血栓彈力圖簡介分析

血栓彈力描記圖臨床應(yīng)用(yìngyòng)簡介徐醫(yī)附院麻醉科顏明第一頁，共五十五頁。一、血栓(xuèshuān)彈力描記圖

主要用于對(duì)凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測并指導(dǎo)成份輸血。優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：能簡化凝血功能障礙的診斷?！睺hrombelastography,TEG〕第二頁，共五十五頁。1948年，由德國人Harter創(chuàng)造；1980年代，開始廣泛用于指導(dǎo)術(shù)中輸血，取得了良好效果；1995~1996年，開始在心臟外科使用。監(jiān)測體外循環(huán)術(shù)中凝血功能；2004年，抗血小板藥物療效監(jiān)測的血小板圖試驗(yàn)上市，成為快速(kuàisù)、準(zhǔn)確的監(jiān)測血小板功能的技術(shù)。二、血栓(xuèshuān)彈力圖儀的歷史第三頁，共五十五頁。2000年，指導(dǎo)術(shù)中成分輸血和相關(guān)凝血藥物的使用；2006年，檢驗(yàn)科作為凝血檢測的篩選和補(bǔ)充；2006年，正式納入臨床(línchuánɡ)選擇血制品的客觀依據(jù)；2006年，抗血小板藥物療效監(jiān)測?！镌谖覈氖褂?shǐyòng)：第四頁，共五十五頁。三、血栓(xuèshuān)彈力圖描記儀的原理：承載血標(biāo)本的測試杯以4°45'的角度和每10秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動(dòng)，一旦血栓形成(xíngchéng)，置于檢測杯血標(biāo)本中的金屬探針受到標(biāo)本形成(xíngchéng)的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動(dòng)，金屬針在旋動(dòng)過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成(xíngchéng)TEG曲線。

第五頁，共五十五頁。第六頁，共五十五頁。四、血栓(xuèshuān)彈力圖(血栓(xuèshuān)彈力圖)：第七頁，共五十五頁。五、血栓彈力圖(lìtú)的參數(shù)第八頁，共五十五頁?！惨弧砇時(shí)間〔R正常為4~8min〕1、R時(shí)間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。2、R時(shí)間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長(yáncháng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。第九頁，共五十五頁?！捕矺時(shí)間〔K正常為0~4min〕1.從R時(shí)間終點(diǎn)(zhōngdiǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間；2.評(píng)估血凝塊強(qiáng)度到達(dá)某一水平的速率；3.影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K值。第十頁，共五十五頁?！踩肠两嵌?.從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50°~60°2.α角度與K時(shí)間密切相關(guān)，影響因素(yīnsù)均為Fg和PLT3.α角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時(shí)間更全面第十一頁，共五十五頁。〔四〕最大幅度MA1.正常值為50~60mm2.MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；3.主要受PLT及Fg〔質(zhì)量(zhìliàng)、數(shù)量〕影響，PLT的作用要比纖維蛋白原大第十二頁，共五十五頁?！参濉矨1、是任一時(shí)刻曲線(qūxiàn)兩點(diǎn)間的掃描寬度，是血凝塊強(qiáng)度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計(jì)量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測量血凝塊溶解的信息。第十三頁，共五十五頁?！擦砊MA時(shí)間〔timetoMA〕1.從凝血開始至MA值確定(quèdìng)所需用的時(shí)間2.TMA包含血凝塊的形成速率，評(píng)估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時(shí)間。第十四頁，共五十五頁?！财摺矴1.血凝塊強(qiáng)度，即最大切應(yīng)力強(qiáng)度；2.G=5000A/(100-A)，用單位d/sc來計(jì)量；3.G值在MA值確定(quèdìng)的同時(shí)也被確定(quèdìng)。第十五頁，共五十五頁。〔八〕E〔彈性(tánxìng)常數(shù)〕1.E是標(biāo)準(zhǔn)化的G，作為一個(gè)彈性常數(shù)；2.EMX是最大振幅時(shí)的E：EMX=〔100×MA〕/〔100-MA〕；〔九〕TPI〔血小板動(dòng)力學(xué)指數(shù)〕1、TPI=EMX／K2、TPI=ThrombodynamicPotentialIndex，血凝塊動(dòng)力(dònglì)潛能指數(shù)：＜6低；6＜正常＜15；＞15高第十六頁，共五十五頁?！彩矱PL〔EstimatePercentLysis〕1.預(yù)測在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要(jiāngyào)溶解的百分比2.EPL=(MA-A30)/MA×100%第十七頁，共五十五頁?！彩?Shí－Yī)〕CL301.測量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余(shèngyú)的百分比。2.CL30＜85%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)；應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。3.CL30=〔A30/MA〕×100%第十八頁，共五十五頁。CL30=〔A30/MA〕×100%第十九頁，共五十五頁。LY30=85%LY30=15%〔十二〕LY301.MA值后30分鐘血凝塊幅度減少的區(qū)域(qūyù)面積；2.LY30＞7.5%意示處于高纖溶狀態(tài)，應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。第二十頁，共五十五頁。〔十三〕CI〔凝血綜合(zōnghé)指數(shù)〕＜-3低凝，-3＜正常＜+3，＞+3高凝〔十四〕A601.從MA后60min的振幅，測量凝血塊(xuèkuài)的溶解2.正常值=MA-5mm第二十一頁，共五十五頁?！彩濉砊TL1、TTL=Timetolysis溶解(róngjiě)時(shí)間2、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至2mm時(shí)所經(jīng)過的時(shí)間第二十二頁，共五十五頁。參數(shù)意義R凝血反應(yīng)時(shí)間K血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間α血細(xì)胞凝集塊形成速率MA最大振幅A60最大振幅后60min的振幅LY30MA后30min振幅減小百分率CL30MA后30min血凝塊溶解剩余%TEG常用(chánɡyònɡ)參數(shù)第二十三頁，共五十五頁。方法R(r)K(k)TMA(m)MA(ma)EMX(mε)minminminmm自然全血10～165～1035～4545～5580～130全血復(fù)鈣4～82～425～3545～5580～135血漿復(fù)鈣4～81～320～3050～65105～180參數(shù)(cānshù)寫法與參考值第二十四頁，共五十五頁。正常(zhèngcháng)TEG圖第二十五頁，共五十五頁。凝血因子缺乏(quēfá)與低Fg的TEG第二十六頁，共五十五頁。高凝狀態(tài)(zhuàngtài)TEG第二十七頁，共五十五頁。纖溶亢進(jìn)(kàngjìn)TEG第二十八頁，共五十五頁。第二十九頁，共五十五頁。TEG檢測與常規(guī)(chángguī)實(shí)驗(yàn)室檢測的區(qū)別

項(xiàng)目TEG常規(guī)檢查操作方便性簡單，易學(xué)。一個(gè)樣本，同種試劑，床邊可完成。操作復(fù)雜，多種樣本，不同的試劑，必須在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。監(jiān)測范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過程凝血或纖溶過程中的一個(gè)點(diǎn)或部分時(shí)程血樣形式不須處理，全血、血漿、富血小板血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦可自動(dòng)生成多種結(jié)果。多為定量結(jié)果，儀器自動(dòng)生成部分結(jié)果，結(jié)果單一。報(bào)告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案多為數(shù)值，沒有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時(shí)間15-20分鐘每個(gè)指標(biāo)的檢測時(shí)間不一樣參數(shù)為國際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)多數(shù)非國際標(biāo)準(zhǔn)化DIC診斷快速，早期，有診斷提示需較多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，不能提供診斷提示，需醫(yī)師綜合判斷第三十頁，共五十五頁。六、TEG的應(yīng)用(yìngyòng)：1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白(xiānwéidànbái)原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測血液中是否有肝素的影響5、測定纖溶〔Fibrinolysis〕活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險(xiǎn)第三十一頁，共五十五頁。7、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕9、監(jiān)測體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況10、監(jiān)測肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測抗血小板藥物治療12、指導(dǎo)(zhǐdǎo)成分輸血及測試治療效果第三十二頁，共五十五頁?！惨弧衬蜃优c凝血狀態(tài)(zhuàngtài)分析判斷患者凝血狀態(tài)低凝（因子缺乏？抗凝物？）高凝纖溶亢進(jìn)1.方法枸櫞酸抗凝全血+鈣普通杯+0.36ml自然全血+高嶺土枸櫞酸抗凝血漿+鈣第三十三頁，共五十五頁?！粞ㄐ约膊。篟值、K值明顯縮短，MA值增大，見于腎病綜合征、尿毒癥、冠心病、心絞痛、心肌堵塞、腦血栓形成，動(dòng)脈(dòngmài)/靜脈血栓形成。第三十四頁，共五十五頁?！裟蜃尤狈π约膊。貉巡☆惓鲅约膊值K值顯著延長，MA值降低。特別(tèbié)對(duì)XIII因子缺乏癥的診斷具有特殊的意義。第三十五頁，共五十五頁?！捕逞“鍞?shù)量與質(zhì)量(zhìliàng)的定性分析◆R值K值明顯延長(yáncháng)，α角、MA值降低，見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板功能異常性疾病。◆K值和α角反映Fg水平和局部血小板功能。◆MA為最大振幅(zhènfú)，反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，主要取決于血小板質(zhì)和量，其次是纖維蛋白原水平。第三十六頁，共五十五頁?！踩吃\斷彌漫性血管(xuèguǎn)內(nèi)凝血〔DIC〕、測定纖溶〔Fibrinolysis〕活性◆

CL30，是MA后30min振幅占MA的百分比，反映(fǎnyìng)纖溶活動(dòng)程度；◆區(qū)分(qūfēn)DIC階段；◆

注意與XIII因子缺乏癥相區(qū)別。第三十七頁，共五十五頁。第三十八頁，共五十五頁。〔四〕監(jiān)測體外循環(huán)、血液含肝素(ɡānsù)情況(cardiopulmonarybypass，CPB)1.方法(fāngfǎ)

●判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用(shǐyòng)效果●判定魚精蛋白中和肝素的殘留效果；●判斷低凝是否為肝素所致。普通杯肝素酶杯比較各參數(shù)，假設(shè)肝素酶杯結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)，說明有肝素。+0.36ml血+高嶺土分別測TEG第三十九頁，共五十五頁。▲TEG對(duì)低濃度的肝素、類肝素或低分子(fēnzǐ)肝素更敏感，可檢測出0.005U/ml的低濃度用量。▲體外循環(huán)肝素抗凝時(shí)，常規(guī)(chángguī)用ACT監(jiān)測。2.舉例(jǔlì)比較▲TEG能夠綜合反映體外循環(huán)時(shí)的凝血狀況，較ACT全面。以心臟直視手術(shù)TEG研究為例：第四十頁，共五十五頁。體外循環(huán)前后(qiánhòu)TEG各參數(shù)和ACT值(X±s)注：與麻醉(mázuì)前相比，*P＜0．05，**P＜0．Ol與含肝素酶組相比，#P＜0．05，##P＜0．Ol項(xiàng)目魚精蛋白注射后參考值麻醉前普通組肝素酶組TEGR(min)15~2314.5±4.915.9±5.414.7±3.7K(min)5~107.8±4.68.2±4.66.4±4.0α(°)22~3834.2±11.530.3±13.2##37.1±10.2MA(mm)47~5849.2±8.741.4±9.4**#44.6±9.9**CL30（%）＞9887.8±15.892.1±14.895.6±5.3*ACT(s)100~130134.9±16.0127.7±17.2第四十一頁，共五十五頁。項(xiàng)目魚精蛋白注射后麻醉前普通組肝素酶組TEGR(min)14.5±4.9長糾正K(min)7.8±4.6長糾正α(°)34.2±11.5減小（X）增大（X）MA(mm)49.2±8.7減?。@、X）較普通杯長，仍減?。@）CL30（%）87.8±15.8高更高（顯）ACT(s)134.9±16.0縮短第四十二頁，共五十五頁。②ACT魚精蛋白注射后縮短，在正常范圍內(nèi)，與體外循環(huán)前差異無顯著性，說明(shuōmíng)：雖然殘存肝素，但ACT反映不出來，不敏感。①用肝素酶杯檢測，R、K、α和MA結(jié)果均較普通杯好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，其中α和MA差異明顯，說明：血中肝素中和不完全，應(yīng)補(bǔ)充注射魚精蛋白〔不能中和小分子量肝素〕。③MA較術(shù)前明顯降低，且肝素酶杯測定仍顯著低于術(shù)前，說明：除肝素外另有原因，應(yīng)為術(shù)中血小板數(shù)量(shùliàng)明顯減少、功能缺乏而致，需輸入血小板矯正；也說明ACT不敏感。第四十三頁，共五十五頁。①血小板與異物外表接觸，發(fā)生粘附、聚集和脫顆粒而被消耗；②血小板機(jī)械性破壞、血液稀釋、低溫；③魚精蛋白復(fù)合物和剩余(cányú)肝素抑制其功能。所以，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)降低，血小板外表GPIIb／IIIa受體數(shù)量減少，造成粘附、聚集能力下降，是術(shù)后出血的主要原因。3.體外循環(huán)中血小板減少(jiǎnshǎo)的原因第四十四頁，共五十五頁?！参濉掣我浦残g(shù)中血凝情況(qíngkuàng)檢測肝動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率高達(dá)5.6%～20.0%,死亡率也達(dá)15%～18%。手術(shù)(shǒushù)后2周內(nèi)是形成血栓的高危期,一旦出現(xiàn)血栓，移植肝臟將迅速壞死。1.概述(ɡàishù)：出血、廣泛創(chuàng)面滲血肝動(dòng)脈、門靜脈血栓形成（動(dòng)脈血栓常見）肝移植圍手術(shù)期，與凝血功能異常相關(guān)的并發(fā)癥主要包括：第四十五頁，共五十五頁。①綜合診斷患者圍手術(shù)期的凝血變化②指導(dǎo)圍手術(shù)期的成分(chéngfèn)輸血和凝血相關(guān)藥物的使用③及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷纖溶亢進(jìn)的情況④預(yù)測高凝狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生⑤判斷肝素在手術(shù)中的影響，及魚精蛋白中和后的療效⑥術(shù)后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)2.TEG在肝移植圍手術(shù)(shǒushù)期的用途：第四十六頁，共五十五頁。手術(shù)前無肝前無肝后30min新肝前5min新肝后5min新肝后普通肝素酶30min60min120min肝衰組R長長長糾正R+K長長長糾正a減小減小減小糾正MA減小減小減小糾正肝腫瘤組R長糾正長長R+K長糾正長長a減小糾正減小減小MA減小糾正減小減小結(jié)論：TEG提示原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期體內(nèi)存在肝素化效應(yīng),需用(xūyònɡ)魚精蛋白拮抗。第四十七頁，共五十五頁?！擦潮O(jiān)測抗血小板藥物(yàowù)治療1.原理▲TEG檢測服用阿斯匹林抗血小板治療的療效是否敏感?！鳷EG血小板圖〔TEGPM〕檢測，通過向病人血樣中參加某些血小板受體激活劑，來激活那些沒有被抗血小板藥物抑制的血小板，得到TEGPM圖形。如果治療有效，TEGPM將顯示參加激活劑后，曲線(qūxiàn)的最大振幅有>50%的減少?！ㄟ^在血樣中采用不同的血小板受體激活劑，可檢測不同藥物的效果。第四十八頁，共五十五頁。檢測項(xiàng)目

臨床目的和意義AA檢測(高嶺土+激活劑F+AA)判定使用TXA2類抗血小板類藥物（阿斯匹林）的療效。ADP檢測(高嶺土+激活劑F+ADP)判定使用抗血小板藥氯吡格雷（ADP受體途徑）、欣維寧（抗GPIIb/IIIa受體）等的療效。TEG血小板圖檢測(jiǎncè)計(jì)算PLT活性受抑制百分率2.方法：枸櫞酸鈉抗凝全血+鈣+高嶺土肝素鈉全血+高嶺土+激活劑F+ADP（或AA）第四十九頁，共五十五頁?！鲃?dòng)脈冠脈搭橋〔CABG〕手術(shù)，在手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)就建議要求開始抗血小板治療，大局部經(jīng)歷了CABG手術(shù)的病人術(shù)后會(huì)常規(guī)服用(fúyònɡ)阿斯匹林。20%患有長期咽痛的病人會(huì)出現(xiàn)阿斯匹林抵抗。因此術(shù)后幾天后必須重復(fù)TEGPM檢測。第五十頁，共五十五頁。術(shù)后第5天再次TEGPM檢測顯示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替(dàitì)