執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考病史采集課件

2011年臨床執(zhí)業(yè)/助理技能

培訓(xùn)病史采集

12011年臨床執(zhí)業(yè)/助理技能

培訓(xùn)病史采集

1考站考試項目考試時間(分鐘)分值（分）考試方法第一考站病史采集11261537

筆試病例分析1522第

二考站體格檢查13242040操作考試

基本操作技能1120第三考

站心肺聽診試題115423

多媒體考試試題24影像試題12試題22試題32心電圖試題13試題24醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2合

計65100

2考站考試項目考試時間(分鐘)分值（分）考試方法第一病史采病史采集

病史采集題是大綱要求的十七種病癥綜合起來的，一般有80多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记?，在進(jìn)行任何癥狀病史采集時都應(yīng)遵循相應(yīng)的模式和套路，即可得到90％以上的分值。

3病史采集3一個特點(diǎn)

常見病和多發(fā)病4一個特點(diǎn)4三個原則

重點(diǎn)突出，面面俱到

層次清楚，自圓其說

字跡工整，書寫規(guī)范5三個原則5

例：患者，男性，25歲，發(fā)熱伴咳嗽2天。

問診：1、針對主訴及鑒別的問診：

a、發(fā)病時的誘因和病因如受涼等

b、體溫多少？是否持續(xù)有無寒戰(zhàn)？咳嗽的特點(diǎn)？干咳？嗆咳？

c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困難？

d、飲食、睡眠、二便及體重變化？

2、診療經(jīng)過的問診：是否吃藥？效果如何？

3、相關(guān)病史有無藥物食物過敏史？有無哮喘病史？6例：患者，男性，25歲，發(fā)熱伴咳嗽2天。6三個分析

找出系統(tǒng)

分析臟器判斷病性7三個分析7十七個癥狀可分屬人體八大系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)：心悸、水腫消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹瀉便秘、黃疸泌尿系統(tǒng)：無尿、少尿、多尿、尿路刺激征血尿、水腫神經(jīng)系統(tǒng)：驚厥、意識障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)：消瘦其中發(fā)熱和疼痛可見于各個系統(tǒng)8十七個癥狀可分屬人體八大系統(tǒng)：8

分析臟器會在后面癥狀舉例中介紹；判斷病性應(yīng)根據(jù)題干得出綜合判斷：如年齡輕、時間短傾向急性、炎癥性；年齡大、時間久、伴隨癥狀多傾向慢性、腫瘤性；有明確病史考慮中毒、外傷。99

比如：

24歲，女，發(fā)熱、咯血，結(jié)核可能性大；

45歲，男，發(fā)熱、咯血，肺癌可能性大；兩者采集病史的側(cè)重點(diǎn)要有所區(qū)別，但需要說明的是，答題時只要做到項目齊全、內(nèi)容豐富合理、不遺漏要點(diǎn)即可。診斷結(jié)果正確與否不作為評分的依據(jù)，完全可以不予理會。

10比如：10例：簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容時間：11分鐘診斷：肺結(jié)核（可寫可不寫，題目有要求除外）總分：15分1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）②咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）③發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）11例：簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月112.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何（1分）②有無藥物治療，治療情況如何（1分）3.相關(guān)病史（3分）（1）有無藥物過敏史（1分）（2）與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病（結(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等（2分）122.診療經(jīng)過（2分）12問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）13問診技巧（2分）13三個公式主訴鑒別：“四個方面”發(fā)病情況、癥狀特點(diǎn)伴隨癥狀、一般情況診療經(jīng)過：“四個是否”是否就診？是否檢查？是否治療？是否有效？重要病史：“四個病史”手術(shù)外傷、基礎(chǔ)疾病史遺傳過敏、生活經(jīng)孕史

14三個公式主訴鑒別：“四個方面”發(fā)病情況、癥狀特點(diǎn)14丟分分析現(xiàn)病史一定要分條分項寫，一天批一百份卷下來，再看到寫成一塊的，哪有心情給你慢慢找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫的難看的尤其吃虧。診療經(jīng)過，一般是三分，給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到經(jīng)過兩字就給半分。只要問到做過什么檢查，用過什么藥，就給全分了。15丟分分析現(xiàn)病史一定要分條分項寫，一天批一百份卷下來，再看到寫丟分分析

飲食、二便、睡眠和體重變化，不要遺漏。既往史個人史家族史中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，不要遺漏。每個疾病都要問藥物過敏史，否則這一分就白扣

有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看改卷人的心情給分了。16丟分分析飲食、二便、睡眠和體重變化，不要遺漏。16頭痛

腦源性神經(jīng)性血管性外傷性17頭痛17男性，49歲，間歇性頭痛3年。一、問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

a．有無誘因如天氣變化、情緒等

b．頭痛：性質(zhì)、程度、部位、緩解情況及發(fā)作時間。

c．伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等。

d．飲食、睡眠、二便及體重改變。2、診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？

3、其他相關(guān)病史：

a．手術(shù)外傷史。

b．有否高血壓病史及腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

c．有否高血壓病家族史、藥物過敏史。

d．吸煙和飲酒史。

二、診斷

高血壓病18男性，49歲，間歇性頭痛3年。一、問診內(nèi)容

現(xiàn)胸痛

心源性肺源性胸膜性19胸痛19男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個月一、問診內(nèi)容現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)病史詢問

a．誘因和病因如靜息發(fā)??？活動后發(fā)??？

b．左胸疼痛：部位（心前區(qū)、胸骨后），性質(zhì)，放射部位，持續(xù)時間，發(fā)作頻率及緩解因素。

c．伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？

d．飲食、睡眠、二便及體重變化情況。

2、診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？3、其他相關(guān)病史

a、胸部手術(shù)外傷史

b、有無冠心病心梗心絞痛病史，高血壓、高血脂、糖尿病史

c、冠心病家族史及藥物過敏史。

d、吸煙、飲酒史。

二、診斷

冠心病、心絞痛20男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個月一、問診內(nèi)容20腹痛

消化性腹膜性21腹痛21女性，19，右下腹痛伴惡心5小時。

一、問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢問

a．腹痛的誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否發(fā)熱、惡心、嘔吐）。

b．腹痛：部位及放射部位，疼痛性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛，疼痛與進(jìn)食的關(guān)系，緩解方式。

c．伴有腹瀉、便血，有無尿頻、尿急、排尿痛。

d、飲食、大小便情況2、診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？診療經(jīng)過如何？3、其他相關(guān)病史

有無下腹部手術(shù)外傷史胃腸道病史;尿道結(jié)石病史;婦科病史。有否藥物過敏史?；橐黾敖?jīng)孕胎產(chǎn)情況二、診斷

急性闌尾炎22女性，19，右下腹痛伴惡心5小時。

一、問診內(nèi)容

水腫

心源性腎源性肝源性特發(fā)性23水腫23男性，15歲，顏面水腫2天。

一、問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？

b.顏面部水腫發(fā)生時間（晨起時），是否下肢、腹水或全身水腫？

c.伴有尿的變化，包括水尿、血尿等

d.飲食、睡眠、大便、體重變化情況。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？

3、其他相關(guān)病史

a、有無上感病史、心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況。

b、是否腎病家族史及藥物過敏史。

c、煙、酒史：二、診斷

急性腎小球腎炎24男性，15歲，顏面水腫2天。24呼吸困難、咯血、咳嗽與咳痰

肺源性氣管性心源性25呼吸困難、咯血、咳嗽與咳痰25男性，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)作時有無誘因如花粉接觸、季節(jié)相關(guān)？

b.咳嗽：是否伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等。呼吸困難：是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸

c.飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？其他相關(guān)病史

a．既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)及家族史。

b．有無藥物及其他過敏史。

c.煙酒史

二、診斷

支氣管哮喘26男性，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。一、問診內(nèi)容

（一）女性，24，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.每次發(fā)作誘因，

b.咳嗽的性質(zhì)、出現(xiàn)的時間與節(jié)律，如晨起或體位改變時加重，咳嗽的音色。

痰的性質(zhì)、顏色痰量、氣味與體位變化的關(guān)系。

c.是否伴有發(fā)熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。

d.飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？3.其他相關(guān)病史既往有無哮喘、麻疹、百日咳、結(jié)核病等。

藥物過敏史。煙酒不良嗜好史。二、診斷

支氣管擴(kuò)張癥27女性，24，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。

一、問診內(nèi)女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)病前誘因有無咽癢咳嗽？

b.痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況?？┭奶卣鳎杭?、緩發(fā)生情況，咯血量、色。

c.是否伴隨發(fā)熱、咳嗽、胸痛以及發(fā)病誘因。

d.飲食、睡眠、大小便、營養(yǎng)狀況、體重變化。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院？曾經(jīng)做過哪些檢查？治療情況如何？

3、其他相關(guān)病史

a.是否結(jié)核、心腦病，有無麻疹、支氣管哮喘等。b.有無遺傳、藥物過敏史。

c.婚姻及經(jīng)孕胎產(chǎn)情況二、診斷

支氣管擴(kuò)張癥28女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)消瘦

內(nèi)分泌全身性29消瘦29女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)病史詢問

a.發(fā)病誘因

b.體重下降多少？每日飲食多少？比平時增加多少？是否與體力活動增加或妊娠有關(guān)？

心悸發(fā)生時間與活動的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時脈率如何？

c.伴有出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀。

d.二便及睡眠變化。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？

（二）其他相關(guān)病史與該病有關(guān)的病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病史。家族史及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史、吸毒史。二、診斷

甲狀腺功能亢進(jìn)癥30女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主心悸

節(jié)律性肺源性全身性31心悸31男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)作前誘因及本次發(fā)作與上述發(fā)作有何異同？

b.心悸發(fā)作的間隔時間和持續(xù)時間？發(fā)作誘因、發(fā)作時脈率和脈律？是否突發(fā)？如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？

c.發(fā)作時伴隨癥狀：頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等。

d.飲食、二便、睡眠及體重變化.

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院？那些檢查？治療情況？每次如何緩解？

3、其他相關(guān)病史

a．與該病有關(guān)的基礎(chǔ)病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應(yīng)激史。

b．有否藥物過敏史。

c.吸煙及飲酒情況

二、診斷

陣發(fā)性室上性心動過速32男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時。一、現(xiàn)病史

惡心與嘔吐、黃疸、腹瀉、便血、嘔血

惡心與嘔吐：全消化系統(tǒng)黃疸：肝膽系統(tǒng)腹瀉與便秘：下消化道嘔血與黑便：消化道出血和肝硬化33惡心與嘔吐、黃疸、腹瀉、便血、嘔血33男性，65，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。

一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.誘發(fā)因素

b.嘔血的性質(zhì)、時間、次數(shù)，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。

c.伴隨癥狀是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血傾向、發(fā)熱、黃疸、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？

d.睡眠、體重變化，是否有黑便。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？GI及胃鏡檢查所見。內(nèi)科治療情況。

（二）其他相關(guān)病史

a．手術(shù)及外傷史。

b．肝、膽、胰病史。

c．藥物過敏史。

d.飲酒、飲酒史二、診斷

胃癌34男性，65，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。

一、現(xiàn)病史

1男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個月。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)病前有無肝炎接觸、藥物食物中毒？

b.

黃疸的發(fā)生發(fā)展情況。c.伴隨癥狀是否伴有腹痛、腰背痛、發(fā)熱、腹部包塊、腹水情況、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮膚瘙癢？

d.仔細(xì)詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。

2．診療經(jīng)過

影像學(xué)診斷情況、是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。

（二）其他相關(guān)病史

a．肝炎、肝硬化病史、膽道病史。

b．藥物過敏史。

c.吸煙酗酒史二、診斷

梗阻性黃疸35男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個月。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主驚厥與意識障礙

腦源性神經(jīng)性全身性36驚厥與意識障礙36男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。

b.體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？

發(fā)作表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時間（常在體溫驟升的24小時內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時間（一般10～15分鐘），發(fā)作后意識狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（1～2次）

c.生長發(fā)育、喂養(yǎng)情況。

2．診療經(jīng)過

是否就診過？治療情況如何？

3、其他相關(guān)病史

a．早產(chǎn)史及父母身體狀況

b．與該病有關(guān)的其他病史，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、接種史、出生情況。

c.藥物過敏史。二、診斷

上呼吸道感染高熱驚厥單純型37男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色,提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)時的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發(fā)病者？

b.有無其他中毒或自殺可能？

c.有無二便失禁和外傷情況？

2．診療經(jīng)過

是否到急救站看過？是否給氧治療？

3、其他相關(guān)病史

a．該病有關(guān)的病史：既往有無類似發(fā)作情況？肝病、腎病、糖尿病、高血壓、等病史。外傷史、精神異常和吸毒史。

b．與藥物過敏史二、診斷

一氧化碳中毒38女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時。一、現(xiàn)血尿、多尿少尿與無尿、尿頻、尿急、尿痛

血尿：泌尿性多尿少尿與無尿：泌尿性內(nèi)分泌尿頻、尿急、尿痛：下尿路39血尿、多尿少尿與無尿、尿頻、尿急、尿痛39男性，25歲，右側(cè)腰痛，肉眼血尿1天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)作誘因與體位活動相關(guān)？

b.腰痛部位、性質(zhì)及特點(diǎn)：左、右側(cè)腎區(qū)，陣發(fā)性銳痛，有無放散。血尿色、量、質(zhì)

c.伴隨癥狀：有無發(fā)熱、浮腫，有無尿路刺激癥狀。

d.飲食、睡眠、體重變化情況

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？治療情況如何？

（二）其他相關(guān)病史

a．與該病有關(guān)的其他病史：既往腎炎史、闌尾炎史、膽囊炎史等.

b．藥物過敏史。

c.生活習(xí)慣：是否飲水，缺乏活動喜歡含鈣飲食。二、診斷

右腎結(jié)石40男性，25歲，右側(cè)腰痛，肉眼血尿1天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)女性，32歲，尿頻尿急尿痛3天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.是否有明確誘因如不潔衛(wèi)生史。

b.排尿的頻率，夜尿次數(shù)，每次尿量。尿痛的部位，性質(zhì)，時間和放射部位。

c.伴隨癥狀：有無發(fā)熱，腰痛，血尿，膿尿，排尿困難及尿道口分泌物等。

d.飲食、睡眠情況

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？治療情況如何？

3、其他相關(guān)病史

a．與該病有關(guān)的其他病史：有無泌尿系感染，結(jié)石病史，有無結(jié)核病史，有無盆腔手術(shù)，導(dǎo)尿，尿路器械檢查病史等。

b．藥物過敏史。

c.婚姻及經(jīng)孕胎產(chǎn)情況二、診斷

急性尿路感染41女性，32歲，尿頻尿急尿痛3天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主男性，32歲，惡心、嘔吐、無尿3天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.有無發(fā)熱及感染史？

b.每日尿量多少（無尿指每日尿量少于100ml）？每日飲水量多少，是否口渴？

c.是否伴有心功能異常表現(xiàn)及消化系統(tǒng)改變，如：氣促、胸悶、頭暈，食欲下降，黃疸？

d.是否有體液平衡異常及精神、神經(jīng)系統(tǒng)改變？有無腹脹、心悸、失眠、煩躁、昏迷、出血傾向、BUN、CRE升高，高鉀等伴隨癥狀？

e.大便、體重等改變。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？治療情況如何？

3、其他相關(guān)病史

a．與該病有關(guān)的其他病史：慢性腎炎史、外傷史、嚴(yán)重感染、心臟疾病等。

b．藥物過敏史。

c.酗酒、吸毒史

二、診斷

急性腎衰竭42男性，32歲，惡心、嘔吐、無尿3天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主2011年臨床執(zhí)業(yè)/助理技能

培訓(xùn)病史采集

432011年臨床執(zhí)業(yè)/助理技能

培訓(xùn)病史采集

1考站考試項目考試時間(分鐘)分值（分）考試方法第一考站病史采集11261537

筆試病例分析1522第

二考站體格檢查13242040操作考試

基本操作技能1120第三考

站心肺聽診試題115423

多媒體考試試題24影像試題12試題22試題32心電圖試題13試題24醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2合

計65100

44考站考試項目考試時間(分鐘)分值（分）考試方法第一病史采病史采集

病史采集題是大綱要求的十七種病癥綜合起來的，一般有80多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记?，在進(jìn)行任何癥狀病史采集時都應(yīng)遵循相應(yīng)的模式和套路，即可得到90％以上的分值。

45病史采集3一個特點(diǎn)

常見病和多發(fā)病46一個特點(diǎn)4三個原則

重點(diǎn)突出，面面俱到

層次清楚，自圓其說

字跡工整，書寫規(guī)范47三個原則5

例：患者，男性，25歲，發(fā)熱伴咳嗽2天。

問診：1、針對主訴及鑒別的問診：

a、發(fā)病時的誘因和病因如受涼等

b、體溫多少？是否持續(xù)有無寒戰(zhàn)？咳嗽的特點(diǎn)？干咳？嗆咳？

c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困難？

d、飲食、睡眠、二便及體重變化？

2、診療經(jīng)過的問診：是否吃藥？效果如何？

3、相關(guān)病史有無藥物食物過敏史？有無哮喘病史？48例：患者，男性，25歲，發(fā)熱伴咳嗽2天。6三個分析

找出系統(tǒng)

分析臟器判斷病性49三個分析7十七個癥狀可分屬人體八大系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)：心悸、水腫消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹瀉便秘、黃疸泌尿系統(tǒng)：無尿、少尿、多尿、尿路刺激征血尿、水腫神經(jīng)系統(tǒng)：驚厥、意識障礙內(nèi)分泌系統(tǒng)：消瘦其中發(fā)熱和疼痛可見于各個系統(tǒng)50十七個癥狀可分屬人體八大系統(tǒng)：8

分析臟器會在后面癥狀舉例中介紹；判斷病性應(yīng)根據(jù)題干得出綜合判斷：如年齡輕、時間短傾向急性、炎癥性；年齡大、時間久、伴隨癥狀多傾向慢性、腫瘤性；有明確病史考慮中毒、外傷。519

比如：

24歲，女，發(fā)熱、咯血，結(jié)核可能性大；

45歲，男，發(fā)熱、咯血，肺癌可能性大；兩者采集病史的側(cè)重點(diǎn)要有所區(qū)別，但需要說明的是，答題時只要做到項目齊全、內(nèi)容豐富合理、不遺漏要點(diǎn)即可。診斷結(jié)果正確與否不作為評分的依據(jù)，完全可以不予理會。

52比如：10例：簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容時間：11分鐘診斷：肺結(jié)核（可寫可不寫，題目有要求除外）總分：15分1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）②咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）③發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）53例：簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月112.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何（1分）②有無藥物治療，治療情況如何（1分）3.相關(guān)病史（3分）（1）有無藥物過敏史（1分）（2）與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾?。ńY(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等（2分）542.診療經(jīng)過（2分）12問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）55問診技巧（2分）13三個公式主訴鑒別：“四個方面”發(fā)病情況、癥狀特點(diǎn)伴隨癥狀、一般情況診療經(jīng)過：“四個是否”是否就診？是否檢查？是否治療？是否有效？重要病史：“四個病史”手術(shù)外傷、基礎(chǔ)疾病史遺傳過敏、生活經(jīng)孕史

56三個公式主訴鑒別：“四個方面”發(fā)病情況、癥狀特點(diǎn)14丟分分析現(xiàn)病史一定要分條分項寫，一天批一百份卷下來，再看到寫成一塊的，哪有心情給你慢慢找“誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整潔，字寫的難看的尤其吃虧。診療經(jīng)過，一般是三分，給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到經(jīng)過兩字就給半分。只要問到做過什么檢查，用過什么藥，就給全分了。57丟分分析現(xiàn)病史一定要分條分項寫，一天批一百份卷下來，再看到寫丟分分析

飲食、二便、睡眠和體重變化，不要遺漏。既往史個人史家族史中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，不要遺漏。每個疾病都要問藥物過敏史，否則這一分就白扣

有兩分是問診條理和是否圍繞主訴問。完全是看改卷人的心情給分了。58丟分分析飲食、二便、睡眠和體重變化，不要遺漏。16頭痛

腦源性神經(jīng)性血管性外傷性59頭痛17男性，49歲，間歇性頭痛3年。一、問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：

a．有無誘因如天氣變化、情緒等

b．頭痛：性質(zhì)、程度、部位、緩解情況及發(fā)作時間。

c．伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、目花、心悸等。

d．飲食、睡眠、二便及體重改變。2、診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？

3、其他相關(guān)病史：

a．手術(shù)外傷史。

b．有否高血壓病史及腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

c．有否高血壓病家族史、藥物過敏史。

d．吸煙和飲酒史。

二、診斷

高血壓病60男性，49歲，間歇性頭痛3年。一、問診內(nèi)容

現(xiàn)胸痛

心源性肺源性胸膜性61胸痛19男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個月一、問診內(nèi)容現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)病史詢問

a．誘因和病因如靜息發(fā)?。炕顒雍蟀l(fā)??？

b．左胸疼痛：部位（心前區(qū)、胸骨后），性質(zhì)，放射部位，持續(xù)時間，發(fā)作頻率及緩解因素。

c．伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？

d．飲食、睡眠、二便及體重變化情況。

2、診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？3、其他相關(guān)病史

a、胸部手術(shù)外傷史

b、有無冠心病心梗心絞痛病史，高血壓、高血脂、糖尿病史

c、冠心病家族史及藥物過敏史。

d、吸煙、飲酒史。

二、診斷

冠心病、心絞痛62男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個月一、問診內(nèi)容20腹痛

消化性腹膜性63腹痛21女性，19，右下腹痛伴惡心5小時。

一、問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢問

a．腹痛的誘發(fā)因素及伴隨癥狀（是否發(fā)熱、惡心、嘔吐）。

b．腹痛：部位及放射部位，疼痛性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛，疼痛與進(jìn)食的關(guān)系，緩解方式。

c．伴有腹瀉、便血，有無尿頻、尿急、排尿痛。

d、飲食、大小便情況2、診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？診療經(jīng)過如何？3、其他相關(guān)病史

有無下腹部手術(shù)外傷史胃腸道病史;尿道結(jié)石病史;婦科病史。有否藥物過敏史?；橐黾敖?jīng)孕胎產(chǎn)情況二、診斷

急性闌尾炎64女性，19，右下腹痛伴惡心5小時。

一、問診內(nèi)容

水腫

心源性腎源性肝源性特發(fā)性65水腫23男性，15歲，顏面水腫2天。

一、問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？

b.顏面部水腫發(fā)生時間（晨起時），是否下肢、腹水或全身水腫？

c.伴有尿的變化，包括水尿、血尿等

d.飲食、睡眠、大便、體重變化情況。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？

3、其他相關(guān)病史

a、有無上感病史、心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況。

b、是否腎病家族史及藥物過敏史。

c、煙、酒史：二、診斷

急性腎小球腎炎66男性，15歲，顏面水腫2天。24呼吸困難、咯血、咳嗽與咳痰

肺源性氣管性心源性67呼吸困難、咯血、咳嗽與咳痰25男性，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)作時有無誘因如花粉接觸、季節(jié)相關(guān)？

b.咳嗽：是否伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等。呼吸困難：是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸

c.飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？其他相關(guān)病史

a．既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)及家族史。

b．有無藥物及其他過敏史。

c.煙酒史

二、診斷

支氣管哮喘68男性，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。一、問診內(nèi)容

（一）女性，24，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。

一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.每次發(fā)作誘因，

b.咳嗽的性質(zhì)、出現(xiàn)的時間與節(jié)律，如晨起或體位改變時加重，咳嗽的音色。

痰的性質(zhì)、顏色痰量、氣味與體位變化的關(guān)系。

c.是否伴有發(fā)熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。

d.飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？3.其他相關(guān)病史既往有無哮喘、麻疹、百日咳、結(jié)核病等。

藥物過敏史。煙酒不良嗜好史。二、診斷

支氣管擴(kuò)張癥69女性，24，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。

一、問診內(nèi)女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)病前誘因有無咽癢咳嗽？

b.痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況?？┭奶卣鳎杭?、緩發(fā)生情況，咯血量、色。

c.是否伴隨發(fā)熱、咳嗽、胸痛以及發(fā)病誘因。

d.飲食、睡眠、大小便、營養(yǎng)狀況、體重變化。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院？曾經(jīng)做過哪些檢查？治療情況如何？

3、其他相關(guān)病史

a.是否結(jié)核、心腦病，有無麻疹、支氣管哮喘等。b.有無遺傳、藥物過敏史。

c.婚姻及經(jīng)孕胎產(chǎn)情況二、診斷

支氣管擴(kuò)張癥70女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)消瘦

內(nèi)分泌全身性71消瘦29女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)病史詢問

a.發(fā)病誘因

b.體重下降多少？每日飲食多少？比平時增加多少？是否與體力活動增加或妊娠有關(guān)？

心悸發(fā)生時間與活動的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時脈率如何？

c.伴有出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀。

d.二便及睡眠變化。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？治療情況如何？

（二）其他相關(guān)病史與該病有關(guān)的病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病史。家族史及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史、吸毒史。二、診斷

甲狀腺功能亢進(jìn)癥72女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主心悸

節(jié)律性肺源性全身性73心悸31男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)作前誘因及本次發(fā)作與上述發(fā)作有何異同？

b.心悸發(fā)作的間隔時間和持續(xù)時間？發(fā)作誘因、發(fā)作時脈率和脈律？是否突發(fā)？如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？

c.發(fā)作時伴隨癥狀：頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等。

d.飲食、二便、睡眠及體重變化.

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院？那些檢查？治療情況？每次如何緩解？

3、其他相關(guān)病史

a．與該病有關(guān)的基礎(chǔ)病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應(yīng)激史。

b．有否藥物過敏史。

c.吸煙及飲酒情況

二、診斷

陣發(fā)性室上性心動過速74男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發(fā)作半小時。一、現(xiàn)病史

惡心與嘔吐、黃疸、腹瀉、便血、嘔血

惡心與嘔吐：全消化系統(tǒng)黃疸：肝膽系統(tǒng)腹瀉與便秘：下消化道嘔血與黑便：消化道出血和肝硬化75惡心與嘔吐、黃疸、腹瀉、便血、嘔血33男性，65，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。

一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.誘發(fā)因素

b.嘔血的性質(zhì)、時間、次數(shù)，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。

c.伴隨癥狀是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血傾向、發(fā)熱、黃疸、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？

d.睡眠、體重變化，是否有黑便。

2．診療經(jīng)過

是否到醫(yī)院看過？GI及胃鏡檢查所見。內(nèi)科治療情況。

（二）其他相關(guān)病史

a．手術(shù)及外傷史。

b．肝、膽、胰病史。

c．藥物過敏史。

d.飲酒、飲酒史二、診斷

胃癌76男性，65，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。

一、現(xiàn)病史

1男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個月。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)病前有無肝炎接觸、藥物食物中毒？

b.

黃疸的發(fā)生發(fā)展情況。c.伴隨癥狀是否伴有腹痛、腰背痛、發(fā)熱、腹部包塊、腹水情況、是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮膚瘙癢？

d.仔細(xì)詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。

2．診療經(jīng)過

影像學(xué)診斷情況、是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。

（二）其他相關(guān)病史

a．肝炎、肝硬化病史、膽道病史。

b．藥物過敏史。

c.吸煙酗酒史二、診斷

梗阻性黃疸77男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個月。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主驚厥與意識障礙

腦源性神經(jīng)性全身性78驚厥與意識障礙36男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時。一、現(xiàn)病史

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

a.發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。

b.體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？

發(fā)作表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時間（常在體溫驟升的24小時內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時間（一般10