無為早期優(yōu)化餐后血糖管理fina

——從國內(nèi)外最新指南對于點血糖目標值的更新看餐后血糖管理之道

早期優(yōu)化餐后血糖管理張斌華第一頁，共三十八頁。目錄一、從國內(nèi)外最新指南更新看點血糖目標值二、早期優(yōu)化餐后血糖管理的原因及意義三、早期優(yōu)化餐后血糖管理的降糖治療方案第二頁，共三十八頁。

2015年ADA指南推薦：

FPG目標值放寬，PPG目標值依舊嚴格2015年美國糖尿病協(xié)會發(fā)布的糖尿病標準診療指南推薦的血糖目標值有所變化：2014年2015年A1C<7.0%<7.0%FPG70-130mg/dL(3.9-7.2mmol/L)80-130mg/dL(4.4-7.2mmol/L)PPG<180mg/dL(<10.0mmol/L)<180mg/dL(<10.0mmol/L)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.第三頁，共三十八頁。

2013年CDS指南同樣建議：

放寬FPG目標值，PPG目標值不變我國2013年版2型糖尿病防治指南也將血糖控制目標值進行調(diào)整：2010年中國2型糖尿病防治指南.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病學雜志.2014;7:447-98.2010年2013年A1C<7.0%<7.0%FPG3.9-7.2mmol/L4.4-7.0mmol/LPPG≤10.0mmol/L10.0mmol/L(非空腹血糖)第四頁，共三十八頁。為什么餐后血糖的管理

一直被重視？第五頁，共三十八頁。目錄一、從國內(nèi)外最新指南更新看點血糖目標值二、早期優(yōu)化餐后血糖管理的原因及意義三、早期優(yōu)化餐后血糖管理的降糖治療方案第六頁，共三十八頁。早在糖尿病診斷之前，餐后血糖水平已顯著升高TabákAG,etal.Lancet2012;379:2279–90.Whitehall研究共納入6538名無糖尿病的受試者，平均隨訪9.7年P(guān)PG：餐后血糖*HOMA2-%S：胰島素敏感指數(shù)HOMA2-%B：胰島素分泌指數(shù)

2h餐后血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)胰島素敏感性(HOMA2-%S*)β-細胞功能(HOMA2-%B*)直到診斷為糖尿病的時間(年)血糖值(mmol/L)胰島素敏感指數(shù)或胰島素分泌指數(shù)

第七頁，共三十八頁。

我國流調(diào)結(jié)果顯示，

糖尿病前期患者以餐后血糖升高為主YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011一項楊文英教授牽頭的全國糖尿病流行病學調(diào)查，納入2007-2008年我國14個省和直轄市共46239例20歲以上成人。禁食一夜后，對受試者進行口服葡萄糖耐量試驗，并測定空腹及2小時血糖水平。旨在了解中國成人的糖尿病患病率男性女性單純IGT人群所占比例為71%I-IGT：單純餐后血糖升高；I-IFG：單純空腹血糖升高第八頁，共三十八頁。

流調(diào)數(shù)據(jù)同時顯示，我國新診斷糖尿病患者

仍以餐后血糖升高為主，比例高達近80%YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011一項楊文英教授牽頭的全國糖尿病流行病學調(diào)查，納入2007-2008年我國14個省和直轄市共46239例20歲以上成人。禁食一夜后，對受試者進行口服葡萄糖耐量試驗，并測定空腹及2小時血糖水平。旨在了解中國成人的糖尿病患病率第九頁，共三十八頁。

與FPG達標相比，

PPG達標更有利于HbA1c的達標我國目前的HbA1c控制目標值：＜7%僅空腹血糖控制達標時，仍有36%的患者的HbA1c不達標餐后血糖控制達標時，僅有6%的患者的HbA1c水平不達標WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-5.第十頁，共三十八頁。

與IFG相比，IGT患者β細胞功能較差，

胰島素分泌顯著減少KanatM,etal.Diabetes.2012Feb;61(2):447-53.一項研究為探討IFG和IGT以及NGT人群的β細胞對葡萄糖的敏感性以及胰島素分泌情況。納入172例墨西哥裔美國人。其中70例接受2h高糖鉗夾試驗，進行第一時相和第二時相胰島素分泌定量測定第十一頁，共三十八頁。餐后2h血糖每升高1mmol/L，β細胞功能隨之下降DiabetesObesMetab.2012Feb;14(2):174-80ISIM1/HOMA-IRDI30DI1205728例人群，其中NGT3962例；IFG412例；IGT707例，DM647例本研究用胰島素分泌指數(shù)以及相應(yīng)的葡萄糖處置指數(shù)(DI)來評估早期(DI30)和糖負荷后(DI120)的胰島β細胞功能降低的比例(%)胰島素敏感性β細胞功能ISIM:Matsuda胰島素敏感指數(shù)，評價胰島素敏感性的指標；1/HOMA-IR：非刺激條件下評價肝胰島素敏感性的指標DI：葡萄糖處置指數(shù)，是評估β細胞功能的金標準;2hPG:2h餐后血糖第十二頁，共三十八頁。

每一次進餐后血糖升高，

刺激胰島素分泌，對β細胞功能造成負荷PolonskyKS,etal.NEnglJMed.1988May12;318(19):1231-9.納入16例非胰島素依賴型糖尿病患者，平均年齡51.5歲，BMI31.0kg/m2，及14例非糖尿病個體作為對照組，兩組年齡、性別、肥胖程度均匹配。旨在探討非胰島素依賴型糖尿病患者胰島素分泌過程的具體改變胰島素水平(μU/ml)時間(時)進餐進餐進餐糖尿病組對照組第十三頁，共三十八頁。餐后血糖是引起血糖升高及血糖波動的主要因素15141312111098765024681012141618202224早餐葡萄糖水平(mmol/L)午夜后早餐后時間(小時)＜6.56.57.08.09.0HbA1c(%)MonnierL,etal.DiabetesCare.2007;30:263-269.第十四頁，共三十八頁。血糖波動終末期心臟病內(nèi)皮功能障礙動脈粥樣硬化心血管疾病心肌缺血冠狀動脈血栓心肌梗死心律失常&心肌損傷心肌重構(gòu)心室擴張充血性心衰血糖波動猶如海嘯，增加大血管病變發(fā)生風險TorimotoK,etal.CardiovascDiabetol.2013Jan2;12:1.王齊敏.心血管康復醫(yī)學雜志.2003,4;12(2)：187-9.DzauV,etal.AmHeartJ.1991Apr;121(4Pt1):1244-63.發(fā)生心血管疾病的主要事件鏈第十五頁，共三十八頁。我們應(yīng)當如何管理呢？出現(xiàn)早對HbA1c達標影響大增加β細胞負荷導致β細胞功能下降引起血糖波動帶來心血管疾病風險餐后高血糖第十六頁，共三十八頁。

餐后血糖管理的策略優(yōu)化餐后血糖管理提高糖化達標率保護胰島β細胞減少血糖波動降低低血糖風險降低心血管疾病風險餐后血糖的目標值如何？第十七頁，共三十八頁。2015ADA指南推薦，

HbA1c目標值的管理應(yīng)個體化患者/疾病特點低血糖及其他藥物不良反應(yīng)的潛在風險糖尿病病程預期壽命主要合并癥已有的血管疾病患者態(tài)度及期望治療值資源及支持系統(tǒng)更寬松更嚴格AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.低高新診斷長期長短無少/輕微嚴重無少/輕微嚴重簡單，充分有限積極，依從性好，自我護理能力強消極，依從性差，自我護理能力差第十八頁，共三十八頁。不同的HbA1c值對應(yīng)不同的餐后血糖值HbA1c(%)平均血糖(mmol/L)平均空腹血糖(mmol/L)平均餐后血糖(mmol/L)67.0＜6.56.88.06.5-6.997.99.178.67.0-7.498.49.87.5-7.999.310.5810.28-8.59.911.4911.81013.31114.91216.6AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl:S1-S94.第十九頁，共三十八頁。餐后血糖也需要個體化管理！第二十頁，共三十八頁。

與HbA1c一致，新診斷患者的

餐后血糖目標值應(yīng)控制得更為嚴格中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病學雜志.2014;7:447-98.指出，對于病程較短的2型糖尿病患者來說，HbA1c控制目標應(yīng)更嚴格。故餐后血糖的控制目標值也應(yīng)更為嚴格，尤其對于新診斷2型糖尿病患者2013年CDS指南第二十一頁，共三十八頁。

早期優(yōu)化餐后血糖管理的策略優(yōu)化餐后血糖管理早期干預提高糖化達標率保護胰島β細胞減少血糖波動降低低血糖風險降低心血管疾病風險第二十二頁，共三十八頁。目錄一、從國內(nèi)外最新指南更新看點血糖目標值二、早期優(yōu)化餐后血糖管理的原因及意義三、早期優(yōu)化餐后血糖管理的降糖治療方案第二十三頁，共三十八頁。現(xiàn)有的眾多降糖藥物中，哪些可優(yōu)化餐后血糖管理呢？第二十四頁，共三十八頁。

在所有以降低PPG為主的藥物中，

阿卡波糖是優(yōu)化餐后血糖管理的理想選擇PPG降幅血糖波動低血糖風險內(nèi)源性胰島素分泌是否增加β細胞功能負擔CV風險α-糖苷酶抑制劑+++√低↓降低降低格列奈+++√較高↑↑×?短效磺脲類+++√高↑↑增加升高速效人胰島素/類似物++++？高↓×升高預混胰島素/類似物++++？高↓×升高GLP-1受體激動劑*++？低↑？？DPP-4抑制劑++？低↑×?或增加心衰住院風險2011IDF糖尿病患者餐后血糖管理指南AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm2013.EndocrPract.2013;19:327-336.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014,7;6(7):447-498.數(shù)據(jù)來源于pubmed*短效GLP-1受體激動劑第二十五頁，共三十八頁。

阿卡波糖早期干預，

著眼餐后，助力血糖達標阿卡波糖更早干預提高糖化達標率節(jié)約胰島素分泌保護β細胞功能減少血糖波動更少低血糖降低心血管疾病風險第二十六頁，共三十八頁。MARCH研究：阿卡波糖100mg

可顯著降低新診斷T2DM患者餐后血糖為期1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.P=0.0385基線(mmol/L)12.6312.5512.6312.55阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)P=0.00032h-PPG至基線的變化(mmol/L)第二十七頁，共三十八頁。MARCH研究：在中國新診斷T2DM患者中，

阿卡波糖100mg降低HbA1c達1.1%為期1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.P=0.63基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%)基線HbA1c7.49%7.59%7.49%7.59%阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)P=0.90第二十八頁，共三十八頁。MARCH研究：新診斷T2DM患者使用

阿卡波糖100mg糖化達標率高達80%為期1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.達標率%(HbA1c<7%)P=0.51P=0.45達標率%(HbA1c≤6.5%)患者比例(%)P=0.6231P=0.5422患者比例(%)阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)第二十九頁，共三十八頁。阿卡波糖節(jié)約胰島素分泌，改善β細胞功能阿卡波糖更早干預降低餐后血糖有效達標節(jié)約胰島素分泌保護β細胞功能減少血糖波動更少低血糖降低心血管疾病風險第三十頁，共三十八頁。MARCH研究：阿卡波糖100mg

顯著節(jié)約新診斷T2DM患者餐后胰島素分泌**兩組間比較p<0.01?p<0.05,?p<0.01,與基線比較

0min30min120min180min0min30min120min180min??????**???????平均胰島素(uIU/mL)

平均胰島素(uIU/mL)

阿卡波糖二甲雙胍?**?**治療24周和48周后，兩組餐后胰島素水平都降低，且第48周時拜唐蘋?組降低幅度優(yōu)于二甲雙胍組YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.為期1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療第三十一頁，共三十八頁。MARCH研究還證實，

阿卡波糖100mg治療可改善β細胞功能YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.HOMA-B：評價空腹條件期間β-細胞分泌胰島素能力的方法HOMA-B水平為期1年，多中心、開放、隨機對照，前瞻性研究，入選中國新診斷2型糖尿病患者784例，隨機接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療第三十二頁，共三十八頁。阿卡波糖改善血糖波動，平穩(wěn)降糖阿卡波糖更早干預降低餐后血糖有效達標節(jié)約胰島素分泌保護β細胞功能減少血糖波動更少低血糖降低心血管疾病風險第三十三頁，共三十八頁。

阿卡波糖“消峰去谷”，

可降低新診斷T2DM患者血糖波動BaoYQ,etal.ClinExpPharmacolPhysiol.2010;37(5-6):564-8.0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00(單藥治療時間)02468101214血糖濃度(mmol/L)02468101214血糖濃度(mmol/L)0:003:006:009:0012:0016:0019:0022:00單用格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片+阿卡波糖聯(lián)合用藥(聯(lián)合治療時間)一項為期8周，隨機、開放性、陽性藥物對比試驗中，納入40例新診斷的中國2型糖尿病患者，HbA1c8%，隨機分為格列吡嗪控釋片(5mgqd)單藥治療組和格列吡嗪控釋片(5mg