血培養(yǎng)原則與流程

血培養(yǎng)(péiyǎng)原那么與流程第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(yīyuàn)檢驗(yàn)科魯衛(wèi)平第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。血流感染〔BSI〕是導(dǎo)致(dǎozhì)患病率和病死率增加的主要原因之一在致死的主導(dǎo)因素中居第十位非冠脈意外的ICU〔重癥監(jiān)護(hù)病房〕中最多見(jiàn)的致死因素器官功能障礙的常見(jiàn)誘因由細(xì)菌引發(fā)的敗血癥，全球每年發(fā)生大約1800萬(wàn)病例美國(guó)：確診病例130萬(wàn)歐洲和日本：確診病例190萬(wàn)死亡率，留院時(shí)間，治療費(fèi)用住院時(shí)間延長(zhǎng)7到25天每年治療費(fèi)用：167億美金－美國(guó)67億美金－歐洲？?jī)|美金－中國(guó)第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。臨床(línchuánɡ)血培養(yǎng)常見(jiàn)問(wèn)題1哪些病人應(yīng)該做血培養(yǎng)？2應(yīng)該何時(shí)采血培養(yǎng)？3怎么采集標(biāo)本？4凝固酶陰性葡萄球菌是污染還是(háishi)致病菌？5疑為導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥時(shí)，一定要拔管嗎？6獲得血培養(yǎng)結(jié)果可能再快一些嗎？……第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)原那么(yuánzé)與流程第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸檢出率的重要影響因素結(jié)果報(bào)告實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證(bǎozhèng)(QA)污染問(wèn)題血培養(yǎng)的幾個(gè)特殊話題主要(zhǔyào)話題第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集(cǎijí)和運(yùn)輸9%+14%+9%+11%+發(fā)熱高峰前12-2.5小時(shí)發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時(shí)發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時(shí)166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy血培養(yǎng)(péiyǎng)的時(shí)機(jī)第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本(biāoběn)采集和運(yùn)輸根據(jù)研究說(shuō)明：細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)進(jìn)入血流?？紤]到方便操作上的原因，建議常規(guī)血培養(yǎng)應(yīng)于病人寒戰(zhàn)和發(fā)燒時(shí)，于30-60分鐘內(nèi)采集2-3套血培養(yǎng)；除非有疑心感染(gǎnrǎn)性心內(nèi)膜炎或其他靜脈內(nèi)感染(gǎnrǎn)，如：導(dǎo)管相關(guān)性感染(gǎnrǎn)時(shí)，可采用間隔式采血法。血培養(yǎng)(péiyǎng)的時(shí)機(jī)第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)(péiyǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸血培養(yǎng)(péiyǎng)的數(shù)量2004年，Cockerill對(duì)163例高度疑似菌血癥患者進(jìn)行血培養(yǎng)(péiyǎng)研究，每套血培養(yǎng)(péiyǎng)采血20mL且使用自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)時(shí)。一套檢出率：65％二套檢出率：80％三套檢出率：96％感染性心內(nèi)膜炎第一套檢出率：90％※一套血培養(yǎng)/一份血培養(yǎng)標(biāo)本：一次靜脈穿刺獲得的血液被分配到相應(yīng)的幾個(gè)血培養(yǎng)瓶，該幾個(gè)培養(yǎng)瓶/統(tǒng)稱(chēng)為一套血培養(yǎng)。解釋為一份血培養(yǎng)標(biāo)本。第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本(biāoběn)采集和運(yùn)輸血培養(yǎng)(péiyǎng)組合的累積敏感性

DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeeded.

Weinsteinetal.JClinMicrobiol.2007;45:3546-3548第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集(cǎijí)和運(yùn)輸敗血癥vs.“污染(wūrǎn)的〞血培養(yǎng)MayoClinicStudy%陽(yáng)性心內(nèi)膜炎菌血癥皮膚定植細(xì)菌血培養(yǎng)套數(shù)區(qū)分血培養(yǎng)的真實(shí)陽(yáng)性(yángxìng)和污染第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本(biāoběn)采集和運(yùn)輸目前的指南推薦采集2-3套血培養(yǎng)單一套的血培養(yǎng)從不被建議操作，因?yàn)?yīnwèi)這是不適宜的數(shù)量，培養(yǎng)結(jié)果將很難做出臨床解釋在采取血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi)，不需要再重復(fù)采取血培養(yǎng)，因?yàn)椴扇≈委熀蟮?-5天血液中的感染細(xì)菌不會(huì)馬上消失，但是，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和金黃色葡萄球菌菌血癥仍需要利用血培養(yǎng)作治療跟蹤。

血培養(yǎng)(péiyǎng)的數(shù)量第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集(cǎijí)和運(yùn)輸AnaerobicBottlesareStillImportantinBloodCultureSets.P.Khanna,P.Collignon.EurJClinMicrobiolInfectDis.2001Mar;20(3):217-9.

Clinicalvalueofanaerobicbloodculture:aretrospectiveanalysisofpositivepatientepisodes.PeterAJames，KhalidMAl-Shafi.J.Clin.Pathol.2000;53;231-233需氧血培養(yǎng)(péiyǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)(péiyǎng)瓶這些研究中，使用“配對(duì)需氧/厭氧血培養(yǎng)(péiyǎng)瓶〞比用“兩個(gè)需氧血培養(yǎng)(péiyǎng)瓶〞復(fù)現(xiàn)出更多的金葡、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。Anaerobicbloodcultures:usefulintheICU?ByrdRPJr,RoyTM.Chest.2003Jun;123(6):2158-9……第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本(biāoběn)采集和運(yùn)輸

絕大多數(shù)需氧的致病菌都是兼性厭氧菌。堅(jiān)持需氧加厭氧的雙瓶培養(yǎng)，不僅可以獲得雙倍的血培養(yǎng)血量，還可以增加這些兼性厭氧菌的檢出率。更何況，一些兼性厭氧菌在厭氧環(huán)境中得以更快的生長(zhǎng)出來(lái)。因此，這些細(xì)菌的血培養(yǎng)可能在厭氧瓶中更早報(bào)告陽(yáng)性或者只在厭氧瓶中生長(zhǎng)。推薦常規(guī)血培養(yǎng)包括配對(duì)的需氧/厭氧血培養(yǎng)瓶。當(dāng)抽得的血少于推薦血量時(shí)，應(yīng)該首先接種需氧瓶；剩余血液接種厭氧瓶。注意：對(duì)于(duìyú)那些僅用需氧瓶的實(shí)驗(yàn)室來(lái)講，每次采血必須注入2個(gè)需氧瓶中以確保足夠的采血量。需氧血培養(yǎng)(péiyǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)(péiyǎng)瓶第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)(péiyǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸血培養(yǎng)(péiyǎng)的采血量血培養(yǎng)中采集血液的量，是影響細(xì)菌血癥或真菌血癥的偵測(cè)最重要的因素(yīnsù)。研究說(shuō)明：血液量增加1ml血量，陽(yáng)性率增加3%～5%。血液量由2ml增加到20ml時(shí)，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率增加30%～50%。對(duì)于成年患者，每套血培養(yǎng)推薦的采血量為20至30mL。對(duì)于嬰幼兒患者，采血量不超過(guò)患者總血量的1％。在此前提下，增加采血量也會(huì)增加陽(yáng)性率。第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集(cǎijí)和運(yùn)輸皮膚(pífū)消毒針對(duì)皮膚消毒劑已有不少的比照研究，結(jié)論可以總結(jié)為以下兩點(diǎn)：

①碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要優(yōu)于碘伏?！驳怍枳饔?0秒以發(fā)揮殺菌效能(xiàonéng)；碘伏需作用1.5-2分鐘以發(fā)揮殺菌效能?！尝诘忸拖幢靥淖饔么笾孪喈?dāng)?！蠛徒ㄗh：建議使用碘町或者洗必太。(洗必泰的作用時(shí)間和碘酊一樣，但是由于沒(méi)有伴隨的過(guò)敏反響，所以不必擦去。但其不能用于小于2個(gè)月的嬰兒皮膚的消毒)第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。自靜脈而非動(dòng)脈采集血液進(jìn)行血培養(yǎng)。屢次采血應(yīng)在不同(bùtónɡ)部位的血管穿刺以排除皮膚菌叢污染的可能。除非無(wú)法作靜脈穿刺取血，否那么不應(yīng)從留置導(dǎo)管內(nèi)取血。如果血培養(yǎng)是通過(guò)靜脈植入管采集的，不用棄去起始局部的血液，應(yīng)同時(shí)自外周靜脈采集血液進(jìn)行血培養(yǎng)，以協(xié)助判讀血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果血培養(yǎng)采集(cǎijí)部位血培養(yǎng)標(biāo)本(biāoběn)采集和運(yùn)輸?shù)谑?yè)，共四十七頁(yè)。血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即被送往實(shí)驗(yàn)室，任何延誤送入自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)儀的行為，將會(huì)延誤或阻止(zǔzhǐ)檢測(cè)細(xì)菌的生長(zhǎng)。如不能立即送檢，應(yīng)該置于室溫下，且不超過(guò)數(shù)小時(shí)。裝載到培養(yǎng)箱前應(yīng)進(jìn)行特殊標(biāo)記，以便隨后的結(jié)果分析。

血培養(yǎng)瓶被接種后不得被冷藏或冷凍。血培養(yǎng)(péiyǎng)標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)血培養(yǎng)(péiyǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)輸?shù)谑唔?yè)，共四十七頁(yè)。(1)拒收培養(yǎng)瓶卷標(biāo)錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽的血培養(yǎng)瓶破損的或滲漏的血培養(yǎng)瓶血液凝固的血培養(yǎng)瓶(2)補(bǔ)做培養(yǎng)瓶血標(biāo)本采集后放置(fàngzhì)12h以上(手工法除外)用不適當(dāng)類(lèi)型的培養(yǎng)瓶收集標(biāo)本用過(guò)期的培養(yǎng)瓶收集標(biāo)本采血量缺乏不合格(hégé)血培養(yǎng)標(biāo)本的處理血培養(yǎng)標(biāo)本(biāoběn)采集和運(yùn)輸?shù)谑隧?yè)，共四十七頁(yè)。檢出率的重要(zhòngyào)影響因素血量血液-肉湯比例培養(yǎng)基添加劑孵育(fūyù)條件第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。病原菌在血培養(yǎng)中的檢出率，和血液的送檢量直接相關(guān)。成人血液中每毫升的菌落形成單位(CFU)很低，因此增加送檢血液量可以提升檢出率。兒童的血液中每毫升的菌落形成單位(CFU)高于成人，因此送檢血量應(yīng)參照總血容量和年齡。當(dāng)送檢的血量少于推薦量時(shí)，實(shí)驗(yàn)室仍應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)，但必須通知臨床(línchuánɡ)單位，其送檢量低于標(biāo)準(zhǔn)并可能導(dǎo)致敏感度下降。監(jiān)控血培養(yǎng)的送檢量和提供臨床反響是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證方案的一項(xiàng)重要指標(biāo)。檢出率的重要影響(yǐngxiǎng)因素血液(xuèyè)送檢量第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。正常人的血液中含有某些物質(zhì)，可以抑制血液中細(xì)菌的生長(zhǎng)(shēngzhǎng)。因此用于培養(yǎng)的血液與肉湯的比例須適當(dāng)，以便稀釋和減少這些物質(zhì)的抑制細(xì)菌作用。推薦的血液與肉湯的比例是1:5-1:10。某些商業(yè)化的血培養(yǎng)系統(tǒng)，添加其他成分以消除這類(lèi)抑制作用，其推薦比例可低于該比例。兒童的血培養(yǎng)須采用專(zhuān)用兒童瓶，以符合兒童的采血量的血液與肉湯的比例要求。檢出率的重要影響(yǐngxiǎng)因素血液(xuèyè)與肉湯的比例第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。多種商業(yè)化的培養(yǎng)基配方，可用于人工及自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)。含不同改良配方的商用培養(yǎng)基，可以改善檢出率。因?yàn)闆](méi)有一種培養(yǎng)基可以檢出所有的細(xì)菌、真菌及分支桿菌；故結(jié)合使用多種不同配方的培養(yǎng)基，可以提升(tíshēng)病原菌檢出率。對(duì)使用的培養(yǎng)基按要求進(jìn)行質(zhì)控檢查。培養(yǎng)基檢出率的重要(zhòngyào)影響因素第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)?？鼓齽?shù)脂及活性碳。0.025-0.05％SPS〔聚茴香腦磺酸鈉〕是最常用抗凝劑，它可以中和溶解酵素、抑制細(xì)胞吞噬作用、不活化局部抗生素及抑制局部補(bǔ)體作用；可增加革蘭氏陰性和陽(yáng)性菌的復(fù)現(xiàn)率和復(fù)現(xiàn)速度。其他血液(xuèyè)抗凝劑，如：肝素，EDTA和枸櫞酸那么對(duì)微生物有毒，因此不能被用于血培養(yǎng)。廠家于血培養(yǎng)瓶中添加的抗生素吸附劑，有助于已接受抗生素治療病人血培養(yǎng)的病源菌，及局部葡萄球菌與酵母菌的檢出率。培養(yǎng)基添加劑檢出率的重要影響(yǐngxiǎng)因素第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。溫度：35-37℃適合的環(huán)境時(shí)間盡管有研究說(shuō)明：95-97％的有臨床意義的細(xì)菌(xìjūn)，會(huì)在3-4天被局部系統(tǒng)檢出；但仍然推薦自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)采用5天的孵育周期。搖動(dòng)有助于需氧瓶?jī)?nèi)病原菌的檢出率監(jiān)測(cè)的間隔傳統(tǒng)的血培養(yǎng)方法，須每日至少一次的目視檢查血培養(yǎng)瓶，及進(jìn)行盲傳與最終轉(zhuǎn)種連續(xù)性監(jiān)測(cè)的自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)，每隔10-24分鐘會(huì)檢測(cè)一次；當(dāng)獲得陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，需進(jìn)行革蘭氏染色與轉(zhuǎn)種；監(jiān)測(cè)至少5天仍然是陰性的血培養(yǎng)，常規(guī)情況下無(wú)須對(duì)陰性培養(yǎng)瓶進(jìn)行轉(zhuǎn)種。孵育(fūyù)條件檢出率的重要影響(yǐngxiǎng)因素第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。1血培養(yǎng)已開(kāi)單但未收到標(biāo)本。2血培養(yǎng)標(biāo)本已收到。3檢測(cè)(jiǎncè)中，尚無(wú)結(jié)果。424小時(shí)無(wú)菌生長(zhǎng)。548小時(shí)無(wú)菌生長(zhǎng)。672小時(shí)無(wú)菌生長(zhǎng)，建議可送第二套血培養(yǎng)。7陽(yáng)性報(bào)警，別離培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行中，并報(bào)告初步涂片染色結(jié)果。8陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果〔細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)的最終結(jié)果〕。結(jié)果(jiēguǒ)報(bào)告由于血培養(yǎng)結(jié)果的重要性，無(wú)論陰性或陽(yáng)性(yángxìng)狀態(tài)，提倡有效、持續(xù)地向臨床報(bào)告培養(yǎng)狀態(tài)。有條件的醫(yī)院應(yīng)充分利用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)〔LIS〕和醫(yī)院信息系統(tǒng)〔HIS〕，讓臨床醫(yī)生隨時(shí)掌握血培養(yǎng)檢測(cè)的進(jìn)展情況，包括如下情況：第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。1緊急口頭報(bào)告出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)，立即(lìjí)進(jìn)行革蘭染色、鏡檢，并在最短時(shí)間〔1小時(shí)〕內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生或相關(guān)臨床科室工作人員進(jìn)行緊急口頭〔〕報(bào)告?？陬^報(bào)告記錄包含以下內(nèi)容：報(bào)告者的全名和臨床負(fù)責(zé)醫(yī)生聯(lián)系報(bào)告的時(shí)間〔無(wú)論成功或不成功〕所聯(lián)系的臨床負(fù)責(zé)醫(yī)生的全名或接受報(bào)告者全名報(bào)告異常結(jié)果并強(qiáng)調(diào)其緊急性〔培養(yǎng)陽(yáng)性、革蘭氏染色鏡檢結(jié)果等〕讓該醫(yī)生復(fù)述收到的結(jié)果分級(jí)(fēnjí)報(bào)告制度結(jié)果(jiēguǒ)報(bào)告第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。2直接藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告直接藥敏試驗(yàn)可以在有條件的醫(yī)院(yīyuàn)開(kāi)展。3最終結(jié)果報(bào)告無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果〔最終鑒定結(jié)果、最終藥敏結(jié)果〕

分級(jí)(fēnjí)報(bào)告制度結(jié)果(jiēguǒ)報(bào)告第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。病人評(píng)估每個(gè)機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步完善指南明確需要進(jìn)行血培養(yǎng)的病人群體，同時(shí)指南也應(yīng)明確很低菌血癥或真菌血癥概率的臨床群體。對(duì)于低概率群體不推薦使用血培養(yǎng)技術(shù)。檢測(cè)的選擇和開(kāi)單針對(duì)不同病源菌，建立采集血培養(yǎng)的方法標(biāo)準(zhǔn)的申請(qǐng)單、醫(yī)護(hù)人員的采集血培養(yǎng)的技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)申請(qǐng)單上的信息，需包括重要的病人根本數(shù)據(jù)、臨床診斷信息、標(biāo)本(biāoběn)的種類(lèi)與細(xì)節(jié)、申請(qǐng)者與特別的需要實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證(bǎozhèng)檢查(jiǎnchá)前質(zhì)量保證第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。標(biāo)本采集具備詳細(xì)的標(biāo)本采集步驟，以減少穿刺時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤的可能，也減少病人與穿刺者的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員提供培訓(xùn)和培訓(xùn)資料，并可以考慮采用專(zhuān)門(mén)采血團(tuán)隊(duì)。盡可能在病人使用(shǐyòng)抗生素前采集血培養(yǎng)。定期對(duì)以下數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)QA1：血培養(yǎng)污染率〔應(yīng)低于3%〕。2：低于建議的采血量的血培養(yǎng)瓶的比例。3：?jiǎn)未位騿纹勘壤?：必須被拒絕的血培養(yǎng)樣本比例。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證(bǎozhèng)檢查(jiǎnchá)前質(zhì)量保證第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證(bǎozhèng)檢查(jiǎnchá)前質(zhì)量保證標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)血培養(yǎng)標(biāo)本需實(shí)時(shí)(shíshí)送交實(shí)驗(yàn)室處理。血培養(yǎng)標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)，建議在采集后2小時(shí)內(nèi)完成。標(biāo)本接收和處理血培養(yǎng)標(biāo)本被送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后，需要有適宜的接收流程，包括：評(píng)估是否可以被接收或拒收標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室接收記錄及接種流程等。被拒收的標(biāo)本，應(yīng)立即通知臨床送檢單位。有些情況下標(biāo)本可以被接收，但不是理想的標(biāo)本：血量缺乏、培養(yǎng)份數(shù)缺乏、單份的需氧或厭氧標(biāo)本。第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。對(duì)下列每項(xiàng)主要內(nèi)容，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備SOP，作出明確和詳細(xì)的規(guī)定。微生物檢測(cè)的步驟菌株鑒定和相關(guān)菌株的藥敏試驗(yàn)方法重要信息(xìnxī)：染色結(jié)果、初步鑒定、最終報(bào)告〔最終報(bào)告和初步結(jié)果不一致時(shí)，須有實(shí)驗(yàn)室主管確實(shí)認(rèn)意見(jiàn)〕檢測(cè)結(jié)果可靠性證明結(jié)果的解釋-培養(yǎng)陰性和陽(yáng)性結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義可能出現(xiàn)的的假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果，并分析原因用于正確解釋結(jié)果的信息，如：標(biāo)本數(shù)量、是否在培養(yǎng)前已使用抗菌藥物等實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證(bǎozhèng)檢查(jiǎnchá)中質(zhì)量保證第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。報(bào)告 血培養(yǎng)的結(jié)果在報(bào)告前必須被校驗(yàn)。 報(bào)告需使用清晰、完整、標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)，最大限度地減少被錯(cuò)誤理解的可能性。 實(shí)驗(yàn)室主管需每日查看更正的報(bào)告，更正報(bào)告的總結(jié)必須定期完成。 樣本和記錄管理 記錄保存、陽(yáng)性培養(yǎng)瓶的儲(chǔ)存規(guī)定、保存期限、儲(chǔ)存記錄的銷(xiāo)毀等 咨詢 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)能根據(jù)不同的臨床情況與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行結(jié)果解釋和討論，提供進(jìn)行其他檢測(cè)以幫助血培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確解釋和建議(jiànyì)。答復(fù)臨床的疑問(wèn)。實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證(bǎozhèng)檢查(jiǎnchá)后質(zhì)量保證第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。如果皮膚定植的細(xì)菌沒(méi)有被殺死，這些細(xì)菌將通過(guò)(tōngguò)針頭被吸入血培養(yǎng)瓶并在瓶中生長(zhǎng)。這些細(xì)菌(主要為凝固酶陰性葡萄球菌)引起導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。醫(yī)生不能將真的凝固酶葡萄球菌感染和皮膚定植菌“污染〞相區(qū)分，因此他們很可能會(huì)用萬(wàn)古霉素治療患者。污染(wūrǎn)問(wèn)題第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。一個(gè)污染的血培養(yǎng)結(jié)果會(huì)導(dǎo)致不必要的抗菌藥物治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高治療費(fèi)用。目前發(fā)現(xiàn)每個(gè)假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致：延長(zhǎng)患者住院時(shí)間4.5天；增加抗菌藥物使用達(dá)39%；額外(éwài)支出4400美元。萬(wàn)古霉素不必要使用引起萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)和潛在的萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌的增加(已經(jīng)發(fā)生!)然而，即使遵循正確的血液采集(cǎijí)步驟，2%的污染率還是不可能防止的。污染(wūrǎn)問(wèn)題第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。污染(wūrǎn)細(xì)菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個(gè)血培養(yǎng)以下細(xì)菌陽(yáng)性:凝固酶陰性(yīnxìng)葡萄球菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌芽孢桿菌污染(wūrǎn)問(wèn)題第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有對(duì)于可能的血培養(yǎng)污染準(zhǔn)那么和報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)由標(biāo)本采集準(zhǔn)那么，將污染最小化?？山邮?jiēshòu)的污染概率在3％以下，即便是最正確的標(biāo)本采集流程，也不能完全防止污染。常見(jiàn)的污染菌也可能是引起感染的病原菌。很多情況下可能的污染會(huì)來(lái)自一個(gè)或一套血培養(yǎng)瓶。對(duì)于有疑問(wèn)的培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義判讀，如果是沒(méi)有第二套血培養(yǎng)結(jié)果，幾乎不可能的。對(duì)于可能的污染菌，藥敏試驗(yàn)是無(wú)需做的。所有的菌株應(yīng)保留數(shù)天，以便鑒定結(jié)果說(shuō)明在后續(xù)的同一個(gè)病人的血培養(yǎng)中，發(fā)現(xiàn)同樣的細(xì)菌。污染(wūrǎn)問(wèn)題第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室必須采用標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)采集(cǎijí)步驟，以有效的將污染降至最低。在皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70％異丙基酒精消毒并枯燥。采血部位先使用70％異丙基酒精消毒并枯燥再進(jìn)行正式消毒步驟。整個(gè)采集血液過(guò)程嚴(yán)格遵從無(wú)菌操作，除非有戴無(wú)菌手套，否那么不允許在消毒后按壓靜脈。許多研究說(shuō)明：采血后與接種是否需要換針頭，并無(wú)明顯的污染率差異。在靜脈留置導(dǎo)管或留置口抽取的血樣有較高的污染率，必須與來(lái)自靜脈的血樣培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合分析。污染(wūrǎn)問(wèn)題第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。不同于成人血培養(yǎng)，由于厭氧菌感染極少發(fā)生在兒童病患，因此建議只采用需氧瓶；厭氧培養(yǎng)只考慮針對(duì)特殊的高危險(xiǎn)群體。皮膚消毒(xiāodú)參照成人的方法，除新生兒外。兒童的采血量為不超過(guò)總血容量的1％。血培養(yǎng)的幾個(gè)(jǐɡè)特殊話題兒童(értóng)血培養(yǎng)第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。涉及是否移除外科置入性導(dǎo)管，我們需要仔細(xì)區(qū)別：CRBSI、皮膚污染、導(dǎo)管定植菌、以及其他來(lái)源的感染。因此導(dǎo)管局部的定量培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的方法(fāngfǎ)，同時(shí)，無(wú)需配對(duì)的導(dǎo)管局部定量培養(yǎng)也是最節(jié)約本錢(qián)的方法(fāngfǎ)，尤其是針對(duì)長(zhǎng)期導(dǎo)管置入病人。CRBSI的診斷有賴于導(dǎo)管局部的定量培養(yǎng)，但是決定是否移除或更換導(dǎo)管，需要比較同時(shí)的靜脈穿刺血培養(yǎng)結(jié)果。血培養(yǎng)的幾個(gè)特殊(tèshū)話題導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性血流感染〔CRBSI〕第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。經(jīng)由病人外周靜脈采集2套血培養(yǎng)，同時(shí)在無(wú)菌操作狀態(tài)下，拔除導(dǎo)管并進(jìn)行Maki半定量培養(yǎng)。其結(jié)果解釋如下：如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性，(半定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥15)，而且兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示(tíshì)可能為CRBSI。如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性，無(wú)結(jié)論；如果培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，缺乏其他可鑒別的感染源時(shí)，那么提示可能為CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)為陰性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性，不管菌落計(jì)數(shù)如何，提示為導(dǎo)管定植菌，不是CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)為陰性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性，不是CRBSI。短期(duǎnqī)外周導(dǎo)管導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性血流感染第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。對(duì)疑心有CRBSI的患者至少做2套血培養(yǎng)：經(jīng)外周靜脈穿刺采血至少一套并標(biāo)記明確，另一套從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌操作采血并標(biāo)記明確。兩套的采血時(shí)間應(yīng)該盡量一致。其結(jié)果解釋如下如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種(yīzhǒnɡ)細(xì)菌，如果缺乏其他感染證據(jù)提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌，而且來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間相比外周靜脈血培養(yǎng)早于120分鐘，提示為CRBSI(如果報(bào)陽(yáng)差異時(shí)間小于120分鐘，而兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌且耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其他感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI)如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)量為至少5倍的CFU/ml，如果缺乏其他感染證據(jù)，提示可能提示為CRBSI(此方法適用手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng))如果只有從導(dǎo)管采血的血培養(yǎng)是陽(yáng)性：不能定為CRBSI，提示可能是導(dǎo)管的定植菌或者是采血過(guò)程中污染所致。如果僅是來(lái)自外周靜脈血培養(yǎng)為陽(yáng)性，不能決定為CRBSI，如果培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，在缺乏其他可鑒別的感染源時(shí)那么提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)為陰性，不是CRBSI隧道(suìdào)式/非隧道式中心靜脈導(dǎo)管和靜脈輸液管注：方法1，此方式適用(shìyòng)于希望保留留置導(dǎo)管的病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。在無(wú)菌操作狀態(tài)下拔除導(dǎo)管，并剪下5公分導(dǎo)管末梢交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行進(jìn)行Maki半定量平板(píngbǎn)滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)(以振蕩或超聲降解)。其結(jié)果解釋如下如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌，如果缺乏其他感染證據(jù)提示可能為CRBSI。如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性，如果培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，且缺乏其他可鑒別的感染源時(shí)那么提示可能為CRBSI；其確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，且是同一種細(xì)菌作為結(jié)果支持。如果兩套血培養(yǎng)為陰性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)為陰性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陰性，不是CRBSI。注：方法2，此方式適用(shìyòng)于被決定移去留置導(dǎo)管的病人導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)性血流感染隧道式/非隧道式中心靜脈導(dǎo)管和靜脈輸液管第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。采集血培養(yǎng)時(shí)機(jī)急性心內(nèi)膜炎感染必須在經(jīng)驗(yàn)使用抗生素前30分鐘之內(nèi)采集血培養(yǎng)。疑似亞急性心內(nèi)膜炎者，不必在經(jīng)驗(yàn)用藥前抽取血液，建議在30分鐘至1小時(shí)之內(nèi)連續(xù)抽取數(shù)份血培養(yǎng)。充分的皮膚消毒尤為重要，因?yàn)獒槍?duì)心瓣膜置換的亞急性心內(nèi)膜炎病人，