臨床超實(shí)用綜述：一文讀懂睡眠障礙

臨床超實(shí)用綜述：一文讀懂睡眠障礙作為一個(gè)健康人，我們經(jīng)常會(huì)關(guān)注自己的睡眠情況，昨晚我睡眠夠不夠、有沒(méi)有做夢(mèng)、今天精神又怎樣、生活有沒(méi)有受影響？有些人甚至成魔。不言而喻，睡眠對(duì)我們影響重大，那么每天成千上萬(wàn)個(gè)病人的睡眠情況怎么樣？對(duì)其病情有影響嗎？影響又有多大？即使不是精神科，身為主管醫(yī)生的你了解嗎？為了更好的幫助臨床患者康復(fù)，來(lái)自康涅狄格大學(xué)醫(yī)學(xué)院心理系的Kamath教授針對(duì)患者的睡眠障礙做了詳細(xì)描述，包括睡眠障礙發(fā)生，與原始疾病的關(guān)系，病因、診療等各個(gè)方面，并發(fā)表在2015年的PsychiatrClinNAm。研究顯示患者伴發(fā)睡眠障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人。更讓人擔(dān)心的是，患者經(jīng)常只關(guān)注原始疾病而忽略了睡眠問(wèn)題。有時(shí)，睡眠障礙是疾病癥候群的一部分，具體包括：失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙、多動(dòng)腿綜合征（RLS）、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙（PLMD）、快速眼動(dòng)行為障礙及發(fā)作性睡病。大量的報(bào)道顯示癌癥病人多伴有睡眠障礙。心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸障礙、腸胃系統(tǒng)疾病、疼痛及其他系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)睡眠障礙的報(bào)道也在逐步增加。但是仍缺乏系統(tǒng)研究。本文將盡可能詳細(xì)地介紹不同疾病患者的睡眠問(wèn)題，主要以癌癥患者為主，并跟據(jù)現(xiàn)有證據(jù)試圖從病理生理學(xué)、評(píng)估及管理上提出幾點(diǎn)建議。DSM-5中睡眠障礙相關(guān)部分有明顯變化，淘汰了由軀體或是心理疾病引起的睡眠障礙這一亞群，原發(fā)性失眠或是嗜睡癥也簡(jiǎn)化為失眠癥或嗜睡癥，如果伴有軀體或心理疾病需注明兩者之間的關(guān)系。但相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有下降。變得更加簡(jiǎn)化、適用。這些變化突出了睡眠障礙與原始疾病的動(dòng)態(tài)關(guān)系，同時(shí)也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了睡眠障礙的重要性，將睡眠障礙作為一個(gè)獨(dú)立的關(guān)注點(diǎn)，需要準(zhǔn)確評(píng)估、處理。常見系統(tǒng)疾病患者睡眠障礙.癌癥患者的睡眠障礙癌癥患者的睡眠情況吸引了大多數(shù)人的眼球，其流行病學(xué)、病理生理學(xué)、評(píng)估及治療方面都有研究。越來(lái)越多的證據(jù)表明睡眠障礙明顯降低了癌癥病人的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，甚至增加了癌癥病人的死亡率。癌癥類型、不同時(shí)期、治療情況及副作用發(fā)生程度、共病等不同，癌癥患者睡眠障礙的發(fā)生率在25%~60%之間。其中最常見的是失眠癥。失眠可能是首發(fā)癥狀，或是長(zhǎng)期存在，又或是癥候群之一，平均每星期有三個(gè)晚上會(huì)失眠，表現(xiàn)為入睡困難或睡眠中醒覺(jué)（＞30分鐘），睡眠比例下降（睡眠效率＜85%），不同程度的影響日間社會(huì)功能，患者為此痛苦。失眠也成了影響癌癥及其治療的第二大生物和/或心理因素。.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者睡眠障礙研究顯示，多發(fā)性硬化患者睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于正常人，發(fā)生率25%~62%。睡眠障礙是導(dǎo)致疲勞的最關(guān)鍵原因，使患者更加衰弱。睡眠效率的下降與患者疲勞程度成明顯的正相關(guān)。同時(shí)睡眠障礙與患者發(fā)生抑郁、焦慮、殘疾及生活質(zhì)量的下降也存在相關(guān)性?；颊叱Ｒ姷乃哒系K包括失眠、不安腿綜合征、睡眠呼吸障礙。可能與炎癥及褪黑素水平紊亂有關(guān)。癲癇，另一個(gè)伴有高睡眠障礙發(fā)生率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。研究表明痙攣發(fā)作影響睡眠結(jié)構(gòu)，近期一項(xiàng)研究結(jié)果表明，癲癇患者痙攣發(fā)作時(shí)，快速眼動(dòng)期睡眠相明顯縮短，而I期睡眠相明顯增加。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。另一個(gè)可能的原因是抗癲癇藥物的副作用。也有證據(jù)顯示某些類型（如部分性發(fā)作）的睡眠障礙可能是疾病的固有表現(xiàn)。睡眠障礙影響患者生活質(zhì)量及恢復(fù)能力。癲癇患者常見的睡眠障礙有失眠、睡眠呼吸障礙及周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙（PLMD）。睡眠呼吸障礙在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病中也很常見，如肌萎縮側(cè)索硬化癥及重癥肌無(wú)力，遺傳性肌肉疾病中的肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良，神經(jīng)退行性疾病中的多系統(tǒng)萎縮及阿爾茲海默病。.疼痛綜合癥患者的睡眠障礙多種風(fēng)濕?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬皮病、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及格林綜合癥等）合并疼痛綜合癥的患者都有睡眠障礙。疼痛及睡眠障礙增加了這些患者抑郁、焦慮及疲勞的危險(xiǎn)性。中縫大核神經(jīng)元調(diào)節(jié)丘腦皮層的痛覺(jué)通路，而這些神經(jīng)元又受到睡眠-覺(jué)醒環(huán)路的調(diào)節(jié)。深睡眠時(shí)抑制疼痛神經(jīng)元被激活，覺(jué)醒時(shí)疼痛神經(jīng)元被激活。因此睡眠剝奪，尤其是快速眼動(dòng)期睡眠剝奪可導(dǎo)致痛閾降低。.其他系統(tǒng)疾病患者的睡眠障礙發(fā)生心血管意外（急性心肌梗死、冠脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮介入術(shù)）的患者恢復(fù)期時(shí)睡眠障礙發(fā)生率也高于正常人。其睡眠障礙也與患者抑郁、焦慮發(fā)生率密切相關(guān)，同時(shí)也影響患者的治療依從性、功能恢復(fù)及心臟康復(fù)。部分腸胃疾病患者也易伴有睡眠障礙，如胃食管返流癥、消化性潰瘍、炎癥性腸病、腸易激綜合癥及肝臟疾病?？赡芘c炎癥通路有關(guān)。睡眠障礙的危險(xiǎn)因素發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)因素是多方面的。包括個(gè)體傾向、急性及慢性因素。確定的生物學(xué)因素包括焦慮或情緒疾病既往史或家族史、物質(zhì)依賴個(gè)人史或家族史，這都會(huì)提高患者睡眠障礙的易感性。心理或社會(huì)因素包括高應(yīng)激反應(yīng)、高性欲、高睡眠反應(yīng)性、人際沖突等。.誘發(fā)因素包括軀體或心理疾病導(dǎo)致睡眠-覺(jué)醒環(huán)路紊亂，如前炎性細(xì)胞活素水平升高、原有疾病的共有癥狀或共病等。.癌癥或癌癥治療中出現(xiàn)的心肺相關(guān)性疾病、疼痛或是疲勞癥狀、腸胃功能紊亂等都會(huì)誘發(fā)或加重睡眠障礙。.藥物的直接或間接副作用也會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙，如治療自體免疫性疾病的皮質(zhì)類固醇、化療或是生物制劑等。.社會(huì)心理因素如反復(fù)住院、疾病帶來(lái)的痛苦、診療不確定性、負(fù)性社會(huì)事件（失業(yè)）等都會(huì)加重睡眠障礙。.睡眠問(wèn)題持續(xù)存在以及共病癥狀又會(huì)導(dǎo)致睡眠不良行為，如認(rèn)知扭曲、長(zhǎng)期依賴藥物或是亂用藥。如此反復(fù)，惡性循環(huán)。.某些藥物突然撤藥也會(huì)加劇睡眠障礙，如苯二氮卓類、非苯二氮卓類催眠藥、以及包括阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺劑在類的其他中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥等。.除此之外，醫(yī)院環(huán)境因素也會(huì)加劇睡眠障礙。如醫(yī)院夜間常規(guī)巡視、治療流程、室友作息習(xí)慣、噪音、甚至房間溫度等多種因素都會(huì)影響病人的睡眠。睡眠紊亂會(huì)嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，進(jìn)一步增加患者痛苦、影響其人際關(guān)系及社會(huì)功能，降低生活質(zhì)量。而且，睡眠障礙帶來(lái)的一系列連鎖反應(yīng)，包括白天疲乏、煩躁、易怒、情緒不穩(wěn)、認(rèn)知損害，會(huì)嚴(yán)重影響患者的判斷能力，甚至不愿配合治療，疾病惡化、共病率及死亡率攀升，如此惡性循環(huán)，治療依從性大大降低，預(yù)后越來(lái)越差。發(fā)病機(jī)制越來(lái)越多的證據(jù)表明慢性炎癥及先天免疫系統(tǒng)的異常激活導(dǎo)致包括睡眠障礙在內(nèi)的一系列癥候群。動(dòng)物模型及人體實(shí)驗(yàn)研究證明選擇性前炎性細(xì)胞活素系統(tǒng)紊亂可誘發(fā)「疾病綜合癥」，包括抑郁、疲乏、睡眠障礙。當(dāng)然這其中也少不了下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用，影響神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的生成與釋放，出現(xiàn)一系列異常行為，包括睡眠紊亂。也有研究顯示心理壓力通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活前炎性細(xì)胞活素及其信號(hào)通路，使癥狀進(jìn)一步加重?；颊?，尤其是癌癥或心血管疾病患者，其行為并發(fā)癥與體內(nèi)炎癥及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂存在密切聯(lián)系?；颊卟l(fā)的疲乏、抑郁、認(rèn)知損害及睡眠障礙等行為問(wèn)題越多，其前炎性細(xì)胞活素水平越高、體內(nèi)皮質(zhì)醇節(jié)律越低平，并伴有明顯的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂。這可能提示疾病之間存在共同的病理生理機(jī)制。睡眠障礙的篩查與評(píng)估綜上所述，多種因素誘發(fā)患者睡眠障礙。睡眠障礙可能是疾病癥候群的一部分，也可能是共病癥狀，亦或是藥物治療的副作用。因此了解患者的原始癥狀及其與睡眠障礙之間的關(guān)系對(duì)評(píng)估患者的睡眠情況至關(guān)重要。持續(xù)睡眠障礙會(huì)增加患者患病的易感性，睡眠障礙的治療不容忽視。.篩查鑒于睡眠障礙的高發(fā)病率及不良影響，需密切監(jiān)測(cè)患者睡眠情況。初步識(shí)別睡眠障礙主要是訪談評(píng)估，主要圍繞以下兩個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題1：平均每個(gè)星期是否有3個(gè)或以上晚上睡眠欠佳？問(wèn)題2：睡眠問(wèn)題是否影響次日生活及社會(huì)功能。也有指南推薦使用Epworth睡眠量表（ESS）、PROMIS睡眠溫度儀、失眠程度指數(shù)（ISI）等輔助工具。.評(píng)估初步訪談了解患者睡眠的大致情況，包括：睡眠規(guī)律、身體狀況、服藥情況、心理評(píng)估、有無(wú)物質(zhì)依賴、飲食習(xí)慣、是否鍛煉及活動(dòng)強(qiáng)度，可以的話還需進(jìn)一步了解照顧者的常規(guī)情況。訪談結(jié)合體格檢查，才能更加準(zhǔn)確的評(píng)估患者睡眠狀態(tài)，以利診療。具體來(lái)說(shuō)分兩步：第一步：了解患者睡眠的一般情況，采用失眠程度指數(shù)或是睡眠日志等隨訪患者兩周或以上睡眠情況，需要記錄的指標(biāo)包括：總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率、醒覺(jué)時(shí)間、白天休息情況、生物鐘節(jié)律、日間嗜睡度、主觀睡眠質(zhì)量。還需了解患者睡眠障礙對(duì)白天日?；顒?dòng)、生活質(zhì)量、人際關(guān)系及工作的影響程度，以及患者對(duì)睡眠及睡眠障礙的認(rèn)知。最后還需了解患者存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括患病前是否已有睡眠問(wèn)題、是否有物質(zhì)濫用引發(fā)的睡眠障礙、心理或環(huán)境相關(guān)危險(xiǎn)因素。當(dāng)懷疑患者伴有睡眠呼吸障礙或是周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，需要進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步確認(rèn)。第二步：需要進(jìn)一步評(píng)估的個(gè)體化情況。原始疾病病程及目前治療方案、用藥史、疾病及治療對(duì)睡眠情況的影響程度。還需了解患者有無(wú)其他軀體及心理并發(fā)癥（包括疼痛、抑郁、疲乏等）。并發(fā)癥對(duì)睡眠障礙的影響至關(guān)重要，也是經(jīng)常令人忽視的地方。睡眠障礙管理總的來(lái)說(shuō)，患者出現(xiàn)睡眠障礙與正常人出現(xiàn)睡眠障礙后的處理原則無(wú)明顯差別，但要額外注意的是患者還需要評(píng)估其原有疾病狀態(tài)、并發(fā)癥及用藥情況，進(jìn)一步分析與其睡眠情況的關(guān)系。治療上需要多因素綜合處理。首先要處理影響患者睡眠的并發(fā)癥，如疼痛、疲乏、抑郁、焦慮、惡心、氣促。下一步需要解決患者已經(jīng)存在的行為問(wèn)題、改善生活環(huán)境，包括酒精依賴、生活壓力、擔(dān)心、負(fù)性認(rèn)知等情況。第三步調(diào)整患者原始疾病治療用藥，盡可能調(diào)整或替換影響睡眠的藥物（抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素等）。如果經(jīng)上述處理后睡眠仍得不到明顯改善，說(shuō)明患者可能伴有錯(cuò)誤睡眠信念或是睡眠適應(yīng)不良行為，需要我們給予矯正。對(duì)待難治者，也可以嘗試物理療法或其他方案。.非藥物治療方案對(duì)伴有睡眠障礙的患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育是不可缺少的治療手段。具體包括：睡眠規(guī)律、適當(dāng)鍛煉（睡眠前2~4個(gè)小時(shí)不宜）、禁止飲酒或含咖啡因食物、睡眠6小時(shí)內(nèi)避免刺激性活動(dòng)，睡眠房間安靜、舒適以及白天盡量不要睡覺(jué)。鑒于患者睡眠障礙的病因復(fù)雜，僅僅靠睡眠教育是不夠的。目前已有部分證據(jù)表明認(rèn)知行為療法（CBT）對(duì)改善睡眠障礙有明顯療效。尤其是對(duì)失眠（08丁-1），目前已初步建立癌癥患者失眠認(rèn)知療法。CBT-I包括睡眠教育、重組認(rèn)知、行為策略及放松訓(xùn)練。重組認(rèn)知主要是改善患者對(duì)睡眠的負(fù)性想法、錯(cuò)誤信念，改變患者的睡眠態(tài)度，讓患者能夠減輕焦慮，保證充足的睡眠。行為策略包括：睡眠適當(dāng)限制、控制刺激源、調(diào)整睡眠行為。放松訓(xùn)練可以讓患者更加配合治療。在一項(xiàng)關(guān)于癌癥患者的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，采用認(rèn)知治療的患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，隨訪6~12月仍有明顯差異。同時(shí)認(rèn)知療法對(duì)影響睡眠的相關(guān)危險(xiǎn)因素（原有疾病的痛苦體驗(yàn)、并發(fā)癥、藥物副作用）也有一定的療效。目前證據(jù)表明適當(dāng)鍛煉、補(bǔ)充療法（佛法中松弛身心、瑜伽等）對(duì)改善癌癥患者睡眠有一定的療效。.藥物治療方案臨床中也可適當(dāng)用藥改善患者睡眠障礙。但是其有效性及安全性目前還沒(méi)有統(tǒng)一的定論。臨床中用藥要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，選擇藥物需要詳細(xì)考慮患者的身體情況、并發(fā)癥、藥物之間的相互作用及治療目的。首選既能治療睡眠障礙，又能改善共病的藥物。如米氮平可用于癌癥伴有失眠、抑郁、食欲下降的患者；加巴噴丁可用于失眠伴有潮熱。也可聯(lián)用苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、抗組胺藥及鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥。研究表明聯(lián)用認(rèn)知療法及藥物的療效明顯高于單一療法。聯(lián)合治療可減少藥物治療劑量、提高依從性、降低藥物副作用，對(duì)患者適用性更高。睡眠障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、心肺疾病之間的相互作用睡眠不規(guī)律、倒班、阻塞性睡眠呼吸暫停癥、嗜睡、失眠等在原有睡眠障礙的基礎(chǔ)上還會(huì)出現(xiàn)睡眠剝奪，加重新陳代謝的壓力以及心血管事件的危險(xiǎn)性。睡眠剝奪可增加生長(zhǎng)素的釋放，增加饑餓感，攝入更多熱量，增加肥胖、葡萄糖異常代謝、心血管不良事件的危險(xiǎn)性。也有證據(jù)表明睡眠障礙影響血壓、心率周期、自主神經(jīng)系統(tǒng)、胰島素敏感度等，加重心血管負(fù)荷。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSA）可影響胰島素耐受性及呼吸系統(tǒng)，發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥。OSA主要表現(xiàn)為上呼吸道周期性塌陷及睡眠期通氣不足，可能的原因包括結(jié)構(gòu)異常及功能異常。結(jié)構(gòu)異常包括：顱面骨結(jié)構(gòu)異常（扁桃體肥大、舌骨錯(cuò)位、縮頜、小頜畸形）、鼻骨畸形（鼻中隔彎曲、鼻阻塞）。功能性因素主要包括肥胖、向心性肥胖、吸煙、睡前飲酒或服用鎮(zhèn)靜藥。據(jù)威斯康辛睡眠調(diào)查顯示女性O(shè)SA發(fā)生率為9%，男性高達(dá)24%。伴有阻塞性肺疾病的OSA患者血氧飽和度更低，誘發(fā)心率失常、肺動(dòng)脈高壓，甚至在睡眠期發(fā)生猝死。OSA患者無(wú)效睡眠增加、夜間易驚醒、打鼾、呼吸不暢，長(zhǎng)期以往難以避免的失眠感加重、日間睡眠過(guò)多，伴發(fā)抑郁、疲乏、焦慮等情緒。睡眠障礙及OSA與心血管障礙、呼吸障礙、代謝異常（糖尿病）、抑郁密切相關(guān)，形成了錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)。緩解睡眠障礙及OSA也會(huì)降低這些疾病的發(fā)生率。當(dāng)然OSA的治療還包括去除病因。肥胖患者注意節(jié)食及鍛煉，伴有心血管疾病適宜選用白受體阻滯劑及利尿劑，必要時(shí)可持續(xù)性正壓通氣、夜間吸氧?？捎媚_(dá)非尼或阿莫達(dá)非尼改善日間睡眠過(guò)度。苯二氮卓類及非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可加重呼吸阻塞，伴有OSA患者慎用。對(duì)于緩解期患者，單用CBT療效尚不清楚。睡眠相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙不安腿綜合癥（RLS）,又叫Willis-ekborn癥，是睡眠相關(guān)性運(yùn)動(dòng)障礙中的常見病，發(fā)生率為15%。研究表明遺傳在RLS發(fā)病中占重要地位，主要位于常染色體，可影響機(jī)體多巴胺系統(tǒng)及鐵代謝。患者多半合并缺鐵性貧血及低多巴胺水平。后天因素中獲得性慢性腎疾病、周圍性神經(jīng)病變、5-羥色胺類抗抑郁藥、組胺拮抗劑等藥物也與RLS的發(fā)生存在一定的關(guān)系。RLS與糖尿病、帕金森病、脂肪瀉、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及懷孕之間可能也有關(guān)系。兒童及成人均可起病。主要癥狀表現(xiàn)為腿不自主運(yùn)動(dòng)，難以克制，可伴有疼痛、牽扯、