護(hù)理安全文化課件

護(hù)理安全文化肝病一二科郝玉娟-護(hù)理安全文化肝病一二科郝玉娟-1安全文化安全文化是人類為維護(hù)安全而創(chuàng)造的各類物態(tài)產(chǎn)品及形成的意識形態(tài)領(lǐng)域的總和；是安全價值觀和安全行為準(zhǔn)則的綜和。安全文化就是組織和個人的安全價值觀念、保障安全的能力和安全行為的總和。-安全文化安全文化是人類為維護(hù)安全而創(chuàng)造的各類物態(tài)產(chǎn)品及形成的2護(hù)理安全文化護(hù)理安全文化是護(hù)理組織全體員工安全價值觀念、安全意識、保障安全的能力和行為準(zhǔn)則的總和，是單位與個人安全素質(zhì)和態(tài)度總的體現(xiàn)。-護(hù)理安全文化護(hù)理安全文化是護(hù)理組織全體員工安全價值觀念、安全3護(hù)理安全文化結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化安全設(shè)施、安全標(biāo)示、安全器具……物質(zhì)層行為文化態(tài)度、溝通、技術(shù)、評估、宣傳行為層制度文化法律法規(guī)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程制度層精神文化價值觀、信念、思維、情趣、道德風(fēng)尚精神層理念層方式層實踐層形象層用安全文化理論構(gòu)建護(hù)理安全立體防線-護(hù)理安全文化結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化安全設(shè)施、安全標(biāo)示、安全器具……物質(zhì)4護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化最為具體實在，局表層，是文化的基礎(chǔ)；-護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化最為具體實在，局表層，是文化的基礎(chǔ)5護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)行為文化是活動文化，處在淺層，是文化的外殼，是物質(zhì)文化、制度文化和精神文化動態(tài)的放映。-護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)行為文化是活動文化，處在淺層，是文化的外殼6護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)制度文化位屬中層，是精神文化的表現(xiàn)形式。健全護(hù)理安全文化管理制度《病區(qū)安全管理制度》《病人安全管理制度》《病人皮膚管理制度》《病人轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)運(yùn)程序》《防范意外事件》《病人財產(chǎn)管理制度》《輸血風(fēng)險管理》《節(jié)假日護(hù)理安全管理制度》《外送重病人檢查規(guī)定》《護(hù)理風(fēng)險意外事件上報制度》《患者跌倒的意外防范對策》《急診手術(shù)病人交接登記表》《危重病人轉(zhuǎn)科管理規(guī)定》《危重病人?？平唤拥怯洷怼贰缎氯朐翰∪税踩嬷獣贰痘瘜W(xué)藥物滲出的預(yù)防和處理》-護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)制度文化位屬中層，是精神文化的表現(xiàn)形式。-7護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)安全文化管理首先是安全理念的建立與更新醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)文化■自我意識強(qiáng)烈■崇尚個人完美■犯錯應(yīng)受責(zé)備■等級觀念濃厚護(hù)理安全文化■強(qiáng)化團(tuán)隊精神■承認(rèn)人會犯錯■犯錯應(yīng)找原因■淡化等級觀念-護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)安全文化管理首先是安全理念的建立與更新醫(yī)學(xué)82護(hù)理安全文化的理念更新-2護(hù)理安全文化的理念更新-9護(hù)理安全文化的理念更新1、系統(tǒng)與個人關(guān)系“人因失誤”系統(tǒng)理論世界工業(yè)企業(yè)事差錯并非由于人的故中，約有85%以上疏忽和無能所致，差錯直接或間接于源于人是由于系統(tǒng)內(nèi)潛在的缺陷的因素。在國內(nèi)，工業(yè)而早就了一個人產(chǎn)生差錯事故中約有70%與人的環(huán)境。因有關(guān)。把個人失誤放到系統(tǒng)中考察！-護(hù)理安全文化的理念更新1、系統(tǒng)與個人關(guān)系-10護(hù)理安全文化的理念更新1、系統(tǒng)與個人關(guān)系“人因失誤”系統(tǒng)理論根據(jù)該理念創(chuàng)建安全管理的公平文化（區(qū)分懲罰與不懲罰的界限）應(yīng)不受應(yīng)懲受罰罰

魯莽行為蓄意破壞濫用藥物毀壞器物系統(tǒng)引起過失系統(tǒng)造成違規(guī)偶爾疏忽失誤-護(hù)理安全文化的理念更新1、系統(tǒng)與個人關(guān)系魯莽行為-11護(hù)理安全文化的理念更新2、安全與效率的關(guān)系

安全與效率，均為基本之價值取向，但安全更為基本。以醫(yī)療活動而言，安全乃效率之前提，無安全則效率無從得之。安全效率-護(hù)理安全文化的理念更新2、安全與效率的關(guān)系安全效率-12護(hù)理安全文化的理念更新2、安全與效率的關(guān)系

醫(yī)院管理層的思路和做法決定了醫(yī)院的安全趨向，反映出一個醫(yī)院安全文化的高低。

第二十條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。

-護(hù)理安全文化的理念更新2、安全與效率的關(guān)系-13護(hù)理安全文化的理念更新3、患者安全與護(hù)士安全的關(guān)系

同等先決安全安全患者護(hù)士-護(hù)理安全文化的理念更新3、患者安全與護(hù)士安全的關(guān)系同等先決安14護(hù)理安全文化的理念更新3、患者安全與護(hù)士安全的系

不被別人傷害不傷害自己不傷害別人患者護(hù)士-護(hù)理安全文化的理念更新不被別人不傷害自己不傷害別人患者護(hù)士-153護(hù)理安全文化的

實踐運(yùn)用-3護(hù)理安全文化的

實踐運(yùn)用-16運(yùn)用安全文化構(gòu)建護(hù)理安全保障系統(tǒng)，防范護(hù)患糾紛

安全分析第三道防線：事后控制應(yīng)急補(bǔ)救安全監(jiān)督第二道防線：事中控制安全執(zhí)行第一道防線：事前控制安全環(huán)境器材風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)醫(yī)院病人安全護(hù)士環(huán)境安全組織、人員人誤防范自愿報告系統(tǒng)-運(yùn)用安全文化第三道防線：事后控制第二道防線：事17（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理安全文化強(qiáng)調(diào)風(fēng)險防范意識自我保護(hù)意識防患于未然意識結(jié)果質(zhì)量環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量（要素質(zhì)量）質(zhì)量冰山現(xiàn)象-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險防范意識結(jié)果質(zhì)量環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)18（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—人力配置足保障安全的組織人員—專業(yè)素質(zhì)好保障安全的組織人員—工作責(zé)任心強(qiáng)保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力強(qiáng)保障安全的風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)/應(yīng)急預(yù)案保障安全的設(shè)備、器材保障安全的環(huán)境設(shè)施-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—人力配置足-19（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力風(fēng)險識別風(fēng)險評估效果評價風(fēng)險處理-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力風(fēng)20（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險管理工具KYT傷害預(yù)知預(yù)警訓(xùn)練STOP安全訓(xùn)練監(jiān)察程序JHA工作危害分析-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險管理工具-21（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力強(qiáng)高危環(huán)節(jié)治療、搶救、交接班、醫(yī)護(hù)耦合性環(huán)節(jié)高危人群操作不規(guī)范、實習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、知識老化、責(zé)任心差、業(yè)務(wù)差高危時段工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、節(jié)假日高危意識主觀意識過強(qiáng)、安全意識淡薄、法制觀念不強(qiáng)-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力強(qiáng)22（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險識別人文風(fēng)險侵犯患者權(quán)益，如知情權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)、肖像權(quán)等侵犯權(quán)益言語不當(dāng)，使患者精神緊張、情緒低落、抑郁自殺或突發(fā)心肌梗死等。人際溝通教育不到位，缺乏技巧，病人未掌握相關(guān)知識或方法，影響治療康復(fù)健康教育-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險識別23（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者的損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中24（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理★保障安全的設(shè)備第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。

-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理★保障安全的設(shè)備-25（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理★保障安全的器材

醫(yī)療器械不良事件：指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害事件?！夺t(yī)療器械不良事件監(jiān)測和在評價管理辦法（試行）的通知》-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理★保障安全的器材-26（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理★構(gòu)建人誤識別與防范機(jī)制

人類信息加工基本模型環(huán)境事件感受器選擇性知覺思維（判斷決策）短時記憶編碼長時記憶提取注意加工效應(yīng)器反應(yīng)發(fā)生器信息加工過程包括感知、注意、記憶、思維、反應(yīng)等。人的信息加工的每個環(huán)節(jié)都是錯誤的土壤。-（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理★構(gòu)建人誤識別與防范機(jī)制環(huán)境事件感27（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理★構(gòu)建人誤識別與防范機(jī)制人誤原因：■人感知環(huán)境信息的失誤■大腦處理信息時做出錯誤決策■動作器官沒能完成指定動作

利用人類信息加工模型研究護(hù)士各類錯誤發(fā)生的心理學(xué)機(jī)制，構(gòu)建護(hù)士錯誤分類分析程序，可為制定矯正/訓(xùn)練措施以及改善管理策略提供依據(jù)。減少對記憶、注意的依賴-（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理★構(gòu)建人誤識別與防范機(jī)制-28（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理★構(gòu)建人誤識別與防范機(jī)制改變系統(tǒng)：●令人誤難以發(fā)生●令人誤易被發(fā)現(xiàn)●令人誤難以執(zhí)行

為什么做了“三查七對”還出錯？-（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理★構(gòu)建人誤識別與防范機(jī)制-29（三）加強(qiáng)事后質(zhì)量管理●構(gòu)建人性化的安全事件上報系統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理差錯醫(yī)療護(hù)理差錯強(qiáng)制報告系統(tǒng)自愿報告系統(tǒng)●強(qiáng)制性●懲罰性●公開性●評價性苛責(zé)文化●非強(qiáng)制性●非懲罰性●指導(dǎo)性●保密性缺陷分享文化“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院安全文化的重要標(biāo)志。-（三）加強(qiáng)事后質(zhì)量管理●構(gòu)建人性化的安全事件上報系統(tǒng)●強(qiáng)制性30（三）加強(qiáng)事后質(zhì)量管理●構(gòu)建人性化的安全事件上報系統(tǒng)建立缺陷分享文化傳統(tǒng)觀現(xiàn)代理念人的特性人不應(yīng)出錯→人是容易出錯的過錯原因問題在個人→系統(tǒng)流程有問題責(zé)任所在個人責(zé)任→集體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任解決的辦發(fā)在行業(yè)內(nèi)部解決→向其他行業(yè)學(xué)習(xí)管理的重點危險管理→安全管理質(zhì)量與安全管質(zhì)量和安全分離→質(zhì)量和安全有機(jī)結(jié)合理的關(guān)系-（三）加強(qiáng)事后質(zhì)量管理●構(gòu)建人性化的安全事件上報系統(tǒng)-31（三）加強(qiáng)事后質(zhì)量管理●構(gòu)建科學(xué)的護(hù)理差錯分析系統(tǒng)SHEL事故分析法（日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會））SHLESoftr:軟件部分hard:硬件部分litigang:當(dāng)事人及相關(guān)人Eenvironment:臨床環(huán)境-（三）加強(qiáng)事后質(zhì)量管理●構(gòu)建科學(xué)的護(hù)理差錯分析系統(tǒng)SHLES32小結(jié)

護(hù)理安全文化核心概念●人皆易犯錯，只茍責(zé)個人無法提升安全●人為錯誤的背后，潛藏許多系統(tǒng)的失誤●透過系統(tǒng)性思維與流程改善，提升安全●鼓勵不良事件上報，才能從錯誤中學(xué)習(xí)-小結(jié)護(hù)理安全文化核心概念-33護(hù)理安全文化肝病一二科郝玉娟-護(hù)理安全文化肝病一二科郝玉娟-34安全文化安全文化是人類為維護(hù)安全而創(chuàng)造的各類物態(tài)產(chǎn)品及形成的意識形態(tài)領(lǐng)域的總和；是安全價值觀和安全行為準(zhǔn)則的綜和。安全文化就是組織和個人的安全價值觀念、保障安全的能力和安全行為的總和。-安全文化安全文化是人類為維護(hù)安全而創(chuàng)造的各類物態(tài)產(chǎn)品及形成的35護(hù)理安全文化護(hù)理安全文化是護(hù)理組織全體員工安全價值觀念、安全意識、保障安全的能力和行為準(zhǔn)則的總和，是單位與個人安全素質(zhì)和態(tài)度總的體現(xiàn)。-護(hù)理安全文化護(hù)理安全文化是護(hù)理組織全體員工安全價值觀念、安全36護(hù)理安全文化結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化安全設(shè)施、安全標(biāo)示、安全器具……物質(zhì)層行為文化態(tài)度、溝通、技術(shù)、評估、宣傳行為層制度文化法律法規(guī)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程制度層精神文化價值觀、信念、思維、情趣、道德風(fēng)尚精神層理念層方式層實踐層形象層用安全文化理論構(gòu)建護(hù)理安全立體防線-護(hù)理安全文化結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化安全設(shè)施、安全標(biāo)示、安全器具……物質(zhì)37護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化最為具體實在，局表層，是文化的基礎(chǔ)；-護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化最為具體實在，局表層，是文化的基礎(chǔ)38護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)行為文化是活動文化，處在淺層，是文化的外殼，是物質(zhì)文化、制度文化和精神文化動態(tài)的放映。-護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)行為文化是活動文化，處在淺層，是文化的外殼39護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)制度文化位屬中層，是精神文化的表現(xiàn)形式。健全護(hù)理安全文化管理制度《病區(qū)安全管理制度》《病人安全管理制度》《病人皮膚管理制度》《病人轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)運(yùn)程序》《防范意外事件》《病人財產(chǎn)管理制度》《輸血風(fēng)險管理》《節(jié)假日護(hù)理安全管理制度》《外送重病人檢查規(guī)定》《護(hù)理風(fēng)險意外事件上報制度》《患者跌倒的意外防范對策》《急診手術(shù)病人交接登記表》《危重病人轉(zhuǎn)科管理規(guī)定》《危重病人專科交接登記表》《新入院病人安全告知書》《化學(xué)藥物滲出的預(yù)防和處理》-護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)制度文化位屬中層，是精神文化的表現(xiàn)形式。-40護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)安全文化管理首先是安全理念的建立與更新醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)文化■自我意識強(qiáng)烈■崇尚個人完美■犯錯應(yīng)受責(zé)備■等級觀念濃厚護(hù)理安全文化■強(qiáng)化團(tuán)隊精神■承認(rèn)人會犯錯■犯錯應(yīng)找原因■淡化等級觀念-護(hù)理安全文化的結(jié)構(gòu)安全文化管理首先是安全理念的建立與更新醫(yī)學(xué)412護(hù)理安全文化的理念更新-2護(hù)理安全文化的理念更新-42護(hù)理安全文化的理念更新1、系統(tǒng)與個人關(guān)系“人因失誤”系統(tǒng)理論世界工業(yè)企業(yè)事差錯并非由于人的故中，約有85%以上疏忽和無能所致，差錯直接或間接于源于人是由于系統(tǒng)內(nèi)潛在的缺陷的因素。在國內(nèi)，工業(yè)而早就了一個人產(chǎn)生差錯事故中約有70%與人的環(huán)境。因有關(guān)。把個人失誤放到系統(tǒng)中考察！-護(hù)理安全文化的理念更新1、系統(tǒng)與個人關(guān)系-43護(hù)理安全文化的理念更新1、系統(tǒng)與個人關(guān)系“人因失誤”系統(tǒng)理論根據(jù)該理念創(chuàng)建安全管理的公平文化（區(qū)分懲罰與不懲罰的界限）應(yīng)不受應(yīng)懲受罰罰

魯莽行為蓄意破壞濫用藥物毀壞器物系統(tǒng)引起過失系統(tǒng)造成違規(guī)偶爾疏忽失誤-護(hù)理安全文化的理念更新1、系統(tǒng)與個人關(guān)系魯莽行為-44護(hù)理安全文化的理念更新2、安全與效率的關(guān)系

安全與效率，均為基本之價值取向，但安全更為基本。以醫(yī)療活動而言，安全乃效率之前提，無安全則效率無從得之。安全效率-護(hù)理安全文化的理念更新2、安全與效率的關(guān)系安全效率-45護(hù)理安全文化的理念更新2、安全與效率的關(guān)系

醫(yī)院管理層的思路和做法決定了醫(yī)院的安全趨向，反映出一個醫(yī)院安全文化的高低。

第二十條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。

-護(hù)理安全文化的理念更新2、安全與效率的關(guān)系-46護(hù)理安全文化的理念更新3、患者安全與護(hù)士安全的關(guān)系

同等先決安全安全患者護(hù)士-護(hù)理安全文化的理念更新3、患者安全與護(hù)士安全的關(guān)系同等先決安47護(hù)理安全文化的理念更新3、患者安全與護(hù)士安全的系

不被別人傷害不傷害自己不傷害別人患者護(hù)士-護(hù)理安全文化的理念更新不被別人不傷害自己不傷害別人患者護(hù)士-483護(hù)理安全文化的

實踐運(yùn)用-3護(hù)理安全文化的

實踐運(yùn)用-49運(yùn)用安全文化構(gòu)建護(hù)理安全保障系統(tǒng)，防范護(hù)患糾紛

安全分析第三道防線：事后控制應(yīng)急補(bǔ)救安全監(jiān)督第二道防線：事中控制安全執(zhí)行第一道防線：事前控制安全環(huán)境器材風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)醫(yī)院病人安全護(hù)士環(huán)境安全組織、人員人誤防范自愿報告系統(tǒng)-運(yùn)用安全文化第三道防線：事后控制第二道防線：事50（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理安全文化強(qiáng)調(diào)風(fēng)險防范意識自我保護(hù)意識防患于未然意識結(jié)果質(zhì)量環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量（要素質(zhì)量）質(zhì)量冰山現(xiàn)象-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險防范意識結(jié)果質(zhì)量環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)51（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—人力配置足保障安全的組織人員—專業(yè)素質(zhì)好保障安全的組織人員—工作責(zé)任心強(qiáng)保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力強(qiáng)保障安全的風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)/應(yīng)急預(yù)案保障安全的設(shè)備、器材保障安全的環(huán)境設(shè)施-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—人力配置足-52（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力風(fēng)險識別風(fēng)險評估效果評價風(fēng)險處理-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力風(fēng)53（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險管理工具KYT傷害預(yù)知預(yù)警訓(xùn)練STOP安全訓(xùn)練監(jiān)察程序JHA工作危害分析-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險管理工具-54（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力強(qiáng)高危環(huán)節(jié)治療、搶救、交接班、醫(yī)護(hù)耦合性環(huán)節(jié)高危人群操作不規(guī)范、實習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、知識老化、責(zé)任心差、業(yè)務(wù)差高危時段工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、節(jié)假日高危意識主觀意識過強(qiáng)、安全意識淡薄、法制觀念不強(qiáng)-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理保障安全的組織人員—風(fēng)險防范能力強(qiáng)55（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險識別人文風(fēng)險侵犯患者權(quán)益，如知情權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)、肖像權(quán)等侵犯權(quán)益言語不當(dāng)，使患者精神緊張、情緒低落、抑郁自殺或突發(fā)心肌梗死等。人際溝通教育不到位，缺乏技巧，病人未掌握相關(guān)知識或方法，影響治療康復(fù)健康教育-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理風(fēng)險識別56（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者的損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中57（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理★保障安全的設(shè)備第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。

-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理★保障安全的設(shè)備-58（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理★保障安全的器材

醫(yī)療器械不良事件：指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生或可能發(fā)生的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害事件?！夺t(yī)療器械不良事件監(jiān)測和在評價管理辦法（試行）的通知》-（一）加強(qiáng)安全基礎(chǔ)質(zhì)量管理★保障安全的器材-59（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理★構(gòu)建人誤識別與防范機(jī)制

人類信息加工基本模型環(huán)境事件感受器選擇性知覺思維（判斷決策）短時記憶編碼長時記憶提取注意加工效應(yīng)器反應(yīng)發(fā)生器信息加工過程包括感知、注意、記憶、思維、反應(yīng)等。人的信息加工的每個環(huán)節(jié)都是錯誤的土壤。-（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理★構(gòu)建人誤識別與防范機(jī)制環(huán)境事件感60（二）加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)質(zhì)量管理★構(gòu)建人誤識別與防范機(jī)制人誤原因：■人感知環(huán)境信息的失誤■大腦處理信息時做出錯誤決策■動作器官沒能完成指定動作

利用人類信息加工模型研究護(hù)士各類錯誤發(fā)生的心理學(xué)機(jī)制，構(gòu)建護(hù)士錯誤分類分析程序