，面罩純氧吸入5min后可視喉鏡輔助下順利插入ID7.5氣管導(dǎo)管，置紗布牙墊固定，橈動(dòng)脈穿刺置管IBP監(jiān)測(cè)后，測(cè)動(dòng)脈血?dú)馓崾局卸蓉氀?，除外未見明顯異常。切皮前輸注同型血小板2人份，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼注射液，吸入七氟醚維持一定的麻醉深度，保溫毯適度保溫，監(jiān)護(hù)HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）、ECG、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及體溫。麻醉手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，無(wú)低血壓及低體溫，手術(shù)歷時(shí)48min，術(shù)畢同時(shí)自主呼吸恢復(fù)，10min后意識(shí)、呼吸、反射恢復(fù)滿意，再次行動(dòng)脈血?dú)夥治?，未出現(xiàn)酸中毒及低鈉、低鉀，于麻醉恢復(fù)室（PACU）拔管觀察。術(shù)后連續(xù)2d回訪患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，口腔、喉部未出現(xiàn)不適，術(shù)后第4天順利出院。2.討論白血病患者長(zhǎng)期化療，可能引起粒細(xì)胞缺乏、血小板減少和貧血，有出血傾向及全身感染的風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期的相關(guān)操作和麻醉藥的使用，增加患者并發(fā)癥發(fā)生率。白血病可以增加呼吸道出血并發(fā)癥，導(dǎo)致黏膜出血，特別是合并血小板減少時(shí)，需要時(shí)刻關(guān)注喉部操作導(dǎo)致的出血。尼洛替尼是酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine

kinsase

inhibitor，TKI），當(dāng)前作為慢粒靶向治療的藥物之一。有研究表明，長(zhǎng)期服用TKI類可能引起心肌收縮力下降、肺動(dòng)脈高壓、QT間期延長(zhǎng)等心臟毒性作用，因此，圍術(shù)期應(yīng)避免高容量負(fù)荷、低溫、缺氧、疼痛刺激及低血鉀等加重上述癥狀的因素。另外，椎管內(nèi)麻醉穿刺時(shí)，也可能導(dǎo)致癌細(xì)胞從髓外浸潤(rùn)擴(kuò)散到腦脊液，影響預(yù)后，本例患者我們選擇更安全的全身麻醉，并使用可視喉鏡輔助下完成插管，調(diào)節(jié)合適的氣囊壓力和使用紗布牙墊，避免損傷氣道和口腔黏膜，盡量無(wú)菌操作并盡可能減少創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)，術(shù)前輸注血小板，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)道，與單純七氟醚或丙泊酚比較，七氟醚和丙泊酚復(fù)合麻醉對(duì)于白血病患者的T/B細(xì)胞活性影響比較小，同時(shí)可以抑制白血病患者的病情進(jìn)展。因此，本例患者手術(shù)麻醉維持，我們使用靜脈吸入復(fù)合麻醉。甲減患者由于甲狀腺激素缺乏對(duì)全身器官系統(tǒng)均產(chǎn)生影響，可引起器官、組織受損與功能障礙。甲減引起心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心肌收縮力降低、心動(dòng)過(guò)緩及心輸出量（CO）減少，與體健者相比，甲減患者CO可能下降30%～50%，而全身麻醉會(huì)誘發(fā)低血壓，進(jìn)一步導(dǎo)致灌注壓力下降，因此，需要麻醉醫(yī)生關(guān)注圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為腹脹、便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸，麻醉誘導(dǎo)或者拔管可能出現(xiàn)嘔吐誤吸風(fēng)險(xiǎn)?？谇?、舌及咽部組織可有黏液水腫，插管困難，因此，需要全面評(píng)估插管條件，必要時(shí)借助纖支鏡或可視喉鏡輔助下完成插管。甲狀腺功能減退患者可合并有腎上腺皮質(zhì)萎縮或皮質(zhì)激素分泌減少，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，麻醉耐受性降低，因此，可在麻醉開始前適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松5mg或者氫化可的松100～200mg。甲狀腺激素替代治療中斷、體溫過(guò)低（＜35℃）、手術(shù)、麻醉等因素可誘發(fā)黏液性水腫昏迷，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、休克而威脅生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)，黏液性水腫昏迷的死亡率高達(dá)40%，所以術(shù)中應(yīng)及時(shí)識(shí)別和治療，備各類搶救藥品，包括T3注射劑，要加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)保溫；避免缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質(zhì)失衡、酸中毒、低血壓，保障手術(shù)的順利完成。此外需要注意，甲減患者在酸中毒或者低鉀的情況下更容易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、肌無(wú)力和蘇醒延遲，所以蘇醒后應(yīng)再次通過(guò)血?dú)夥治雠袛嗍欠衲軌虬纬龤夤軐?dǎo)管。綜上所述，麻醉醫(yī)生遇到甲狀腺功能減退合并白血病需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)做到全面評(píng)估，選擇