心力衰竭病人的護(hù)理課件-2

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教學(xué)內(nèi)容:

1.概念2.心力衰竭病因及機(jī)理

3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷要點(diǎn)

6.治療要點(diǎn)7.護(hù)理評(píng)估8.常用護(hù)理診斷

9.護(hù)理措施及依據(jù)

教學(xué)目的

1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn)

2.掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施1112概述臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無(wú)舒縮功能的障礙12概述臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無(wú)舒縮功13慢性心力衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]1.基本病因（1）心肌損害

缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾?。?）心臟負(fù)荷過(guò)重前負(fù)荷過(guò)重后負(fù)荷過(guò)重

13慢性心力衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]142.誘因

誘因

感染心律失常

過(guò)度體勞及情緒激動(dòng)

妊娠與分娩血容量增加治療不當(dāng)其他142.誘因誘因感染心律失常過(guò)度體勞及15

發(fā)病機(jī)制1、Frank-Starling機(jī)制15發(fā)病機(jī)制1、Frank-Starling機(jī)制16

2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制

1）交感神經(jīng)興奮性增加

2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

3）體液因子的改變：（1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP和BNP）房壓增高

ANP分泌增加，對(duì)抗腎上腺素、RAS的鈉水潴留效應(yīng)。

BNP儲(chǔ)存于心室肌內(nèi)，和ANP作用相同心衰：循環(huán)中的ANP和BNP降解很快，排鈉、利尿擴(kuò)血管作用減弱162、神經(jīng)體液的代償機(jī)制17（2）加壓素（AVP）—垂體分泌，抗利尿、周圍血管收縮，維持血將滲透壓。釋放受心房牽張受體的調(diào)控，心衰時(shí)，受體敏感性下降，AVP釋放不能受到相應(yīng)的抑制—血漿AVP升高，水潴留，血管收縮

（3）內(nèi)皮素：心衰時(shí)，受血管活性物（去甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增加—

強(qiáng)烈收縮血管；細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑17（2）加壓素（AVP）—垂體分泌，抗利尿183、心肌損害與心室重構(gòu)心室擴(kuò)大與心室肥厚—在此過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)過(guò)程。

—最終心肌細(xì)胞變性壞死、纖維化-收縮力下降、順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段183、心肌損害與心室重構(gòu)19

臨床表現(xiàn)

1．左心衰

呼吸困難(勞力、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)

癥狀咳嗽、痰、咯血心排血量降低表現(xiàn)：腎：尿少、腎功減退19臨床表現(xiàn)1．左心衰110體征心臟：左室大HR↑

心尖s3、P2↑脈搏：交替脈肺部：濕羅音原有心臟病的體征110體征心臟：左室大HR↑1112．右心衰

癥狀:體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多1112．右心衰癥狀:體循環(huán)淤血112頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征

肝腫大、肝－頸靜脈返流征（＋）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM體征112頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征體征1133．全心功能不全4．心功能分級(jí)：

心功能Ⅰ級(jí)心功能Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)1133．全心功能不全114114115圖115圖116

血液、尿液常規(guī)檢查

X線檢查心電圖超聲心動(dòng)圖：EF＜50%

心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：1）最大耗氧量（VO2max）正常＞20ml/(min.kg)2）無(wú)氧閾值，正常＞14ml/(min.kg)

創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查放射性核素與磁共振

(PCWP＜12mmHg、CO：5-6L/min、CI＞2.5L/min?m2、CVP:50-120mmH2O)

當(dāng)PCWP＞18mmHg-肺淤血

PCWP達(dá)30mmHg-肺水腫

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查116血液、尿液常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查117治療要點(diǎn)1．病因和誘因的治療2．減輕心臟負(fù)荷（1）休息（2）飲食（3）利尿劑：制劑與用法117治療要點(diǎn)1．病因和誘因的治療118（4）血管擴(kuò)張劑

1）擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷為主：①硝酸甘油②硝酸異山梨醇

2）同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低前后負(fù)荷：

ACE-I、硝普鈉118（4）血管擴(kuò)張劑1193．增強(qiáng)心排血量（1）洋地黃類藥物制劑與用法：

1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達(dá)高峰,4-8h獲最大效應(yīng)

2）毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min

起效，1-2h達(dá)高峰，總量0.8-1.2mg

3）毒毛花甙K:靜注后5min起效，0.5-1h

達(dá)高峰，總量0.5-0.75mg1193．增強(qiáng)心排血量120（2）非洋地黃類正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來(lái)用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制劑：短期用

4．抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

1）作用：120（2）非洋地黃類正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑121

①擴(kuò)血管②抑制醛固酮③抑制交感興奮性④改善心室及血管重構(gòu)

2）制劑：卡托普利（開博通）12.5-25mg,2/d,

貝那普利（洛汀新）5-10mg1/d

培哚普里（雅施達(dá)）2-4mg1/d（2）抗醛固酮制劑—螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用5．受體阻滯劑：121①擴(kuò)血管②抑制醛固酮③抑制122護(hù)理評(píng)估病史（癥狀）評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過(guò)心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治?22護(hù)理評(píng)估123

常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）

/與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多（fluidvolumeexcess）

/與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力（activityintolerance）

/與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒123常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（impaired124護(hù)理措施

1．一般護(hù)理（1)休息與活動(dòng)（2)飲食（3)排便的護(hù)理2、病情觀察3、吸氧124護(hù)理措施1．一般護(hù)理1254、用藥護(hù)理

（1）洋地黃類藥物：

預(yù)防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)脈搏﹑心律心電圖—脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度）；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（心臟反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）；協(xié)助處理（停用洋地黃和排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常）（2）利尿劑

遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用5、心理護(hù)理

1254、用藥護(hù)理126

6、健康指導(dǎo)1．積極治療原發(fā)病和誘因2．注意飲食3．合理安排活動(dòng)與休息4．遵醫(yī)囑用藥5．教育家屬給于積極支持6．定期門診隨訪1266、健康指導(dǎo)1．積極治療原發(fā)病和誘因127急性左心衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]

1．病因：（1）急性彌漫性心肌損害—AMI，急性心肌炎（2）心臟排血受阻—重度二狹，左房粘液瘤（3）嚴(yán)重心律失?！绕淇焖傩缘?27急性左心衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]128（4）急性瓣膜口血液返流—SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全（5）快速或過(guò)量輸液（6）高血壓危象2．機(jī)制：導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫128（4）急性瓣膜口血液返流—SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳129[臨床表現(xiàn)]

癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰煩躁不安，伴恐慌、窒息感心源性休克或心臟驟停體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，第二心音亢進(jìn)[急性肺水腫的處理]

1．體位;輪流結(jié)扎四肢

2．吸氧

3．迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥（1）嗎啡（2）快速利尿劑129[臨床表現(xiàn)]癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫130（3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg左右

1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過(guò)24h2）或硝酸甘油靜滴，血壓降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用

3）酚托拉明0.1mg/min開始，5-10min調(diào)整一次，最大1.5-2.0mg/min（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿130（3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg左右1314．用藥注意事項(xiàng)5．監(jiān)測(cè)病情、保持呼吸道通暢6．心理護(hù)理1314．用藥注意事項(xiàng)132總結(jié)1、心衰的定義2、慢性心衰的病因、表現(xiàn)3、慢性心衰主要用藥4、護(hù)理5、急性心衰的表現(xiàn)及處理措施132總結(jié)1、心衰的定義133患者，女，69歲，農(nóng)民心悸，胸悶8年，下肢浮腫2年，加重伴尿少3天患者8年前開始出現(xiàn)間斷性心悸，胸悶，勞累后明顯，由于經(jīng)濟(jì)條件差未曾醫(yī)治，癥狀逐年加重，2年前開始出現(xiàn)下肢浮腫，以下午較重，3天前心悸胸悶加重，伴有呼吸困難，夜間不能平臥而來(lái)院查體：T、Bp正常，脈搏110bpm，呼吸喘促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底聞細(xì)濕羅音，心界向左右增大，心率120次／分，律不齊，心尖區(qū)聞Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣SM及隆隆樣DM，向左腋下傳導(dǎo)病例分析133患者，女，69歲，農(nóng)民病例分析134Q：1、寫出該患者完整的診斷2、提出主要的護(hù)理診斷3、制定完整的護(hù)理措施病例分析134Q：病例分析135再見(jiàn)thankyou135再見(jiàn)thankyou136

教學(xué)內(nèi)容:

1.概念2.心力衰竭病因及機(jī)理

3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷要點(diǎn)

6.治療要點(diǎn)7.護(hù)理評(píng)估8.常用護(hù)理診斷

9.護(hù)理措施及依據(jù)

教學(xué)目的

1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn)

2.掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施11137概述臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無(wú)舒縮功能的障礙12概述臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無(wú)舒縮功138慢性心力衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]1.基本病因（1）心肌損害

缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾?。?）心臟負(fù)荷過(guò)重前負(fù)荷過(guò)重后負(fù)荷過(guò)重

13慢性心力衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]1392.誘因

誘因

感染心律失常

過(guò)度體勞及情緒激動(dòng)

妊娠與分娩血容量增加治療不當(dāng)其他142.誘因誘因感染心律失常過(guò)度體勞及140

發(fā)病機(jī)制1、Frank-Starling機(jī)制15發(fā)病機(jī)制1、Frank-Starling機(jī)制141

2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制

1）交感神經(jīng)興奮性增加

2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

3）體液因子的改變：（1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP和BNP）房壓增高

ANP分泌增加，對(duì)抗腎上腺素、RAS的鈉水潴留效應(yīng)。

BNP儲(chǔ)存于心室肌內(nèi)，和ANP作用相同心衰：循環(huán)中的ANP和BNP降解很快，排鈉、利尿擴(kuò)血管作用減弱162、神經(jīng)體液的代償機(jī)制142（2）加壓素（AVP）—垂體分泌，抗利尿、周圍血管收縮，維持血將滲透壓。釋放受心房牽張受體的調(diào)控，心衰時(shí)，受體敏感性下降，AVP釋放不能受到相應(yīng)的抑制—血漿AVP升高，水潴留，血管收縮

（3）內(nèi)皮素：心衰時(shí)，受血管活性物（去甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增加—

強(qiáng)烈收縮血管；細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑17（2）加壓素（AVP）—垂體分泌，抗利尿1433、心肌損害與心室重構(gòu)心室擴(kuò)大與心室肥厚—在此過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)過(guò)程。

—最終心肌細(xì)胞變性壞死、纖維化-收縮力下降、順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段183、心肌損害與心室重構(gòu)144

臨床表現(xiàn)

1．左心衰

呼吸困難(勞力、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)

癥狀咳嗽、痰、咯血心排血量降低表現(xiàn)：腎：尿少、腎功減退19臨床表現(xiàn)1．左心衰145體征心臟：左室大HR↑

心尖s3、P2↑脈搏：交替脈肺部：濕羅音原有心臟病的體征110體征心臟：左室大HR↑1462．右心衰

癥狀:體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多1112．右心衰癥狀:體循環(huán)淤血147頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征

肝腫大、肝－頸靜脈返流征（＋）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM體征112頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征體征1483．全心功能不全4．心功能分級(jí)：

心功能Ⅰ級(jí)心功能Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)1133．全心功能不全149114150圖115圖151

血液、尿液常規(guī)檢查

X線檢查心電圖超聲心動(dòng)圖：EF＜50%

心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：1）最大耗氧量（VO2max）正常＞20ml/(min.kg)2）無(wú)氧閾值，正常＞14ml/(min.kg)

創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查放射性核素與磁共振

(PCWP＜12mmHg、CO：5-6L/min、CI＞2.5L/min?m2、CVP:50-120mmH2O)

當(dāng)PCWP＞18mmHg-肺淤血

PCWP達(dá)30mmHg-肺水腫

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查116血液、尿液常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查152治療要點(diǎn)1．病因和誘因的治療2．減輕心臟負(fù)荷（1）休息（2）飲食（3）利尿劑：制劑與用法117治療要點(diǎn)1．病因和誘因的治療153（4）血管擴(kuò)張劑

1）擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷為主：①硝酸甘油②硝酸異山梨醇

2）同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低前后負(fù)荷：

ACE-I、硝普鈉118（4）血管擴(kuò)張劑1543．增強(qiáng)心排血量（1）洋地黃類藥物制劑與用法：

1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達(dá)高峰,4-8h獲最大效應(yīng)

2）毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min

起效，1-2h達(dá)高峰，總量0.8-1.2mg

3）毒毛花甙K:靜注后5min起效，0.5-1h

達(dá)高峰，總量0.5-0.75mg1193．增強(qiáng)心排血量155（2）非洋地黃類正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來(lái)用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制劑：短期用

4．抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

1）作用：120（2）非洋地黃類正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑156

①擴(kuò)血管②抑制醛固酮③抑制交感興奮性④改善心室及血管重構(gòu)

2）制劑：卡托普利（開博通）12.5-25mg,2/d,

貝那普利（洛汀新）5-10mg1/d

培哚普里（雅施達(dá)）2-4mg1/d（2）抗醛固酮制劑—螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用5．受體阻滯劑：121①擴(kuò)血管②抑制醛固酮③抑制157護(hù)理評(píng)估病史（癥狀）評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過(guò)心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治?22護(hù)理評(píng)估158

常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）

/與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多（fluidvolumeexcess）

/與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力（activityintolerance）

/與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒123常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（impaired159護(hù)理措施

1．一般護(hù)理（1)休息與活動(dòng)（2)飲食（3)排便的護(hù)理2、病情觀察3、吸氧124護(hù)理措施1．一般護(hù)理1604、用藥護(hù)理

（1）洋地黃類藥物：

預(yù)防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)脈搏﹑心律心電圖—脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度）；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（心臟反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）；協(xié)助處理（停用洋地黃和排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常）（2）利尿劑

遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用5、心理護(hù)理

1254、用藥護(hù)理161

6、健康指導(dǎo)1．積極治療原發(fā)病和誘因2．注意飲食3．合理安排活動(dòng)與休息4．遵醫(yī)囑用藥5．教育家屬給于積極支持6．定期門診隨訪1266、健康指導(dǎo)1．積極治療原發(fā)病和誘因162急性左心衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]

1．病因：（1）急性彌漫性心肌損害—AMI，急性心肌炎（2）心臟排血受阻—重度二狹，左房粘液瘤（3）嚴(yán)重心律失?！绕淇焖傩缘?27急性左心衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]163（4）急性瓣膜口血液返流—SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全