血液透析中的急性并發(fā)癥及防治

血液透析中的急性(jíxìng)并發(fā)癥及防治

第一頁(yè)，共七十頁(yè)。1

概念指透析過(guò)程中較快發(fā)生的、嚴(yán)重(yánzhòng)時(shí)可直接威脅患者生命的并發(fā)癥。第二頁(yè)，共七十頁(yè)。2

特點(diǎn)發(fā)生快病情重死亡率高需即刻(jíkè)處理第三頁(yè)，共七十頁(yè)。3

一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥1、低血壓2、心力衰竭3、心包炎4、高血壓5、腦出血6、嚴(yán)重(yánzhòng)心律失常7、心搏驟停第四頁(yè)，共七十頁(yè)。4三、透析器首次使用綜合征

四、急性溶血

五、出血

六、空氣栓塞

七、發(fā)熱(fārè)

八、肌肉痛性痙攣

九、腹痛

十、良性聽(tīng)力和視力喪失

第五頁(yè)，共七十頁(yè)。5一、失衡(shīhénɡ)綜合征

透析過(guò)程中或結(jié)束(jiéshù)后神經(jīng)精神異常為主的癥候群。

第六頁(yè)，共七十頁(yè)。6尿毒癥血液(xuèyè)毒素↗↗腦脊液毒素(dúsù)↗↗血液(xuèyè)毒素↙↙透析透析腦脊液毒素↙血腦屏障腦脊液滲透壓↗濃度差腦水腫失衡綜合征第七頁(yè)，共七十頁(yè)。7主要病癥頭昏、頭痛、惡心、嘔吐(ǒutù)重者可有肌肉陣攣、意識(shí)障礙,甚至死亡第八頁(yè)，共七十頁(yè)。8

防治

首次透析時(shí)間短于3小時(shí)，BUN下降30%為宜提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時(shí)可升至145mmol/L〔血鈉<120mmol/L者不可使用〕〕50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴對(duì)癥(duìzhèng)處理老年患者視具體情況選擇透析時(shí)機(jī)第九頁(yè)，共七十頁(yè)。9二、心血管并發(fā)癥第十頁(yè)，共七十頁(yè)。101、低血壓指平均動(dòng)脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下(yǐxià)，伴或不伴有低血壓病癥，發(fā)生率30%左右第十一頁(yè)，共七十頁(yè)。11

常見(jiàn)(chánɡjiàn)原因有效血容量減少：超濾過(guò)多過(guò)快〔超濾速率大于毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)再充盈率0.25ml/kgBw/min，或超濾總量大于體重的6-7%〕、干體重調(diào)控不適當(dāng)、透析液鈉濃度偏低〔﹤135mmol/L)、貧血、低蛋白血癥第十二頁(yè)，共七十頁(yè)。12血管舒縮功能(gōngnéng)減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、透析液溫度過(guò)高、透析膜的生物相容性差第十三頁(yè)，共七十頁(yè)。13心臟功能減退：心衰、心律失常、心肌病變、冠心病、透析液中鈣離子濃度過(guò)低，可引起心臟射血指數(shù)(zhǐshù)降低。第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。14透析中進(jìn)食：興奮迷走神經(jīng)，血液(xuèyè)分布于消化系統(tǒng)第十五頁(yè)，共七十頁(yè)。15透析液濃度(nóngdù)過(guò)低第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。16長(zhǎng)期透析導(dǎo)致的慢性微炎病癥態(tài)及氧化應(yīng)激引起并加重動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化第十七頁(yè)，共七十頁(yè)。17不常見(jiàn)(chánɡjiàn)的原因：

心包(xīnbāo)填塞：如心包(xīnbāo)炎心肌堵塞出血敗血癥過(guò)敏、溶血空氣栓塞第十八頁(yè)，共七十頁(yè)。18

防治每次超濾<4-5%的體重，要求病人體重增加<1KG/日，使用容量超濾控制透析透析液鈉水平不應(yīng)低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析有低血壓傾向者透析前不用降壓藥物低溫透析治療(zhìliáo)那么可用血漿、人血白蛋白，補(bǔ)充高滲液體必要時(shí)用升壓藥及縮血管藥調(diào)整透析方案及使用生物相容性好的透析器長(zhǎng)期發(fā)生者可口服α受體沖動(dòng)劑或肌注左旋卡尼丁第十九頁(yè)，共七十頁(yè)。192、心力衰竭(xīnlìshuāijié)透析過(guò)程(guòchéng)中發(fā)生，較少見(jiàn)第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。20

原因

高血壓心臟擴(kuò)大、心肌肥厚(féihòu)重度貧血急性心梗嚴(yán)重的水鈉潴留感染第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)。21

防治高血容量:單純(dānchún)超濾1.2-2.0L/小時(shí)，然后行序貫透析非容量負(fù)荷過(guò)重者：中止透析上述治療的根底：對(duì)因治療第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)。223、心包炎非一般(yībān)意義上的尿毒癥性心包炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞而致死第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。23原因(yuányīn)：原發(fā)病(fābìng)+肝素化第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)。24治療(zhìliáo)：終止血透心包穿刺(chuāncì)轉(zhuǎn)腹膜透析第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。254、高血壓指透析中發(fā)生(fāshēng)的血壓升高第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)。26干體重(tǐzhòng)的定義指病人能夠忍受的，在透析期間未發(fā)生低容量(róngliàng)性低血壓和無(wú)明顯水腫時(shí)的體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復(fù)正常容量(róngliàng)，到達(dá)細(xì)胞內(nèi)外既無(wú)容量(róngliàng)負(fù)荷增加，也無(wú)容量(róngliàng)過(guò)低的狀態(tài)第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)。27

原因透析液鈉濃度較高失衡綜合征顱內(nèi)壓升高EPO使用貧血糾正后精神緊張、焦慮水處理故障而致硬水綜合征超濾后引起腎素水平(shuǐpíng)升高血管活性物質(zhì)蓄積第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)。28

防治患者限鈉攝入，鹽攝入量＜100mmol/天透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平〔＜140mmol/L〕調(diào)整超濾，必要時(shí)可行單純超濾，但不宜過(guò)快藥物治療(zhìliáo)：近期推薦ACEI+ARB方案高頻度透析：如長(zhǎng)時(shí)間透析或每日透析第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)。295、腦出血

第三十頁(yè)，共七十頁(yè)。30

原因長(zhǎng)期(chángqī)高血壓、血管硬化

血壓控制不好顱內(nèi)血管畸形第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)。31

防治

嚴(yán)格控制透析間期的高血壓調(diào)整超濾量及速度，減少肝素使用，特別是透析結(jié)束后血壓反而(fǎnér)升高者終止透析，按腦出血治療轉(zhuǎn)腹膜透析第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)。326、嚴(yán)重(yánzhòng)心律失常

第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)。33

原因多為傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯，原因有高鉀血癥、心梗等第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)。34

防治糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉溶液(róngyè)補(bǔ)充鈣劑拮抗：葡萄糖酸鈣第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)。357、心搏(xīnbó)驟停

第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)。36

原因高鉀血癥心包(xīnbāo)填塞嚴(yán)重低血壓無(wú)法糾正心力衰竭、急性肺水腫、急性心肌堵塞腦出血、腦疝空氣栓塞第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)。37

防治加強(qiáng)觀察，原有心臟擴(kuò)大、高鉀血癥等的高危透析病人(bìngrén)特別注意發(fā)生時(shí)立即終止透析，并按心肺復(fù)蘇術(shù)給予救治心包填塞：可予心包穿刺抽吸液體第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)。38三、透析器首次(shǒucì)使用綜合征

血透時(shí)因使用(shǐyòng)新的透析器而發(fā)生的一組癥候群。第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)。39

原因第I型：過(guò)敏反響型-對(duì)環(huán)氧乙烷過(guò)敏第II型：非特異型-原因(yuányīn)不明第四十頁(yè)，共七十頁(yè)。40

臨床表現(xiàn)第I型：透析后數(shù)分鐘-30分鐘內(nèi)發(fā)生，呼吸困難、瀕死(bīnsǐ)感，甚至心跳驟停，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉第II型：透析后數(shù)分鐘--1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不嚴(yán)重，輕者可自行緩解第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)。41

防治新透析器使用前用生理鹽水充分沖洗，有病史(bìnɡshǐ)者改用γ射線(xiàn)消毒透析器第I型發(fā)生后輕者可用皮質(zhì)激素靜注及使用抗組胺藥，嚴(yán)重者要同時(shí)立即終止透析第II型者多可自行緩解第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。42四、急性(jíxìng)溶血第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)。43

原因透析機(jī)故障導(dǎo)致(dǎozhì)透析液溫度過(guò)高或透析液滲透壓過(guò)低水處理機(jī)故障致透析用水中氯胺過(guò)高輸入不相容血型或抗體的血液透析膜破裂第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)。44

臨床表現(xiàn)呼吸困難，背痛，粉色血漿或靜脈回路(huílù)呈紅葡萄酒色，紅細(xì)胞壓積明顯下降第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。45防治停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回輸去除病因靜注皮質(zhì)激素補(bǔ)生理鹽水，輸洗滌紅細(xì)胞必要(bìyào)時(shí)行血漿置換治療第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)。46五、出血(chūxiě)

第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。47

原因原發(fā)病+肝素(ɡānsù)化原發(fā)?。憾喟l(fā)性骨髓病、S.L.E、高血壓、潰瘍病第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。48

臨床表現(xiàn)消化道多見(jiàn)其它：皮膚粘膜、心包(xīnbāo)、顱內(nèi)等出血第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)。49

防治原發(fā)病的治療—消化道出血行胃鏡檢查：必須(bìxū)在透后3小時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)鏡下止血使用抗酸劑，防止使用鎂、鋁制劑中和肝素：魚(yú)精蛋白靜注，按1:2給藥使用低分子肝素或無(wú)肝素透析第五十頁(yè)，共七十頁(yè)。50六、空氣(kōngqì)栓塞

第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。51原因透析機(jī)空氣(kōngqì)檢測(cè)故障+泵前輸液透析結(jié)束時(shí)回血不慎第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)。52臨床表現(xiàn)體靜脈系統(tǒng)嗆咳、氣促、胸悶、紫紺、心臟(xīnzàng)驟停腦靜脈系統(tǒng)腦堵塞的表現(xiàn)第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)。53

防治加強(qiáng)臨床觀察，謹(jǐn)慎操作，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)患者取左側(cè)臥位，且頭低腳高，阻斷靜脈(jìngmài)回流，吸純氧，嚴(yán)重者可行心房穿刺抽氣第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。54七、發(fā)熱(fārè)

第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。55

原因感染性：透析器具/透析液被病原體污染非感染性：多為消毒液殘留或變性蛋白殘留等引起；少數(shù)(shǎoshù)為透析溫度過(guò)高，輸血反響，超濾過(guò)多等第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)。56

臨床表現(xiàn)感染性：畏寒、發(fā)熱病癥(zhèngzhuàng)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，﹥1小時(shí)以上非感染性：發(fā)生于透析開(kāi)始后1小時(shí)內(nèi)，持續(xù)時(shí)間短第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)。57

防治透析器具嚴(yán)格消毒，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，恰當(dāng)設(shè)定透析液溫度發(fā)生后要先明確原因：假設(shè)為非感染性熱源反響，發(fā)熱后可予皮質(zhì)激素/抗過(guò)敏藥物治療(zhìliáo)；假設(shè)為感染性發(fā)熱，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行細(xì)菌培養(yǎng)，并抗感染治療對(duì)癥處理第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)。58八、肌肉(jīròu)痛性痙攣

第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)。59原因：確切(quèqiè)原因不明超濾過(guò)快、過(guò)多(ɡuòduō)，透析后低于干體重低鈉透析〔Na+<135〕、低鈣透析〔Ca2+<3.0〕低血壓第六十頁(yè)，共七十頁(yè)。60

臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為肌肉組織(jīròuzǔzhī)痛性痙攣，下肢多見(jiàn)第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)。61

防治

及時(shí)變換體位調(diào)整超濾率，降低血流率補(bǔ)充(bǔchōng)高滲液體〔10%NaCl，50%GS〕局部按摩及熱敷第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)。62九、腹痛(fùtònɡ)

第六十三頁(yè)，共七十頁(yè)。63

原因快速或過(guò)度超濾后致消化道缺血其他疾病存在(cúnzài)：膽囊炎、胰腺炎、消化性潰瘍等第六十四頁(yè)，共七十頁(yè)。64

防治有上述病變(bìngbiàn)者對(duì)因治療血壓下降那么予補(bǔ)液、腹部熱敷第六十五頁(yè)，共七十頁(yè)。65十、良性聽(tīng)力(tīnglì)和視力喪失原因不明(bùmínɡ)，可能有聽(tīng)力下降：內(nèi)耳迷路滲透壓平衡失調(diào)視力下降：視網(wǎng)膜中心靜脈栓塞第六十六頁(yè)，共七十頁(yè)。66總結(jié)第六十七頁(yè)，共七十頁(yè)。67

一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥1、低血壓2、心力衰竭3、心包炎4、高血壓5、腦出血6、嚴(yán)重(yánzhòng)心律失常7、心搏驟停第六十八頁(yè)，共七十頁(yè)。68三、透析器首次使用綜合征

四、急性溶血

五、出血

六、空氣栓塞(shuānsè)

七、發(fā)熱