糖尿病與高血壓課件

高血壓合并糖尿病的規(guī)范化治療目錄高血壓合并糖尿病疾病概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評估高血壓合并糖尿病的治療2我國糖尿病患病率在迅速增長中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會/zt/2009/2008ppt.jsp0.672.285.510.50369121980年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）3我國門診超過1/3的高血壓患者合并糖尿病胡大一等中華心血管雜志2010:38(3):230-238一項全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計收集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例高血壓合并糖尿病患病率37.2%10/27/2022目錄高血壓合并糖尿病疾病概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評估高血壓合并糖尿病的治療6高血壓合并糖尿病的診斷糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)注：無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；a只有相對應(yīng)的2小時毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿病：2小時血糖≥12.2mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖≥8.9mmol/L且＜12.2mmol/L注：無在靜息（安靜）狀態(tài)下，進(jìn)行非同日三次血壓測量，均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓中國2型糖尿病防治指南（2010年版）7高血壓合并糖尿病:均屬于“高?！比巳焊哐獕夯颊咝难茱L(fēng)險水平分層中國高血壓防治指南20108高血壓合并糖尿病的其它危險因素糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識10高血壓合并糖尿病需進(jìn)行多種心血管因素的綜合干預(yù)高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)2010中國高血壓防治指南綜合治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險的最有效措施。本指南更加強(qiáng)調(diào)了綜合治療的重要性……2010中國2型糖尿病防治指南12目錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療14飲食合理飲食結(jié)構(gòu)與總熱量攝入是降糖的基石，也是降低心血管風(fēng)險的有效措施中國2型糖尿病防治指南（2010年版）15飲食中國2型糖尿病防治指南（2010年版）16規(guī)律運動中國高血壓防治指南2010;中國高血壓防治指南（2009年基層版）;中國2型糖尿病防治指南（2010年版）17控制體重中國高血壓防治指南201018不良情緒矯治精神狀況檢查（量表測評）焦慮/抑郁等心理疾患疾病相關(guān)性精神緊張正常非藥物或藥物治療重癥患者精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治病情評估的常規(guī)內(nèi)容避免過度關(guān)注,樹立可防治的信心重視疾病危害,樹立終身治療的觀念糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識20目錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療21目錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療23高血壓是最重要的心血管疾病危險因素中華心血管病雜志.2006;34(12):1133-8.中國11省市隊列人群危險因素與心血管病發(fā)病危險的比較（n=30378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血壓吸煙高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相對風(fēng)險24降壓藥物的應(yīng)用時機(jī)BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非藥物治療3個月血壓仍未達(dá)標(biāo)非藥物治療+藥物治療SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血壓合并糖尿病中國高血壓防治指南201026中國糖高共識推薦高血壓合并糖尿病患者首選RAS抑制劑基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基石藥物

ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥(特別是腎臟損害)防治方面，

ARB類藥物具有更充分的研究證據(jù)，推薦首先選用糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010;18(12):1177-8327使腎臟近曲小管血管緊張素原表達(dá)增高,使系膜細(xì)胞合成AngⅡ增多RAS激活血管收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓升高糖尿病腎病RAS激活使糖尿病患者

降壓達(dá)標(biāo)困難和腎病發(fā)展糖尿病時腎臟局部的AngⅡ降解速度減慢高血糖腎臟局部產(chǎn)生的AngⅡ可直接導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足突細(xì)胞的損害,促進(jìn)蛋白尿的形成趙俐麗,國外醫(yī)學(xué)

老年醫(yī)學(xué)分冊,2008;29(4):168-72GracianoML,etal.JAmSocNephrol,2004;15((7):1805-1528血管緊張素原肝臟血管緊張素I血管緊張素II腎素ACERAS和血管緊張素II生成及作用ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）：主要存在于肺部,但在身體其它部位也有存在;同時使緩激肽失活BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89腎素：將血管緊張素原分解成血管緊張素I血管緊張素原：主要由肝臟大量產(chǎn)生并分泌到血漿中的一種蛋白血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細(xì)胞生長細(xì)胞分化AT1AT2其它AT受體直接途徑非ACE途徑30血管緊張素原腎素血管緊張素IACE血管緊張素IIAT1AT2血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細(xì)胞生長細(xì)胞分化直接途徑ARB血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓升高血壓降低非ACE途徑其它AT受體BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89HoustonMillerN,etal.NursResPract.2010;2010:101749ARB特異性阻斷AT1，不影響AT2

降壓更完全，同時保護(hù)靶器官ARB：血管緊張素II受體阻滯劑31血管緊張素原腎素血管緊張素IACE血管緊張素IIAT1AT2直接途徑ACEI緩激肽降解產(chǎn)物咳嗽、血管神經(jīng)性水腫血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓升高血壓降低非ACE途徑其它AT受體BarraS,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2009;10(2):173-89HoustonMillerN,etal.NursResPract.2010;2010:101749ACEACEI阻斷不完全，會產(chǎn)生干咳等副作用ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細(xì)胞生長細(xì)胞分化32安博維起效迅速,

第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg2周8周-12.7-9.5-20.3-14.6-0-5-10-15-20與基線相比血壓下降值(mmHg)收縮壓舒張壓黃潔等,ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-96圖中所示的研究是一項隨機(jī)對照研究,入選137例輕中度高血壓患者隨機(jī)分為厄貝沙坦組(150mg每日一次)和貝那普利組(10mg每日一次),治療4周后,SeDBP≥90mmHg的患者劑量加倍,繼續(xù)服用四周,評估厄貝沙坦治療輕中度原發(fā)性高血壓的療效和安全性.33PetrellaR,etal.ClinTher.2011;33(9):1190-203安博維降壓達(dá)標(biāo)率顯著高于其它ARB50403020100-3-2-10321安博維氯沙坦纈沙坦坎地沙坦單藥治療達(dá)標(biāo)*的患者比例%相對于起始治療時間（季度）*血壓<140/90mmHgn=3490P≤0.01，安博維與其它ARBs相比一項在加拿大進(jìn)行的回顧性真實世界研究納入17萬例成年高血壓患者,比較了以ARB為基礎(chǔ)的降壓治療方案與不含ARB降壓治療方案的血壓達(dá)標(biāo)率及心血管事件發(fā)生率.觀察ARB、ACEI、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑5種常見的單藥治療的血壓達(dá)標(biāo)率,以及各種ARB單藥治療的血壓達(dá)標(biāo)率.34與基線相比血壓下降值(mmHg)04812安博維降壓療效與氨氯地平相當(dāng)收縮壓舒張壓-12.2-12-9.4-9.6安博維150mg(N=89)氨氯地平5mg(N=92)NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2005Sep;6(2):84-9P=0.806P=0.885多中心,隨機(jī),雙盲,平行研究.經(jīng)過3周,單盲,安慰劑導(dǎo)入期后,181例患者1：1隨機(jī)接受安博維150mg和氨氯地平5mg,治療4周.觀察4周后兩組的血壓變化情況.35安博維可顯著改善胰島素抵抗研究入組188例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，接受常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上加用安博維150mg/天，治療12個月HOMA(HomeostasisModelAssessment):用于評價胰島素敏感性。HOMA指數(shù)越高，提示胰島素抵抗越嚴(yán)重HypertensRes2006;29:849–856與基線比較：*P<0.05;**P<0.016.96.2*5.7**86420基線6個月12個月HOMA指數(shù)糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識強(qiáng)調(diào)“及早聯(lián)合降壓”聯(lián)合用藥是提高糖尿病患者降壓治療達(dá)標(biāo)率的有效措施若患者血壓水平超過目標(biāo)值20/10mmHg，可以直接啟動聯(lián)合治療為使血壓盡早達(dá)標(biāo)，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可以直接小劑量聯(lián)合兩種降壓藥物糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識中國高血壓及糖尿病指南對

高血壓合并糖尿病患者聯(lián)合治療的推薦2010中國高血壓防治指南血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)直接使用藥物治療首先考慮使用ARB或ACEI，對腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖脂代謝的好處；需要聯(lián)合用藥時,也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)2010中國2型糖尿病防治指南如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ARB或ACEI為基礎(chǔ)的降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、利尿劑等38厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管協(xié)同增效強(qiáng)效降壓孫寧玲主編.高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾厄貝沙坦氫氯噻嗪阻斷AT1受體抑制水,NA+重吸收降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)NA+含量擴(kuò)張外周血管抑制醛固酮釋放,促進(jìn)排NA+促進(jìn)水,NA+排泄,降低血容量擴(kuò)張外周血管強(qiáng)效降壓39安博諾?起始治療中重度高血壓合并糖尿病患者有效降低收縮壓達(dá)27mmHgINCLUSIVE研究：單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓合并糖尿病患者NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34-0-10-20-30收縮壓舒張壓-26.9-17.8治療7-8周后與基線相比血壓下降數(shù)值(mmHg)安博諾?治療高血壓合并糖尿病患者達(dá)標(biāo)率高63%100755025077%達(dá)標(biāo)率(％)SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480*DBP<80mmHg代謝綜合征患者N=345糖尿病患者N=227INCLUSIVE研究亞組分析10/27/2022安博諾對血鉀的影響<0.1mEq/L1KocharM,etalAJH1999;12(8):797-805孫寧玲,等.中華心血管病雜志,2005,33(7):618-621厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平均變化(mEq/L)2使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，

但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo)

的低鉀血癥3聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS

系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失3安博諾對高血壓患者實驗室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義安博諾說明書目錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療血脂管理（一）改善生活方式

控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi)血脂控制目標(biāo)LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)藥物治療時機(jī)當(dāng)嚴(yán)格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)標(biāo)，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病，無論其血脂水平如何,均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會44血脂管理（二）高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適應(yīng)證：1.確診CVD者均需應(yīng)用他汀，無論血脂水平如何；2.無CVD但≥40歲均需用他汀，無論血脂水平如何；3.無CVD且年齡<40歲，但LDL-C>2.6也建議用他汀；

4.若他汀用至最大耐受劑量但LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可以LDL-C降低30-40%

為治療目標(biāo)；5.由于在他汀治療基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥物不能獲取更多心血管獲益，

一般不建議聯(lián)合使用調(diào)脂藥物治療

糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會45目錄高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)抗血小板治療蛋白尿定義AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s9847MAU檢測常用兩種方法：

1.采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，

若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。

此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法；

2.留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU

MAU的診斷通常以3個月內(nèi)2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。MAU的檢測方法高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識48微量蛋白尿發(fā)生率(%)高血壓合并糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率為44%DEMAND研究中國數(shù)據(jù)49MAU在高血壓合并糖尿病中的診斷價值腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標(biāo)

－腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因－腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志－評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志

－微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測因子

－評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885高血壓/糖尿病患者M(jìn)AU篩查和治療流程圖高血壓和（或）糖尿病患者檢驗?zāi)蛭⒘堪椎鞍准澳虺Ｒ?guī)MAU陰性6-12月復(fù)查MAU陽性血壓正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血壓患者伴MAU高血壓合并糖尿病患者伴MAU高于目標(biāo)血壓<20/10mmHg起始應(yīng)用ARB或ACEI3-4周加至足量高于目標(biāo)血壓>20/10mmHg應(yīng)用ARB/ACEI+HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI劑量血壓達(dá)標(biāo)（<130/80mmHg）MAU達(dá)標(biāo)（UACR<30mg/g）MAU達(dá)標(biāo)（UACR<30mg/g）使用ARB或ACEI出現(xiàn)MAU，無論血糖/血壓水平如何均應(yīng)首選ARB/ACEI治療高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識51終末期腎病微量白蛋白尿蛋白尿安博維全程腎臟保護(hù)研究證據(jù)APRogramforIrbesartanMortalityandMorbidityEvaluation厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評價項目ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-78LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345:851-60520%-15%-30%-45%-38%安博維300mg安博維150mg對照組-24%-2%尿白蛋白排泄率%IRMA-2研究證實安博維有效降低微量白蛋白尿

P<0.001ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-78IRMA-2研究共入選590例高血壓合并2型糖尿病伴持續(xù)性微量白蛋白尿患者,患者隨機(jī)分組,分別接受安博維300mg、150mg每天一次或?qū)φ战M治療,平均隨訪時間2年,主要終點是出現(xiàn)大量蛋白尿.研究中的三個治療組均聯(lián)用其它抗高血壓藥物，以使各組獲得相同的目標(biāo)血壓.-0%-12%-24%-36%-23%-35%

P=0.004安博維vs氨氯地平

P=0.006心腎終點事件降低比例%IDNT研究證實比CCB更有效降低心衰風(fēng)險和腎臟終點事件心衰風(fēng)險安博維vs氨氯地平腎臟終點事件LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-60TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-49研究入選了1,715名高血壓合并糖尿病腎病(尿蛋白≥900