《傳染病學(xué)》第六章 螺旋體病 第三節(jié) 回歸熱課件

第六章螺旋體病

作者：張繚云、王艷單位：山西醫(yī)科大學(xué)第三節(jié)

回歸熱二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、概述七、并發(fā)癥與后遺癥八、診斷和鑒別診斷九、治療與預(yù)后十、預(yù)防概述一回歸熱是由回歸熱螺旋體（包柔螺旋體）引起的急性蟲(chóng)媒性傳染病。臨床特點(diǎn)：陣發(fā)性高熱伴全身疼痛、肝脾大，重癥可出現(xiàn)黃疸和出血傾向，短期內(nèi)熱退呈無(wú)熱間歇，數(shù)日后又反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱期與間歇期反復(fù)交替出現(xiàn)。據(jù)不同的傳播媒介，又分為虱傳（流行性）回歸熱及蜱傳（地方性）回歸熱。我國(guó)流行的主要是虱傳回歸熱。傳染病學(xué)（第9版）一、概述病原學(xué)二疏螺旋體（Borreliarecurrentis，包柔螺旋體）傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)回歸熱螺旋體屬于疏螺旋體屬。以虱為傳播媒介的包柔螺旋體僅有一種，為回歸熱包柔螺旋體。以蜱為傳播媒介的包柔螺旋體有10余種。亞洲及中國(guó)流行的為波斯包柔螺旋體及拉迪什夫包柔螺旋體等。包柔螺旋體有3～10個(gè)粗而不規(guī)則的螺旋（圖1）。在暗視野中可見(jiàn)旋轉(zhuǎn)、彎曲的螺旋活動(dòng)（圖2）。傳染病學(xué)（第9版）圖1回歸熱螺旋體鏡下形態(tài)圖2螺旋體300x156傳染病學(xué)（第9版）革蘭染色呈陰性，吉姆薩染色呈紫紅色，較紅細(xì)胞染色略深。需用含有血液、腹水或組織（兔腎）碎片的培養(yǎng)基，其在普通培養(yǎng)基上不能生長(zhǎng)。敏感的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有大白鼠、小白鼠。回歸熱包柔螺旋體具有內(nèi)毒素樣活性。含有類(lèi)屬抗原和特異性抗原。最大的特點(diǎn)是體表抗原極易變異。低溫環(huán)境下抵抗力較強(qiáng)。但對(duì)熱、干燥和一般消毒劑均較敏感。疏螺旋體（Borreliarecurrentis，包柔螺旋體）流行病學(xué)三（一）傳染源傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)患者是虱傳回歸熱的唯一傳染源，以人-體虱-人的方式傳播。蜱傳回歸熱是一種自然疫源性傳染病，因蜱叮咬人時(shí)將螺旋體帶入人體而感染。鼠類(lèi)等嚙齒動(dòng)物既是蜱傳回歸熱主要傳染源又是貯存宿主。牛、羊、馬、驢等家畜及狗、狼、蝙蝠等亦可成為蜱傳回歸熱傳染源?；颊咭嗫蔀轵鐐骰貧w熱的傳染源，但作為傳染源的意義不大。（二）傳播途徑傳染病學(xué)（第9版）1.虱傳回歸熱：體虱，虱吸患者血后，回歸熱包柔體穿過(guò)虱的腸壁進(jìn)入體腔繁殖增生，經(jīng)4～5d成熟，在虱體腔中，包柔體可終生（約30d）存活，但不能進(jìn)入胃腸道和唾液腺，故虱叮咬及虱糞不是傳播本病的途徑。人被虱叮咬后因抓癢將虱體壓碎，螺旋體自體腔內(nèi)逸出，隨皮膚創(chuàng)面進(jìn)入人體，也可因污染手指接觸眼結(jié)膜或鼻黏膜而感染。2.蜱傳回歸熱：蜱，蜱的體腔、唾腺和糞便內(nèi)均含有病原體，當(dāng)蜱吸血時(shí)可直接將病原體從皮膚創(chuàng)口注入人體，其糞便和體腔內(nèi)（壓碎后）的病原體也可經(jīng)皮膚破損處侵入體內(nèi)。亦可經(jīng)眼結(jié)膜、胎盤(pán)或輸血感染。（三）人群易感性傳染病學(xué)（第9版）人群普遍易感，無(wú)性別和年齡之差別。兩種回歸熱之間無(wú)交叉免疫力，病后免疫力均不持久。虱傳回歸熱病后免疫力約持續(xù)2～6個(gè)月，最長(zhǎng)2年。蜱傳回歸熱感染后第1周即可出現(xiàn)IgM型抗體，1個(gè)月后逐漸下降，繼之出現(xiàn)IgG型抗體，持續(xù)約1年。（四）流行特征傳染病學(xué)（第9版）虱傳回歸熱分布于世界各地，冬、春季流行，無(wú)明顯地區(qū)性。在貧困、災(zāi)荒、戰(zhàn)爭(zhēng)和居住擁擠、衛(wèi)生條件差的情況下容易流行。新中國(guó)成立后，我國(guó)已很少有本病報(bào)道。蜱傳回歸熱散發(fā)于世界各國(guó)的局部地區(qū)，以熱帶、亞熱帶地區(qū)為多。發(fā)病以春、夏季（4～8月）為多，國(guó)內(nèi)主要見(jiàn)于新疆、山西等地。發(fā)病機(jī)制與病理四1.回歸熱的中毒癥狀與螺旋體血癥有關(guān)。其發(fā)作及間歇之“回歸”表現(xiàn)與機(jī)體免疫應(yīng)答和螺旋體體表抗原變異有關(guān)。螺旋體侵入人體進(jìn)入血流繁殖，產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致發(fā)熱和毒血癥癥狀。機(jī)體對(duì)侵入的螺旋體產(chǎn)生特異性抗體如溶解素、凝集素、制動(dòng)素等，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)可吞噬和溶解螺旋體，當(dāng)螺旋體從周?chē)髦邢?，高熱驟退，轉(zhuǎn)入間歇期。但血流中病原體并未完全被殺滅，故此期仍具傳染性。四、發(fā)病機(jī)制與病理傳染病學(xué)（第9版）2.少數(shù)未被殺滅的螺旋體通過(guò)螺旋體表面蛋白抗原結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，其變異類(lèi)似于基因重組或基因重排的機(jī)制進(jìn)行，以逃避機(jī)體的免疫清除?？乖园l(fā)生變異的螺旋體隱匿于肝、脾、骨髓、腦及腎等臟器中，經(jīng)繁殖達(dá)一定數(shù)量再次入血流，引起發(fā)熱等臨床癥狀，但較前次為輕。3.每次“回歸”發(fā)作，螺旋體的抗原蛋白發(fā)生一次新的變異，導(dǎo)致新的免疫應(yīng)答，如此反復(fù)抗原蛋白變異和新的免疫應(yīng)答，引起發(fā)熱間歇表現(xiàn)的回歸熱。復(fù)發(fā)次數(shù)愈多，產(chǎn)生特異性免疫范圍愈廣，病原體抗原變異范圍愈加有限直至其抗原變異不能超越特異免疫作用的范圍時(shí)，終將螺旋體消滅，疾病不再?gòu)?fù)發(fā)。四、發(fā)病機(jī)制與病理傳染病學(xué)（第9版）4.螺旋體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物能破壞紅細(xì)胞和損傷小血管內(nèi)皮細(xì)胞以及激活補(bǔ)體、活化凝血因子等，導(dǎo)致溶血性黃疸、貧血、出血性皮疹及嚴(yán)重的腔道出血，甚或發(fā)生DIC。5.病變主要見(jiàn)于脾、肝、腎、心、腦、骨髓等，以脾的變化最為顯著。脾臟腫大，質(zhì)軟，有散在的梗死、壞死灶及小膿腫，鏡檢可見(jiàn)巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生。肝細(xì)胞可見(jiàn)變性、壞死、充血和濁腫。心臟有時(shí)呈彌漫性心肌炎。腎混濁腫脹、充血。肺出血。腦充血水腫，有時(shí)出血。上述臟器中均可檢出回歸熱螺旋體。四、發(fā)病機(jī)制與病理傳染病學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)五（一）虱傳回歸熱潛伏期為7～8天（1～14天），個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)3周五、臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）

（二）脾傳回歸熱

潛伏期4~9天（2～15天）（一）虱傳回歸熱傳染病學(xué)（第9版）1.前驅(qū)期1～2天，可有畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、精神不振、全身乏力及眩暈等前驅(qū)癥狀。2.

發(fā)熱期多數(shù)患者起病急驟，最初有畏寒、寒戰(zhàn)，數(shù)小時(shí)后體溫達(dá)38℃左右。1～2天內(nèi)迅速高達(dá)40℃左右、多呈稽留熱，少數(shù)為弛張型或間歇型。劇烈頭痛及全身肌肉骨骼疼痛為本病突出癥狀，尤以腓腸肌為著。部分患者可有鼻出血。高熱期間還可出現(xiàn)譫妄、抽搐、神志不清等癥狀。嚴(yán)重者可有嘔血、黑便等出血癥狀。傳染病學(xué)（第9版）面部及眼結(jié)膜充血。呼吸次數(shù)增加、肺底聞及啰音。脈快可有奔馬律及室性過(guò)早搏動(dòng)，心臟擴(kuò)大及心力衰竭也非罕見(jiàn)。約半數(shù)以上的病例脾臟明顯增大，約2/3的病例肝臟腫大伴壓痛，重癥病例可出現(xiàn)黃疸。淋巴結(jié)可腫大。皮膚有時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性點(diǎn)狀出血性皮疹。少數(shù)病例可發(fā)生DIC。高熱一般持續(xù)6～7天。后體溫下降，并伴有大量出汗，呈虛脫狀態(tài)。血中螺旋體也常于退熱前消失。傳染病學(xué)（第9版）3.間歇期高熱一般持續(xù)6～7天后體溫驟降，伴大量出汗，呈虛脫狀態(tài)，隨著體溫下降，癥狀逐漸消失，肝、脾大及黃疸隨之消退。仍感乏力、食欲及精神差。4.復(fù)發(fā)期經(jīng)7～9天的無(wú)熱間歇期后，體溫再次上升，各種癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。如此每次發(fā)作，發(fā)熱期逐漸縮短而間歇期則愈見(jiàn)延長(zhǎng)。一般在重復(fù)發(fā)作前血中即可查到螺旋體，但數(shù)量常較初發(fā)期為少。虱傳回歸熱病例大多發(fā)作1～2次的為最多。（二）蜱傳回歸熱傳染病學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)與虱傳回歸熱基本相同，但較輕。發(fā)病前在蜱叮咬的局部有炎癥改變，初為斑丘疹，刺口有出血或小水皰，伴癢感，局部淋巴結(jié)可腫大。肝、脾增大較虱傳回歸熱為少且緩慢。一般發(fā)作2～4次，多者可達(dá)10余次。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六傳染病學(xué)（第9版）虱傳回歸熱患者白細(xì)胞多增高，在（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞比例增加，間歇期恢復(fù)正?；蚱?。蜱傳回歸熱白細(xì)胞多正常。發(fā)作次數(shù)多者貧血常較嚴(yán)重，血小板可減少。（一）血常規(guī)（二）尿和腦脊液尿中常有少量蛋白、紅白細(xì)胞及管型。少數(shù)患者的腦脊液壓力可稍增高，蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞中等度增多。傳染病學(xué)（第9版）血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，嚴(yán)重者血清膽紅素上升，可達(dá)170μmol/L以上。（三）血生化試驗(yàn)1.暗視野檢查

在發(fā)熱期采血暗視野檢查可查到螺旋體。在滾動(dòng)的紅細(xì)胞附近很易發(fā)現(xiàn)活動(dòng)的螺旋體。尿和腦脊液亦可查到螺旋體。2.涂片染色檢查

血液、骨髓或腦脊液同時(shí)涂厚片或薄片，吉姆薩或瑞特染色可查到紅色或紫色螺旋體。3.動(dòng)物接種取血1～2ml接種小鼠腹腔，逐日尾靜脈采血，1～3天內(nèi)即可檢出螺旋體。（四）病原學(xué)檢查并發(fā)癥與后遺癥七傳染病學(xué)（第9版）七、并發(fā)癥與后遺癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥為支氣管肺炎可有虹膜睫狀體炎中耳炎關(guān)節(jié)炎偶見(jiàn)腦炎、腦膜炎及脾破裂出血等診斷和鑒別診斷八傳染病學(xué)（第9版）根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合有否體虱或野外作業(yè)和蜱叮咬史等流行病學(xué)資料，應(yīng)考慮本病診斷。凡在流行地區(qū)和流行季節(jié)，有體虱或蜱叮咬，又有不規(guī)則間歇發(fā)熱者，均應(yīng)考慮有本病之可能。確診有賴(lài)于查獲病原螺旋體。國(guó)內(nèi)已多年消滅本病，應(yīng)警惕首發(fā)病例被忽略。（一）診斷（二）鑒別診斷回歸熱應(yīng)與布魯菌病、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、瘧疾、傷寒、登革熱和腎綜合征出血熱等疾病相鑒別。疾病反復(fù)“回歸”發(fā)作，是本病鑒別診斷的要點(diǎn)，最終鑒別診斷依賴(lài)于病原學(xué)檢查。治療與預(yù)后九傳染病學(xué)（第9版）（一）治療臥床休息。給予高熱量流質(zhì)飲食。補(bǔ)充足量液體和所需電解質(zhì)。毒血癥狀嚴(yán)重者，可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。1.一般治療及對(duì)癥治療2.病原治療四環(huán)素（tetracycline）為首選藥物，成人2g/d，分4次服，熱退后減量為1.5g/d，療程7～10d?？捎枚辔鳝h(huán)素，第1日0.2g，以后每日0.1g，連用7天。孕婦及7歲以下兒童禁用四環(huán)素，可用紅霉素或頭孢菌素治療。應(yīng)用抗生素治療時(shí)，首次劑量不宜過(guò)大，以免發(fā)生赫氏反應(yīng)，需及時(shí)采用腎上腺皮質(zhì)激素治療。傳染病學(xué)（第9版）預(yù)后取決于治療早晚、年齡及有無(wú)并發(fā)癥。病死率約2％～6％，蜱傳回歸熱病死率略低。兒童患者預(yù)后良好。本病痊愈后免疫力維持時(shí)間不長(zhǎng)，一年以后可再次感染。（二）預(yù)后預(yù)防十傳染病學(xué)（第9版）十、預(yù)