婦產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專題報告（體重過輕對不孕癥的影響）

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***2022年**月**日體重過輕對不孕癥的影響患者：女，31歲，2019-12首次到**醫(yī)院婦科內分泌與生殖中心就診。主訴：不避孕未孕1年，希望生育。現(xiàn)病史：不避孕未孕1年，希望生育。性生活正常，1-2次/周。平素月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，3-7/28-30天，量中等，無痛經(jīng)。2010年（22歲）出國留學，曾有月經(jīng)周期延長，35-45天來一次月經(jīng)，未診治。畢業(yè)后留在國外工作，因工作壓力大，2017年（29歲）開始停經(jīng)，伴隨睡眠差、早醒、乏力，偶有肌肉酸痛。無骨折，無心情低落、陰道干澀等情況。2019年4月回國，中醫(yī)藥治療2個月，未行經(jīng)。2019年6月11日在外院查性激素6項：FSH3.1mIU/ml，LH1.3mIU/ml，E215ng/ml，P0.3ng/ml，PRL21ng/ml，T0.65ng/ml；外院子宮雙附件超聲：子宮雙附件未見明顯異常，內膜0.4cm。外院給予人工周期，芬嗎通（2/10），1片，qd，治療3個月，每個月均可行經(jīng)。2019年9月停藥，再次停經(jīng)3個月。為進一步診治來我院門診。半年前男方精液檢查正常，子宮輸卵管超聲造影檢查：雙側輸卵管通暢。既往史體健。否認胃腸道疾病史，無乳糜瀉病史；否認高血壓、糖尿病等病史，否認藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：已婚一年，G0。家族史：父母體健，無高血壓、糖尿病、心臟病史，無腫瘤、遺傳病史等。體格檢查：一般情況可，消瘦。161cm，37kg。BMI14.3kg/m2婦科檢查：外陰；正常；陰道：通暢，少許陰道分泌物；宮頸：光滑，無舉痛；子宮：前位，稍小，無壓痛，活動度可。雙附件：正常。輔助檢查：2019年6月11日在外院查性激素6項：FSH3.1mIU/ml，LH1.3mIU/ml，E219ng/ml，P0.3ng/ml，PRL21ng/ml，T0.65ng/ml，HCG0.5mIU/ml；外院子宮雙附件超聲：子宮雙附件未見明顯異常，內膜0.4cm。診治經(jīng)過一、初步診斷：1、不孕癥功能性下丘腦性閉經(jīng)（FHA）2、消瘦（重度營養(yǎng)不良）二、完善檢查1.性激素7項檢查：FSH2.1mIU/ml，LH1.0mIU/ml，E2＜15ng/ml，P0.3ng/ml，PRL17ng/ml，T0.55ng/ml，HCG0.5mIU/ml2.骨密度：通過雙能X線骨密度儀(DXA)測量基線骨密度(BMD)提示嚴重骨質疏松。3.檢測血清25-羥基維生素D水平基本正常，排除了維生素D缺乏的情況。4.甲功提示甲狀腺功能正常5.腎上腺功能正常6.GH及IGF1正常7.肝功、腎功、血脂：正常8.宮頸防癌篩查：TCTHPV正常。9.子宮雙附件超聲：子宮5.5*4.1*3.5cm，子宮內膜0.3cm，雙附件正常。10.乳腺超聲：正常。三、最終診斷：1、不孕癥功能性下丘腦性閉經(jīng)（FHA）2、消瘦（重度營養(yǎng)不良）3、嚴重骨質疏松四、初步治療：1、營養(yǎng)科會診給予營養(yǎng)食譜，增加體重。2、心理醫(yī)學科會診經(jīng)評估無神經(jīng)性厭食及體相認知障礙。3、雌孕激素治療3個月給予愛斯妥凝膠1卡尺，外用，qd。每月的16日至30日給地屈孕酮10mg，qd。4、補充鈣片5、生活方式管理：每日曬太陽0.5-1小時；適當運動，避免摔倒等。五、2020-4返診患者體重增加10斤。161cm，42kg，BMI16kg/m2；每個月可規(guī)律行經(jīng)。繼續(xù)原方案治療3個月。六、2020-7返診患者體重增加6斤。161cm，45kg，BMI17.4kg/m2；停用激素治療，觀察性腺軸是否開始工作，繼續(xù)生活方式管理。七、2020-9月返診患者體重稍有增加。161cm，46kg，BMI17.7kg/m2。停藥后未來月經(jīng)。著急妊娠。復查性激素6項：FSH3.5mIU/ml，LH1.5mIU/ml，E217ng/ml，P0.41ng/ml，PRL22ng/ml，T0.65ng/ml八、2020-10完善檢查后，給予HMG促排卵治療加指導同房。于第3個促排周期成功妊娠，末次月經(jīng)2021-1-22。孕期平順，2021-10-15足月妊娠分娩一名女嬰，體重2600g。母嬰健康。病歷分析1、不孕癥是指性生活正常，不避孕1年未孕。需要評估男女雙方的因素。該病歷中雙方性生活正常，男方精液正常。女方盆腔超聲顯示無解剖學異常，卵管通暢程度檢查無明顯異常，但近2年多停經(jīng)，之后采用人工周期治療3個月可行經(jīng)，但無自主月經(jīng)，顯然存在排卵障礙。根據(jù)患者的性激素水平檢測結果（低促性腺激素型性腺功能減退癥）及具有明顯誘因（低體重和壓力應激）考慮患者主要是因為功能性中樞性閉經(jīng)造成的卵泡發(fā)育障礙。2、功能性下丘腦閉經(jīng)(functionalhypothalamicamenorrhea,FHA)指可利用能量較低(熱量攝入減少和/或能量消耗過多)和應激引起的閉經(jīng)，是繼發(fā)性閉經(jīng)的最常見類型之一。精神壓力既是FHA的原因也是其結果。診斷時需排除閉經(jīng)的其他病因。該病歷中患者存在低體重及精神壓力大等明顯誘發(fā)因素，造成患者出現(xiàn)FHA。當存在明顯誘發(fā)因素時不一定需要做頭部MRI排除結構性病變造成的中樞性閉經(jīng)，所以我們沒有進一步行頭部MRI的檢查。3、FHA患者由于能量相對不足有可能對多個內分泌軸造成影響。例如營養(yǎng)問題引起的生長激素（GH）抵抗，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平下降等；也可能造成皮質醇水平升高，以及其他調節(jié)能量攝入或消耗的激素的功能異常；由于FHA女性缺乏雌激素，會出現(xiàn)雌激素缺乏相關表現(xiàn)，如骨密度降低、不孕、陰道干澀等。該患者經(jīng)檢查評估已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重骨質疏松、不孕的問題，其他激素水平尚未出現(xiàn)明顯異常。4、對于該病歷的治療，重點在于對女方的治療。而對該患者而言，處理基礎病因非常重要?；謴痛胧┌ㄔ黾覤MI、脂肪量以及糾正應激狀態(tài)。此類治療通常需要營養(yǎng)科、心理科醫(yī)生的介入。鼓勵患者通過改變生活方式來增加體重，例如以增加卡路里攝入來彌補能量消耗，適當減少運動量。隨訪3-6個月，以確定月經(jīng)周期是否恢復。如果沒有恢復，則應加大營養(yǎng)和情緒狀態(tài)的改善力度，并行骨密度測定。同時可使用雌激素(加周期性孕酮)來治療骨密度降低。我們做人工周期時給予愛斯妥凝膠加地屈孕酮的治療