高血壓腦出血圍手術(shù)期診療(東瀟博)課件

腦外科東瀟博2015年01月19日高血壓腦出血圍手術(shù)期診療高血壓腦出血術(shù)前觀察指標(biāo)及治療重點(diǎn)？腦出血對(duì)腦組織有哪些損害？手術(shù)方式有哪些？手術(shù)后觀察指標(biāo)有哪些？術(shù)后治療包括哪些方面？2010年自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)布的指南2014自發(fā)性腦出血管理指南由歐洲卒中協(xié)會(huì)的3個(gè)歐洲組織共同制定，包括歐洲卒中委員會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)、歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)制定。2011年中國(guó)腦出血指南高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容對(duì)癥治療：

煩躁不安的患者應(yīng)積極尋找病因并給予針對(duì)性處理，必要時(shí)鎮(zhèn)靜、止痙、鎮(zhèn)痛治療；

尿潴留者可保留導(dǎo)尿；便秘者可選用緩瀉劑；保持皮膚清潔干燥。預(yù)防感染：

加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，定時(shí)翻身拍背；

留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗。血壓的監(jiān)測(cè)和處理是腦出血急性期的關(guān)鍵問題：最大的前瞻性研究及rFⅦa治療ICH試驗(yàn)證明基線血壓與血腫擴(kuò)大無關(guān)系。收縮壓升高的患者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大，但是血腫擴(kuò)大的效應(yīng)是否與高顱壓相關(guān)，血腫擴(kuò)大的主要原因目前還不明確。高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容血腫繼續(xù)擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)病變（明顯高血壓、糖尿病、肝病、飲酒、凝血、肝腎功能異常、血糖>7.8）年齡較輕；病變部位較深（丘腦、殼核、腦干）血壓過高（>200/120mmHg）急劇過度脫水治療；病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥物；血腫不規(guī)則（反復(fù)出血）；破入腦室，內(nèi)引流者。血壓的監(jiān)測(cè)和處理是腦出血急性期的關(guān)鍵問題：回顧性研究表明，入院時(shí)的急性期快速降壓與病死率升高相關(guān)。在腦出血急性期給予降血壓可以預(yù)防或阻止血腫擴(kuò)大，也可以降低再出血的危險(xiǎn)性，但是腦灌注壓（CPP）降低，顱內(nèi)壓升高使腦血流量不足。目標(biāo)血壓：160/100mmHg（或MAP為120mmHg）高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容血壓的監(jiān)測(cè)和處理是腦出血急性期的關(guān)鍵問題：對(duì)于顱內(nèi)壓（ICP）升高的患者，其血壓上限和控制目標(biāo)應(yīng)該相應(yīng)的提高，至少保證腦灌注壓（CPP=MAP－ICP）在60～70mmHg之間，以保證足夠的腦灌注。應(yīng)謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入CCB類降壓藥，因?yàn)槠浣祲貉杆俣医祲悍却?。（硝苯地平?/p>

靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。靜脈注射烏拉地爾被越來越多地使用。硝普鈉的主要不良反應(yīng)有：反射性心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓，同時(shí)還會(huì)降低腦灌注壓。高血壓腦出血術(shù)前觀察及診療內(nèi)容手術(shù)選擇腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用小骨瓣開顱術(shù)清除幕上腦出血；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除；小腦出血直徑>3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫；目前沒有足夠的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率，極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大。2011年中國(guó)腦出血指南

根據(jù)CT和MRI等影像學(xué)資料所示，腦出血后1h即可出現(xiàn)腦水腫，24h加重，3~6d達(dá)高峰，可持續(xù)3~4w

（1）腦水腫出現(xiàn)時(shí)間（2）腦出血后腦水腫產(chǎn)生的機(jī)制：腦出血后血腫周圍水腫形成大致可分為3個(gè)階段：

超早期：（出血數(shù)小時(shí)）主要是血塊收縮，血清成份析出所致。

早期：主要由凝血酶化學(xué)刺激引起。血凝塊釋放凝血酶的時(shí)間約2周左右。遲發(fā)性腦水腫：主要由紅細(xì)胞溶解產(chǎn)生血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物氧化血紅素和鐵離子等的毒性作用，引起血腦屏障通透性增加所致。一般作用在3天后。

局部腦損傷受壓神經(jīng)功能障礙細(xì)胞毒作用早期凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)凝血酶產(chǎn)生腦水腫

BBB破壞晚期血紅素RBC破壞HB分解神經(jīng)毒作用腦出血血腫分解鐵離子炎性細(xì)胞侵潤(rùn)WBC活化血腫周邊區(qū)CBF神經(jīng)缺血性損傷誘發(fā)細(xì)胞凋亡

ICPCBFCPP腦水腫占位效應(yīng) 腦移位腦疝死亡

MOF(心肺胃腸腎)加重病情監(jiān)測(cè)生命體征；觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)；體位-抬高床頭30°；觀察減壓窗壓力；鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜；高血壓腦出血術(shù)后觀察及診療特點(diǎn)脫水