蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水(完整版)

第四局部(bùfen)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水〔hydrocephalus〕第一頁，共七頁。文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)(duōshù)認(rèn)為其發(fā)生率在20%左右。Hasan等報(bào)告：473例SAH3d內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水病癥。Milhorat報(bào)告：腦積水發(fā)生率隨意識障礙的嚴(yán)重程度而增高〔嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%〕。據(jù)SAH發(fā)生時(shí)間可分為急性和慢性腦積水。按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水。第二頁，共七頁。【病因病理】影響因素(yīnsù)：1.腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。2.動脈瘤的位置前交通動脈和椎-基底動脈的動脈瘤出血發(fā)生率顯著高。3.巨大動脈瘤的直接壓迫多為椎基動脈巨大動脈瘤。4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用〔14%VS1%〕5.年齡年齡大。6.高血壓互為因果。7.低鈉血癥〔33.9%VS12.9%〕8.低顱壓第三頁，共七頁?！九R床表現(xiàn)】無特異性的臨床病癥和體征。急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。慢性者除顱內(nèi)壓增高和意識障礙外，多有精神障礙，表現(xiàn)為表情冷淡、反響遲鈍、定向力下降及智力低下。此外(cǐwài)，尚可有Parinaud綜合征，步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的時(shí)間多在SAH后20天至數(shù)月。第四頁，共七頁?！驹\斷】【治療】1.內(nèi)科治療甘露醇、皮質(zhì)激素、利尿劑，醋氮酰胺。2.腦脊液外引流一種必要的搶救措施。但應(yīng)注意的是：引流降低了IP，提高了動脈瘤的穿膜壓力，并對已經(jīng)破裂的動脈瘤增加了額外的壓力，可能由此促發(fā)了再出血。指征：頭痛(tóutòng)進(jìn)行性加劇，有意識障礙〔Ⅲ級或Ⅳ級〕；雖病情危重但尚能耐受手術(shù)者。引流后應(yīng)盡快夾閉動脈瘤。一般認(rèn)為外引流時(shí)腦脊液壓力保持在200-230mmH2O比較平安。急性腦積水應(yīng)用CSF外引流者，近1/3引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，雖為姑息療法，但為平安、有效方法，同時(shí)為患者早期性動脈瘤夾閉術(shù)做準(zhǔn)備的一種方法。第五頁，共七頁。3.腦脊液內(nèi)分流不宜(bùyí)早做，只有在內(nèi)科治療無效或外引流效果不佳而病癥持續(xù)惡化時(shí)，才選擇永久性腦脊液內(nèi)分流，如腦室-心房或腦室-腹腔分流。但也不能太遲，以防癡呆病癥不能逆轉(zhuǎn)。4.動脈瘤切除術(shù)對于巨大動脈瘤壓迫并堵塞Monro孔或中導(dǎo)水管而繼發(fā)阻塞性腦積水者，通過腦血管造影、DSA或MRA確定動脈瘤的位置及載瘤動脈后，采用手術(shù)治療，切除巨大動脈瘤，解除腦脊液的梗阻。如以上手術(shù)不能施行，可先行腦室分流術(shù)，以減輕臨床主要病癥。但腦室分流術(shù)后顱內(nèi)壓降低，可增加動脈瘤破裂時(shí)機(jī)應(yīng)予警惕。第六頁，共七頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第四局部。Hasan等報(bào)告：473例SAH3d內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生(fāshēng)腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水病癥。按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水。急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮