急性腹痛診治課件

急性腹痛1急性腹痛1急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。2急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴2

按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥3

按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹痛的定義與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。

急性腹痛(AcuteAbdominalgia)：是急診患者最常見的情況之一，文獻(xiàn)報(bào)道急診患者中約30%是以腹痛為主訴的，約25%的急性腹痛需要緊急處理。大約有15%～40%的人患過腹痛。4腹痛的定義與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到

按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。5

按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛

軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。6

軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛

內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓

痛或深壓痛。7

內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

8

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛急性腸胃炎

持續(xù)性腹痛急性胰腺炎

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重不完全性腸梗阻

腹痛突然減弱或消失闌尾炎穿孔

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

93．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

10急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息11急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。12診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、性生活史家族史。13

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

起病情況有無先驅(qū)癥狀先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛還是先有腹痛，繼之發(fā)熱。14起病情況有無先驅(qū)癥狀14腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右上腹痛，右肩背部放射胰腺炎----中左上腹痛，左腰部放射腎絞痛—腹痛或腰痛，向會陰放射15腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位15腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻或撕裂疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位16腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛16腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾病?；顒犹弁醇觿?，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。17腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)、結(jié)腸腫瘤18伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等19伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊19伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎20伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗既往史

應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。21既往史應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛21

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

最好再加上“肛、殖、量、穿”。22

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：23

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、

（2）觸診（最重要）

手法輕柔，從非疼痛區(qū)域開始。

壓痛最顯著部位往往是病變部位（闌尾炎早期、潰瘍穿孔）。

肌緊張程度

老、弱、幼、胖、休腹膜刺激征較輕。

腹部觸診時(shí)分散患者注意力也能起到鑒別腹痛的性質(zhì)和程度的作用。24

（2）觸診（最重要）

手法輕柔，從非疼痛區(qū)域開始。

壓痛最（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：25（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘，時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘。

26

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

27（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L(105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個(gè)/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。28診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，急診生化，淀粉酶，心肌酶，HCG等

29

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依

*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視（穿孔、梗阻），中老年上腹痛應(yīng)查心電圖

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。30*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視（穿孔、梗阻），中老年上腹痛做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按；外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按31做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。32內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。33內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹臨床常見的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。34臨床常見的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或下腹部CT。35

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣36肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼急性膽囊炎、膽石癥

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解

37急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。38

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或急性胰腺炎

暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）39急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。40體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。41急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。42

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查胃、十二指腸穿孔

中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失

分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期43胃、十二指腸穿孔中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。44a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈異位妊娠破裂

見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征

45異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。46體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動

膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。

急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識障礙”，即五聯(lián)征。47

膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.C體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。48體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

急性腸梗阻

（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，

持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。49

急性腸梗阻

（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。50

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷51心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性主動脈夾層主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者52主動脈夾層主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐體查多無明顯壓痛化驗(yàn)檢查（末梢血糖、酮體）糖尿病酮中毒積極治療３－６小時(shí)后癥狀消逝,外科則癥狀繼續(xù)存在53糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。腹部X線平片發(fā)現(xiàn)，或腹腔穿刺見血性物有助于診斷。54腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起腸系膜血栓形成

有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭

55腸系膜血栓形成有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫）腎、輸尿管結(jié)石

發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射；腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱

56腎、輸尿管結(jié)石發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；

b.畸形；

c.其他。57腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；

損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷58

損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純腹壁損傷

（其余的引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病（腹部以外器官病變引起或腹部病變是其中的一個(gè)部分）

（1）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型59其余的引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円?）結(jié)締組織病：如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（3）內(nèi)分泌、代謝疾?。喝纾杭卓?、尿毒癥

（4）中毒性疾病：如：鉛、汞、砷中毒

（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹

型癲癇。

（6）傳染性疾病：流行性出血熱

（7）皮膚疾?。簬畎捳?0（2）結(jié)締組織病：如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（3）內(nèi)分泌、代謝疾病從治療上分類1.即刻致命性腹痛：也稱為心血管性腹痛，其代表性的疾病是嚴(yán)重的冠狀動脈綜合征特別是其中的急性心肌梗死，此外還有主動脈夾層和嚴(yán)重的肺梗死等2.延誤致命性腹痛：在短時(shí)間內(nèi)（通常為數(shù)小時(shí)）不至于危及患者生命，但是患者必須盡快到醫(yī)院才能得到正確的診斷和治療，診斷延誤將會給患者帶來嚴(yán)重危害。常見代表疾病為外科急腹癥等。3.一般性腹痛61從治療上分類1.即刻致命性腹痛：也稱為心血管性腹痛，其代表性總結(jié)：

以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識為主導(dǎo)；

以病史、體格檢查和適量輔助檢查為依據(jù)；

以分類法和排除法為出發(fā)點(diǎn)；

首先警惕排除危重型急腹癥（如：急性心梗、重癥胰腺炎、重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）；

多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非真性急腹癥）；

充分認(rèn)識動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義。62總結(jié)：

以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識為主導(dǎo)；

以病史、體格檢查謝謝大家！63謝謝大家！63急性腹痛64急性腹痛1急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗１M快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。65急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴2

按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥66

按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹痛的定義與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。

急性腹痛(AcuteAbdominalgia)：是急診患者最常見的情況之一，文獻(xiàn)報(bào)道急診患者中約30%是以腹痛為主訴的，約25%的急性腹痛需要緊急處理。大約有15%～40%的人患過腹痛。67腹痛的定義與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到

按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。68

按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛

軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。69

軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛

內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓

痛或深壓痛。70

內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

71

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛急性腸胃炎

持續(xù)性腹痛急性胰腺炎

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重不完全性腸梗阻

腹痛突然減弱或消失闌尾炎穿孔

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

723．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

73急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息74急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。75診斷方法及要點(diǎn)：

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

婚姻……

主訴和現(xiàn)病史；

既往史；

個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、性生活史家族史。76

內(nèi)容：

一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、

起病情況有無先驅(qū)癥狀先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛還是先有腹痛，繼之發(fā)熱。77起病情況有無先驅(qū)癥狀14腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右上腹痛，右肩背部放射胰腺炎----中左上腹痛，左腰部放射腎絞痛—腹痛或腰痛，向會陰放射78腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位15腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻或撕裂疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位79腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛16腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾病?；顒犹弁醇觿。榍鷤?cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。80腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)、結(jié)腸腫瘤81伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等82伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊19伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎83伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗既往史

應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。84既往史應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛21

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

最好再加上“肛、殖、量、穿”。85

2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張

腹部外形：

腹部隆起

腹部凹陷

蠕動波及腸型：

腹股溝、外生殖器、會陰：86

（1）視診（內(nèi)容）

腹部呼吸運(yùn)動：

腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、

（2）觸診（最重要）

手法輕柔，從非疼痛區(qū)域開始。

壓痛最顯著部位往往是病變部位（闌尾炎早期、潰瘍穿孔）。

肌緊張程度

老、弱、幼、胖、休腹膜刺激征較輕。

腹部觸診時(shí)分散患者注意力也能起到鑒別腹痛的性質(zhì)和程度的作用。87

（2）觸診（最重要）

手法輕柔，從非疼痛區(qū)域開始。

壓痛最（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右）

大量：蛙狀腹

肝、脾、腎膀胱腫塊：88（3）叩診（內(nèi)容）：

腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘，時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘。

89

（4）聽診（內(nèi)容）：

腸鳴音：

原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。

肛：肛門指檢、肛鏡檢查

殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)

90（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

陽性指標(biāo)：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.1×1012/L(105/mm3)，或白細(xì)胞大于0.5×109/L(500個(gè)/mm3)；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100/L）；

④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。91診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，急診生化，淀粉酶，心肌酶，HCG等

92

3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)

首診醫(yī)生不應(yīng)依

*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視（穿孔、梗阻），中老年上腹痛應(yīng)查心電圖

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*

CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。93*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視（穿孔、梗阻），中老年上腹痛做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按；外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按94做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。95內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。96內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹臨床常見的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。97臨床常見的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或下腹部CT。98

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣99肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼急性膽囊炎、膽石癥

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解

100急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。101

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或急性胰腺炎

暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）102急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。103體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。104急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。105

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查胃、十二指腸穿孔

中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失

分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期106胃、十二指腸穿孔中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。107a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈異位妊娠破裂

見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征

108異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。109體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動

膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。

急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識障礙”，即五聯(lián)征。110

膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.C體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。111體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

急性腸梗阻

（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，

持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。112

急性腸梗阻

（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、