宮頸癌的護(hù)理查房

宮頸癌的護(hù)理查房病歷報(bào)告:XXXX，女，38歲，患者自去年10月份起無(wú)誘因出現(xiàn)同房后陰道流血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查考慮宮頸糜爛，建議手術(shù)，患者未處理，于今年4月9日無(wú)誘因出現(xiàn)陰道流血，在婁底市中心醫(yī)院就診，予以宮腔鏡檢查，行分段診刮術(shù)，病檢回報(bào)提示宮頸管鱗狀上皮顯CINIII級(jí)累及腺體，遂就診我院，，患者主訴因陰道流血11天，發(fā)現(xiàn)宮頸癌變2天，要求手術(shù)入院，既往曾有胃炎病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核，傷寒，痢疾等傳染病史，無(wú)外傷，輸血史無(wú)藥物食物過(guò)敏史，結(jié)扎5年。月經(jīng)史：13歲，5-6/28-29天,平日月經(jīng)規(guī)則，無(wú)痛經(jīng)，有血塊，白帶不多查體：T36.0度，P70次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及雙腎未捫及，雙下肢無(wú)水腫，婦科情況，外陰正常，陰道內(nèi)有少許暗紅色分泌物，宮頸肥大，中糜，子宮平位，大小正常，無(wú)壓痛，雙附件未捫及異常，輔助檢查（2013.4.15婁底市中心醫(yī)院）：診刮病檢：宮頸管鱗狀上皮顯CINIII級(jí)累及腺體，因缺乏間質(zhì)成分，建議活檢，宮腔增生狀態(tài)子宮內(nèi)膜4.20行宮頸活檢，結(jié)果顯示：非角化大細(xì)胞型鱗狀細(xì)胞癌（中分化鱗癌）患者于4.24日在全麻插管下行廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利，標(biāo)本送檢結(jié)果顯示子宮頸內(nèi)生型非角化大細(xì)胞型鱗狀細(xì)胞癌，陰道壁、宮旁組織、淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌細(xì)胞。術(shù)后診斷：宮頸癌Ib2期發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制宮頸癌是女性生殖器最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病年齡多為40-55歲，其次為60-69歲。其發(fā)病與早婚早育、性生活紊亂及通過(guò)性交傳染的某些病毒（如人類皰疹病毒Ⅱ型、人類乳頭瘤病毒及人類巨細(xì)胞病毒等）特別人乳頭病毒HPV16、18型感染有關(guān)。子宮頸癌的發(fā)生往往經(jīng)過(guò)慢性宮頸炎（尤其是宮頸糜爛）、宮頸鱗狀上皮不典型增生、原位癌至浸潤(rùn)癌的長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年或幾十年的漫長(zhǎng)過(guò)程。宮頸部的病變易于發(fā)現(xiàn)，因而早期診斷不難，根治率高。即使晚期，經(jīng)過(guò)積極治療亦可獲得長(zhǎng)期緩解。對(duì)于宮頸癌的轉(zhuǎn)移，可向鄰近組織和器官直接蔓延，向下至陰道穹窿及陰道壁，向上可侵犯子宮體，向兩側(cè)可侵犯盆腔組織，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直腸。也可通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移至宮頸旁、髂內(nèi)、髂外、腹股溝淋巴結(jié)，晚期甚至可轉(zhuǎn)移到鎖骨上及全身其他淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn)，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺、肝及骨。當(dāng)宮頸癌的癥狀出現(xiàn)三個(gè)月后就診者已有2/3為癌癥晚期。

子宮圖譜治療原則CIN的治療對(duì)CINⅠ級(jí)和CINⅡ級(jí)，一般采用保守治療，包括激光、微波、冷凍等治療。對(duì)CINⅢ級(jí)，多行全子宮切除術(shù)。如患者年輕有生育要求，可行宮頸錐切術(shù)。保守性治療后定期復(fù)查。

鏡下早期浸潤(rùn)癌的治療

Ⅰa1期行筋膜外全子宮切除術(shù)，Ⅰa2期行次廣泛子宮切除術(shù)。

其他浸潤(rùn)癌的治療

1.手術(shù)治療適用于Ⅰb期及Ⅱa期宮頸癌，采用廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。對(duì)Ⅰb期及Ⅱa期，手術(shù)與放射治療療效相近，選用哪種治療方法需根據(jù)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件以及病人的具體情況而定。一般多主張手術(shù)治療，特別是年輕需保留卵巢功能、合并妊娠、盆腔內(nèi)有炎癥以及對(duì)放療較不敏感的腺癌患者。對(duì)于年輕需要保留生育功能的Ia2期，Ib1期癌灶<2cm，除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以采用廣泛性宮頸切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊哌^(guò)度肥胖、年老體弱以及有心肺等慢性疾病患者為手術(shù)禁忌，應(yīng)考慮放療。

2.放射治療是治療宮頸癌的主要方法，適用于Ⅰb期及其以后各期患者，即使對(duì)Ⅳ期也能起到姑息作用。常用的方法有腔內(nèi)照射和腔外照射兩種。腔內(nèi)照射多用后裝治療機(jī)，放射源有137銫、192銥等，主要針對(duì)宮頸原發(fā)病灶。腔外照射采用60鈷、直線加速器等，主要針對(duì)原發(fā)灶以外的轉(zhuǎn)移灶，包括盆腔淋巴結(jié)。

3.放射及手術(shù)綜合治療術(shù)前放療適用于原發(fā)灶較大或頸管癌宮頸增粗呈桶狀，單純手術(shù)切除有困難者。術(shù)后放療主要適用于手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)、宮旁結(jié)締組織有轉(zhuǎn)移及手術(shù)切緣有癌細(xì)胞者。

4.化學(xué)治療近10余年來(lái)，化療作為晚期或復(fù)發(fā)病例的輔助治療，已取得了一定療效。術(shù)前新輔助化療適用于Ib2期及IIa2期癌灶大者，或者年輕的IIb期希望手術(shù)，保留卵巢功能的患者，縮小病灶后再行手術(shù)。術(shù)后需輔助治療以放療為主，目前也有采取化療的方法。有效的藥物有順鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、博來(lái)霉素等。多采用以順鉑為主的三聯(lián)或四聯(lián)化療，經(jīng)靜脈或區(qū)域性動(dòng)脈插管給藥。：化療用藥護(hù)理化療用藥護(hù)理5-6和5-22使用順鉑和多西他賽聯(lián)合化療方案順鉑的藥理作用：屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性，可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過(guò)程，并損傷其細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。臨床用于卵巢癌、前列腺癌、睪丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、惡性淋巴瘤、頭頸部鱗癌、甲狀腺癌及成骨肉瘤等多種實(shí)體腫瘤均能顯示療效。不良反應(yīng)：1.骨髓抑制：主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，血小板減少相對(duì)較輕。骨髓抑制一般在3周左右達(dá)高峰，4~6周恢復(fù)。2.胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)，且明顯，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等3腎臟毒性：是最常見(jiàn)又嚴(yán)重的毒性反應(yīng)

4神經(jīng)毒性：與總量有關(guān)，大劑量及反復(fù)用藥時(shí)明顯，損傷耳柯替口器的毛細(xì)胞5.其他反應(yīng)：少數(shù)患者出現(xiàn)心電圖ST-T改變，肝功能損害。多西他賽藥理作用：為紫杉類藥物，通過(guò)促進(jìn)微管雙聚體裝配成微管，同時(shí)通過(guò)防止去多聚化過(guò)程而使微管穩(wěn)定，阻滯細(xì)胞于G2和M期，從而抑制癌細(xì)胞的有絲分裂和增殖。一般和其他化療藥物聯(lián)合使用，與順鉑聯(lián)合使用時(shí)，宜先用多西他賽后用順鉑，以免降低多西他賽的消除率；而與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用時(shí)，給藥順序與上述相反，宜先予蒽環(huán)類藥物后予多西他賽。不良反應(yīng)：1.骨髓抑制：中性粒細(xì)胞減少是最常見(jiàn)的副反應(yīng)而且通常較嚴(yán)重2.皮膚反應(yīng)常表現(xiàn)為紅斑，主要見(jiàn)于手、足，也可發(fā)生在臂部，臉部及胸部的局部皮疹，有時(shí)伴有搔癢。3可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應(yīng)4.心血管副反應(yīng)如低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸、肺水腫及高血壓等有可能發(fā)生。注意事項(xiàng)1.向患者說(shuō)明化療藥物的不良反應(yīng)，消除患者的緊張心理2.囑患者化療期間多飲水，使代謝廢物及時(shí)排出體外，減少腎臟毒性3.飲食清淡易消化，防止便秘4.化療藥物應(yīng)避光滴入5.萬(wàn)一化療藥物外滲，應(yīng)馬上停止輸入，立即抬高患肢，并用硫酸鎂濕敷，使化療藥局限。護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷1.焦慮與恐懼：與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)2.知識(shí)缺乏：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解不足有關(guān)護(hù)理措施1.關(guān)心安慰病人，多與患者交流和溝通，在病人面前不討論病情的嚴(yán)重性，鼓勵(lì)病人說(shuō)出心里的感受2.向病人及家屬宣講疾病相關(guān)知識(shí)，告知病人手術(shù)必要性和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，消除患者的恐懼心理術(shù)后護(hù)理診斷1.疼痛：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與癌癥消耗增加、術(shù)后進(jìn)食、藥物化療有關(guān)3.低效型呼吸形態(tài)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床痰液增多、咳嗽呼吸困難有關(guān)4.舒適的改變：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床、留置各種導(dǎo)管有關(guān)5.排尿方式的改變：與保留尿管有關(guān)6.活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、貧血有關(guān)7.知識(shí)缺乏：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解不足有關(guān)8.焦慮和恐懼：擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施1.觀察疼痛的性質(zhì)，關(guān)心和安慰患者，治療集中執(zhí)行，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛針2.囑患者進(jìn)清淡易消化飲食，少量多餐。多吃蔬菜水果，避免便秘，多吃補(bǔ)血食物，如花生、紅棗

3.病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以膈肌下降利于呼吸，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，并指導(dǎo)家屬背部叩擊，利于早日排出痰液，遵醫(yī)囑予以化痰藥?kù)o脈滴入，必要時(shí)予以霧化吸入。4.妥善固定引流管，保持引流管通暢，注意引流的顏色、量及性狀，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，保持會(huì)陰部清潔，每天進(jìn)行會(huì)陰抹洗，囑多飲水，拔尿管前定時(shí)夾管，以利于膀胱功能的恢復(fù)。5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位舒適整潔，6.早期指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間站立。7.予以化療藥物相關(guān)知識(shí)宣教。8.介紹疾病的治療進(jìn)展及相關(guān)病人的預(yù)后，消除患者的恐懼心理?，F(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題1.有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力低和化療后白細(xì)胞低有關(guān)2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后和治療費(fèi)用有關(guān)3.自我形象受損：與化療后脫發(fā)有關(guān)護(hù)理措施

1.囑患者及時(shí)增添衣服，避免感冒。多運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。避免去人群擁擠的地方，多吃蔬菜水果

2.多關(guān)心病人，教會(huì)病人心情放松的方法

3.向患者解釋脫發(fā)是化療后的正常反應(yīng)，化療停止后脫發(fā)也會(huì)慢慢停止，需勤洗頭發(fā)，水勿太熱。及時(shí)治療頭屑過(guò)多。脫發(fā)患者不要損害頭發(fā)。無(wú)論染色、脫色、燙發(fā)，卷曲等，都要謹(jǐn)慎操作。注意休息，避免過(guò)度疲勞。注意不要使用速效生發(fā)劑。出院指導(dǎo)出院宣教1.術(shù)后注意休息，避免疲勞，長(zhǎng)時(shí)間站立、行走，多臥床休息，避免增加腹壓的動(dòng)作，如咳嗽、蹲