神經(jīng)系統(tǒng)檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查V:1.0精細(xì)整理，僅供參考神經(jīng)系統(tǒng)檢查日期：20xx年X月第二節(jié)肌力檢查提要肌力檢查，是通過(guò)對(duì)肌肉容量、肌張力、肌力的檢查，了解是否存在肌萎縮、肌麻痹及肌張力變化情況，并以此判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的情況。熟練掌握肌力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，辨別肌力分為六級(jí)的不同程度的肌肉收縮表現(xiàn)。掌握各部位肌肉肌力測(cè)定法，包括對(duì)頸肩、上肢、脊柱、腹部以及下肢，每塊肌肉的肌力檢查方法。教材原文發(fā)揮一、應(yīng)用解剖運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)包括以下兩類：1.錐體系統(tǒng)：其功能是完成隨意運(yùn)動(dòng)，即能隨人的意志而執(zhí)行動(dòng)作，也稱作"自主運(yùn)動(dòng)"。傳導(dǎo)通路可分為兩大部分，一為皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)通路，二為皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)通路。（1）皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)通路：由位于大腦皮質(zhì)中央前回上2/3部分的錐體細(xì)胞發(fā)出的軸突組成，經(jīng)內(nèi)囊后肢前2/3下行，通過(guò)中腦、腦橋及延髓的錐體。在錐體交叉處，左、右纖維大部分互相交叉，交叉后的纖維繼續(xù)下行，進(jìn)入脊髓側(cè)索（稱皮質(zhì)脊髓束），沿途終于脊髓各節(jié)段的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元-下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出軸突，經(jīng)前根走出，通過(guò)神經(jīng)叢，組成周圍神經(jīng)后，到達(dá)所支配的軀干、四肢骨骼肌。（2）皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)通路：由位于大腦皮質(zhì)中央前回下1/3部分的錐體細(xì)胞發(fā)出的軸突組成，經(jīng)內(nèi)囊膝部下行至腦干，沿途終于腦干內(nèi)的各個(gè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核-下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。2.錐體外系：錐體外系是錐體系以外的管理骨骼肌運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)束。其纖維起自大腦中央前回以外的各皮質(zhì)，下行途中與紋狀體、小腦、紅核、黑質(zhì)、下橄欖核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等發(fā)生廣泛聯(lián)系，并多次更換神經(jīng)元，到達(dá)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核與脊髓前角細(xì)胞，然后通過(guò)腦、脊神經(jīng)到達(dá)骨骼肌。錐體外系的功能主要是完成不隨意運(yùn)動(dòng)（協(xié)調(diào)肌群的運(yùn)動(dòng)，維持肌張力）。二、肌力檢查要點(diǎn)1.肌容量的測(cè)定：注意觀察肌肉有無(wú)萎縮、肥大，并注意其分布和范圍，進(jìn)行兩側(cè)比較?？梢杂脦С邷y(cè)量肢體周徑，即在雙側(cè)肢體同一水平部位對(duì)比測(cè)量，并記錄之，不僅可以確定肌肉萎縮或肥大的程度，也可以作為今后隨訪的比較。肌肉萎縮檢查時(shí)，可見(jiàn)肌肉組織體積縮小，觸之松軟無(wú)力?？蔀樯窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)因素引起，也可為肌炎或長(zhǎng)期肢體廢用所引起。肌肥大可見(jiàn)于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性肌強(qiáng)直等2.肌張力的檢查：受檢者肢體處于完全放松的情況下，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以測(cè)其肌肉阻力，受檢者肢體肌肉未完全放松將影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。肌張力減低時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減小或消失。還可表現(xiàn)為肌肉不能保持正常的外形，觸診時(shí)肌肉軟無(wú)彈性。見(jiàn)于周圍神經(jīng)病變、小腦疾患、低血鉀、深度昏迷及肌肉疾患。肌張力增高時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增大，肌肉觸之堅(jiān)硬。肌張力增高一般可分為痙攣性和強(qiáng)直性，痙攣性肌張力增高呈折刀狀，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)阻力很大，到一定角度阻力突然降低，有如折刀感。見(jiàn)于錐體束受損引起的肌張力增高，其肌張力增高主要在上肢的屈肌和下肢的伸肌。強(qiáng)直性肌張力增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增大始終保持均勻，可以停留在任何位置，稱為"鉛管樣或齒輪樣"強(qiáng)直。見(jiàn)于錐體外系損傷引起的肌張力增高，其屈肌與伸肌的肌張力皆增高。3.肌力檢查：肌力是人體作隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌力檢查有主動(dòng)法和被動(dòng)法。主動(dòng)法是受檢者作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)醫(yī)生觀察其運(yùn)動(dòng)的幅度、速度和力量，被動(dòng)法是檢查時(shí)給予阻力，受檢者用力抵抗以測(cè)其肌力。檢查者囑受檢者依次作各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，觀察肌力是否正常、減退或癱瘓，注意癱瘓的部位。并根據(jù)肌力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，肌力大小程度分六級(jí)，采用0～5度分級(jí)法。肌力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)是肌力大小的一個(gè)量化指標(biāo)，其準(zhǔn)確性取決于病人的配合及醫(yī)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的掌握。肌肉癱瘓肌力下降，其原因可能是神經(jīng)損傷，也可能是其它疾患如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，低血鉀性肌麻痹。三、各部位肌肉肌力測(cè)定法根據(jù)神經(jīng)受損部位不同，如脊髓損害、神經(jīng)叢、神經(jīng)干、神經(jīng)根的損害，其肌肉癱瘓的形式也可多種，受損害神經(jīng)相應(yīng)支配的肌肉也會(huì)發(fā)生不同范圍的癱瘓，如截癱、單癱、某一組肌肉或某一塊肌肉癱瘓。通過(guò)對(duì)某個(gè)肢體、某組肌肉或某塊肌肉的肌力測(cè)定，有助于了解神經(jīng)受損的類型及部位。胸部脊髓受損導(dǎo)致下肢肌肉癱瘓，橈神經(jīng)損傷所支配的伸腕、伸指、伸拇肌肉發(fā)生癱瘓。各部位肌肉肌力的測(cè)定，一般自頸背、上肢、胸腹到下肢，由上而下逐一進(jìn)行。先查健側(cè)，再查患側(cè)。檢查部位要完全裸露，所取體位須視檢查部位和不同的肌力而定。通過(guò)各部位肌肉肌力檢查，客觀地了解肌肉的病損程度與目前的功能狀態(tài)。輕癱檢查方法：輕微的癱瘓不易被發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)行如下檢查。l.上肢輕癱試驗(yàn)a.上肢平伸試驗(yàn)（Barre試驗(yàn)）：囑患者閉目，雙上肢向前平舉，持續(xù)數(shù)分鐘后，可見(jiàn)輕癱側(cè)上肢旋前并逐漸下落，低于健側(cè)。b.囑患者仰臥，雙上肢向上伸直，保持不動(dòng)并閉目。持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)上肢下落，低于健側(cè)。2.下肢輕癱試驗(yàn)a.巴利（Barre）氏下肢第一試驗(yàn)：囑受檢者俯臥，兩小腿抬起約45°或屈由成直角，持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)小腿逐漸下落，低于健側(cè)。b.巴利（Barre）氏下肢第二試驗(yàn)：囑受檢者俯臥位，用力屈曲雙下肢，盡量使足跟貼近臀部，持續(xù)數(shù)分鐘后，患側(cè)小腿、足跟、足趾距臀部較遠(yuǎn)，足趾的屈曲力減弱更明顯。c.敏格錫尼（Mingazini）氏試驗(yàn)：囑患者仰臥，雙下肢膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲成直角，持續(xù)數(shù)分鐘后患側(cè)下肢下落低于健側(cè)。d.單足站立試驗(yàn)：囑患者交替用單足站立，患側(cè)下肢站立不穩(wěn)及搖晃。四、臨床意義1.肌容量改變：肌肉萎縮見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害、肌病和廢用性萎縮。肌肉假性肥大見(jiàn)于結(jié)締組織和類脂質(zhì)的增生所致，受損肌肉多為腓腸肌和比目魚(yú)肌常見(jiàn)于肌病。2.肌力改變：按癱瘓的程度分為完全麻痹和不全麻痹兩種。按病變的部位和性質(zhì)分為中樞性癱瘓和周圍性癱瘓兩種。3.肌張力改變：肌張力降低見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，腦及脊髓休克、肌病、小腦損害。肌張力增高，有錐體束與基底節(jié)損害之別。4.運(yùn)動(dòng)障礙的病位診斷：（1）周圍性癱瘓是指下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，在脊髓為前角細(xì)胞及其周圍神經(jīng)，在腦干為司運(yùn)動(dòng)的腦神經(jīng)核及其腦神經(jīng)。a.周圍神經(jīng)損害：該神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生馳緩性癱瘓，因大多數(shù)神經(jīng)是混合性的，故常伴有疼痛、麻木等感覺(jué)障礙和植物神經(jīng)功能紊亂。見(jiàn)于周圍神經(jīng)炎、外傷等。b.神經(jīng)叢損害：由于神經(jīng)叢含有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維，所以產(chǎn)生弛緩性癱瘓和感覺(jué)障礙其病變呈神經(jīng)叢性分布。見(jiàn)于外傷、炎癥等。c.前根損害：其運(yùn)動(dòng)障礙呈節(jié)段性或根性分布的馳緩性癱瘓。因前、后根的距離較近，而且前根的病變多為壓迫和炎癥，故而常波及到后根受累，而繼發(fā)感覺(jué)障礙或神經(jīng)根痛。d.前角損害：運(yùn)動(dòng)障礙呈節(jié)段性分布的馳緩性癱瘓，沒(méi)有感覺(jué)障礙和疼痛。見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。（2）中樞性癱瘓是指上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（包括中央前回、皮質(zhì)延髓束、皮質(zhì)脊髓束）的損害。a.頸膨大（頸5～頸7）損害：由于損傷了支配上肢運(yùn)動(dòng)的前角細(xì)胞和支配下肢運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓束，表現(xiàn)為雙上肢馳緩性癱瘓和雙下肢痙攣性癱瘓，稱為四癱。b.胸髓損害：由于損傷了支配下肢運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)脊髓束，表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓。c.腰膨大損害：由于損傷了支配下肢運(yùn)動(dòng)的前角細(xì)胞，表現(xiàn)為雙下肢馳緩性癱瘓。病理反射：椎體束病損時(shí)，失去了對(duì)腦干和骨髓的抑制功能，而釋放出的足和趾背伸的反射作用。<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。①Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。②Oppenheim征：方法：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征。③Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征。④Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征。⑤Conda征：將手置于足外側(cè)兩趾背面，然后向跖面按壓，數(shù)秒后突然松開(kāi)，陽(yáng)性反應(yīng)同Babinski征。以上5種測(cè)試方法不同，結(jié)果一樣，臨床意義相同。⑥Hoffmann征：為上肢錐體束征，方法：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手以中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位，然后以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣?，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)。為陽(yáng)性，多見(jiàn)于頸髓病變。⑦陣攣：陣攣是在深反射亢進(jìn)時(shí)，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會(huì)發(fā)生節(jié)律性收縮。腦膜刺激征：膜腦受刺激的表現(xiàn)，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加1．頸項(xiàng)