暈厥講課-杜軍保(1)課件

血管迷走性暈厥

北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科杜軍保

暈厥定義

暈厥是兒童的常見病癥，它是由多種原因所致的一過性腦缺血，從而使患兒意識(shí)喪失、肌張力不能維持而摔倒一種病癥器質(zhì)性疾病

暈厥病因直立不耐受（OI）

反射性暈厥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、代謝性疾病血管迷走性暈厥（VVS）體位性心動(dòng)過速綜合征（POTS）直立性低血壓（OH）自主神經(jīng)反應(yīng)障礙咳嗽性暈厥、排尿性暈厥、吞咽性暈厥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)50年代…71.9/10000080年代末90年代初…125.8/100000女孩比男孩發(fā)病率高發(fā)病的高峰年齡為15－19歲之間大約有15%以上的兒童有暈厥的經(jīng)歷流行病學(xué)心室過度強(qiáng)烈收縮心室后下壁機(jī)械受體C纖維腦干迷走神經(jīng)中樞迷走神經(jīng)活性、交感神經(jīng)活性（Bezold—Jarish反射）外周血管擴(kuò)張HR、血壓腦血流

暈厥

持久站立回心血量心室充盈頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器減壓反射加壓效應(yīng)交感神經(jīng)沖動(dòng)、迷走神經(jīng)沖動(dòng)心率、周圍血管收縮血壓維持正常腦血流正常兒童

血管迷走性暈厥患兒持久站立回心血量心室充盈頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器減壓反射加壓效應(yīng)交感神經(jīng)沖動(dòng)、迷走神經(jīng)沖動(dòng)心率、周圍血管收縮血壓兒茶酚胺水平高發(fā)病機(jī)制1年長兒多見2有暈厥表現(xiàn)3有誘發(fā)因素4直立傾斜試驗(yàn)5除外其它疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)直立傾斜試驗(yàn)－分類分為：基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)藥物激發(fā)的直立傾斜試驗(yàn)環(huán)境安靜，光線暗淡，溫度適宜實(shí)驗(yàn)前平臥20-45分鐘至少禁食3個(gè)小時(shí)停用血管活性藥物至少5個(gè)半衰期具有同步監(jiān)測(cè)心率和血壓的設(shè)備準(zhǔn)備好急救藥品和心肺復(fù)蘇的設(shè)備直立傾斜試驗(yàn)－實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備暈厥暈厥先兆伴下列情況之一：

直立傾斜試驗(yàn)－陽性結(jié)果判斷直立傾斜試驗(yàn)－反應(yīng)分型心臟抑制型：以心率下降為特征血管抑制型：血壓下降明顯混合型：血壓和心率均明顯下降A(chǔ)lehan等與我們的研究發(fā)現(xiàn)，VVS患兒中：血管抑制型最多，分別為67%和54%混合型其次心臟抑制型最少直立傾斜試驗(yàn)－各型之間分布特異度很高，國外研究可達(dá)80%-90%我們的研究可達(dá)100%敏感度相對(duì)較低，國外報(bào)道為40-50%我們的研究為60%左右

直立傾斜試驗(yàn)－診斷價(jià)值目前國內(nèi)外一致公認(rèn)的藥物激發(fā)實(shí)驗(yàn)為異丙腎上腺素多階段刺激試驗(yàn)舌下含化硝酸甘油激發(fā)的HUT來診斷VVS是近年來的研究熱點(diǎn)

藥物激發(fā)的直立傾斜試驗(yàn)原理：硝酸甘油為血管擴(kuò)張劑，主要影響靜脈系統(tǒng)的容量血管，所以應(yīng)用硝酸甘油能增加體位直立后血液在下肢及腹部的淤積，從而激發(fā)VVS的發(fā)作優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用硝酸甘油具有不用建立靜脈通道減少了建立靜脈通道而影響患者的自主神經(jīng)的穩(wěn)定性及避免了患者在實(shí)驗(yàn)中的來回體位變化

舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)分組病例數(shù)BHUTSNHUTVVS2512(48%)20(80%)Control100(0%)2(20%)試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)舌下含化硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)暈厥治療－治療方案去除誘因，治療病因自主神經(jīng)功能鍛煉飲食中增加鹽的攝入和增加液體的攝入根據(jù)暈厥的不同類型選擇相應(yīng)個(gè)體化治療方案常用藥物是治療VVS患者的最常用的藥物。它能通過減少對(duì)心臟壓力感受器的刺激，或者阻滯循環(huán)中高水平的兒茶酚胺的作用而發(fā)揮作用

暈厥治療－β-受體阻滯劑

Mahanonda（1995）對(duì)342例病人總結(jié):一個(gè)月后復(fù)查HUT：阿替洛爾----陽性率5%安慰劑-------陽性率62%服阿替洛爾的患者與服用安慰劑的患者相比自覺癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)暈厥治療－β-受體阻滯劑

有效無效合計(jì)臨床有效率治療組1421687.50%對(duì)照組671346.1%合計(jì)20142969.0%P=0.04

暈厥治療－β-受體阻滯劑

我們（2006年）探討了美托洛爾在兒童VVS中的療效將VVS患兒分為治療組及對(duì)照組原理：通過增加外周血管的收縮和減少靜脈的血容量來發(fā)揮治療作用劑量：米多君，2.5-10mg/day,Tid暈厥治療－α-受體激動(dòng)劑

a-受體激動(dòng)劑我們（2006）探討了米多君對(duì)VVS兒童的治療效果將46例VVS兒童分為米多君組、美托洛爾組及基礎(chǔ)治療組（包括教育、建議增加鹽和水分?jǐn)z入），隨訪6個(gè)月米多君及美托洛爾組患兒的HUT轉(zhuǎn)陰率明顯高于基礎(chǔ)治療組米多君及美托洛爾組暈厥復(fù)發(fā)率顯著低于基礎(chǔ)治療組暈厥治療－α-受體激動(dòng)劑

Scott等在58例HUT陽性的暈厥患兒比較了阿替洛爾和氟氫可的松的療效：阿替洛爾（1-2mg/kg.d，最大量50mg/d）氟氫可的松（0.3mg/d，服用7d，改為0.1mg/d，可增大到0.2mg/d）

結(jié)果：氟氫可的松的48例患兒（占83%）均被治愈或改善了癥狀，與應(yīng)用阿替洛爾的患兒相比治療反應(yīng)無明顯差異暈厥治療－其它

北美血管迷走神經(jīng)性暈厥起搏治療研究組前瞻性的研究表明：安裝永久性的起搏器能夠減少VVS患者的暈厥發(fā)作，能夠提高患者的生存質(zhì)量，減少危險(xiǎn)事件的發(fā)生但其有關(guān)起搏器的選擇，起搏方式和其與安慰劑對(duì)照的研究尚在進(jìn)行中暈厥治療－起搏治療

發(fā)作時(shí)將患兒仰臥、頭低腳高位解開衣領(lǐng)保持呼吸道通暢給予經(jīng)鼻吸氧迅速建立靜脈通道對(duì)心電圖、血壓、氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)根據(jù)病情變化及時(shí)給予處理

急救措施兒童體位性心動(dòng)過速

概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療

概述定義：是指在直立或直立傾斜試驗(yàn)（HUT試驗(yàn)）的10min內(nèi)心率增加超過界值，同時(shí)伴有頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動(dòng)及嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受的癥狀Stewart等在1999年提出兒童體位性心動(dòng)過速綜合征（posturalorthostatictachycardiasyndrome,POTS）這一概念

發(fā)病機(jī)制

未完全闡明

臨床表現(xiàn)年齡：多在15~50歲之間，最小發(fā)病年齡為10歲本院報(bào)道80%以上的POTS患兒年齡在10歲以上性別：女性的發(fā)病率高（女性:男性為4:1)癥狀：直立不耐受的癥狀（頭暈或眩暈、暈厥、胸悶、視力模糊、面色改變、心悸、出汗、頭痛）消化道癥狀（惡心、嘔吐）其他癥狀（憋氣、胸痛、手抖、疲勞、耳鳴）

臨床表現(xiàn)POTS的患兒的癥狀受時(shí)間和環(huán)境因素的影響較明顯75%的患兒可找到使其癥狀加重的因素最常見的為受到精神刺激或持久的站立，如受到批評(píng)、與父母生氣、做早操、上體育課等患兒處于洗澡或夏天公共汽車等悶熱環(huán)境下＞50%的POTS患兒癥狀出現(xiàn)在早晨起床后，有1/4患兒癥狀在精神受到刺激后加重

治療

支持和對(duì)癥治療健康教育、避免加重癥狀的因素等基礎(chǔ)療法增加患兒飲食中的鹽量及飲水次數(shù)機(jī)制：增加患兒的血容量優(yōu)點(diǎn)1：研究證實(shí)該療法治療POTS患者有效優(yōu)點(diǎn)2：簡便易行，便于患兒家長接受藥物治療小劑量的β受體阻滯劑原因1：本組資料發(fā)現(xiàn)POTS患兒心率相對(duì)偏快原因2：隨訪資料表明，小劑量的β受體阻滯劑和補(bǔ)鹽治療是最有效的治療直立性低血壓

（orthostatichypotension,OH）

定義

臨床表現(xiàn)

治療

臨床表現(xiàn)直立不耐受癥狀：伴隨著直立后出現(xiàn)頭暈、眩暈、面色發(fā)白、運(yùn)動(dòng)不耐受、疲乏、視物模糊、胸悶、出氣、心悸、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)暈厥發(fā)病率：在兒童中OH發(fā)病率并不清楚

日本的研究認(rèn)為OH在學(xué)齡兒童中發(fā)生率為7-8%

治療

對(duì)