2022年醫(yī)學(xué)專題-腹痛的診治

腹疼的診斷(zhěnduàn)治療

慶云縣人民(rénmín)醫(yī)院范宜民第一頁(yè)，共六十頁(yè)。消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)第二頁(yè)，共六十頁(yè)。腹痛(abdominalpain)1.腹痛是臨床上極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。2.多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔(fùqiāng)外疾病和全身性疾病引起。3.病因復(fù)雜，機(jī)制各異，必須認(rèn)真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。第三頁(yè)，共六十頁(yè)。腹痛(abdominalpain)

臨床上一般可將腹痛按起病(qǐbìnɡ)緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。第四頁(yè)，共六十頁(yè)。病因（causes）急性腹痛(fùtònɡ)(acuteabdominalpain)慢性腹痛(chronicabdominalpain)第五頁(yè)，共六十頁(yè)。概述(ɡàishù)急性腹痛指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種原因引起腹腔內(nèi)、外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關(guān)，也可為全身疾病伴隨癥狀(zhèngzhuàng)之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)第六頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腹痛

(acuteabdominalpain)1.腹腔器官急性炎癥：急性胃炎(wèiyán)、腸炎急性胰腺炎急性膽囊炎急性闌尾炎急性出血壞死性腸炎等第七頁(yè)，共六十頁(yè)。

急性腹痛

(acuteabdominalpain)2.空腔臟器(zānɡqì)阻塞或擴(kuò)張：

腸梗阻腸套疊膽道結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)癥泌尿系結(jié)石梗阻等第八頁(yè)，共六十頁(yè)。

急性腹痛

(acuteabdominalpain)3.臟器穿孔(chuānkǒng)、破裂或扭轉(zhuǎn)：

胃腸穿孔肝、脾破裂、異位妊娠破裂腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄腸系膜或大網(wǎng)膜、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等第九頁(yè)，共六十頁(yè)。

急性腹痛

(acuteabdominalpain)4.腹膜(fùmó)炎癥：胃腸穿孔（多見(jiàn)）自發(fā)性腹膜炎（少見(jiàn)）第十頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腹痛

(acuteabdominalpain)5.腹腔內(nèi)血管(xuèguǎn)阻塞：

缺血性腸病夾層腹主動(dòng)脈瘤門(mén)靜脈血栓形成第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腹痛

(acuteabdominalpain)6.腹壁疾?。?/p>

腹壁挫傷(cuòshāng)腹壁膿腫腹壁皮膚帶狀皰疹第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腹痛

(acuteabdominalpain)7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛：

肺炎、胸膜炎、肺梗死心絞痛、心肌梗死急性(jíxìng)心包炎食管裂孔疝第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腹痛

(acuteabdominalpain)8.全身性疾病(jíbìng)所致的腹痛：

腹型過(guò)敏性紫癜

DM酮癥酸中毒尿毒癥鉛中毒血卟啉病等第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。病例(bìnglì)1男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進(jìn)食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)發(fā)熱。次晨來(lái)我院急診，門(mén)診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部(bèibù)放射，行走加重，頭暈、大汗既往有膽囊炎，高血壓病史體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查肝腎(ɡānshèn)功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常全胸片及腹部立位平片未見(jiàn)異常第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查肝腎功能(gōngnéng)、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常全胸片及腹部立位平片未見(jiàn)異常第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。診斷(zhěnduàn)思路定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常--內(nèi)科疾病(jíbìng)定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正?！雇饧膊?？結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除常見(jiàn)消化系統(tǒng)急腹癥的基礎(chǔ)上，需排除心血管系統(tǒng)疾病心肌(xīnjī)酶譜CK800U/L，AST210U/L，CKMB96U/L心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早診斷：急性下壁心肌梗死

第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。診斷時(shí)應(yīng)注意(zhùyì)的原則關(guān)注高危(ɡāowēi)人群，認(rèn)真識(shí)別高危(ɡāowēi)病人的不典型表現(xiàn)關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。高危(ɡāowēi)疾病急性心肌梗死急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎臟器破裂/穿孔/出血腹部血管病變所致腹痛(fùtònɡ)（包括腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和腸系膜缺血）第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。女性，51歲陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍(huóyuè)血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)病例(bìnglì)2初步(chūbù)診斷：糖尿病、糖尿病酮癥急性腸炎(細(xì)菌性痢疾可能）第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。予以補(bǔ)液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無(wú)緩解CT示小腸擴(kuò)張，積液、腸系膜動(dòng)脈栓塞(shuānsè)轉(zhuǎn)入外科，急癥剖腹探查術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變(bìngbiàn)是動(dòng)脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果！第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。病例(bìnglì)3男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無(wú)排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4℃。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯(míngxiǎn)，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）初步診斷(zhěnduàn)：急性闌尾炎第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無(wú)緩解(huǎnjiě)，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中闌尾炎癥不明顯術(shù)后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，但大便仍有紅細(xì)胞、白細(xì)胞CT示小腸擴(kuò)張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn)腹痛3周后第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：過(guò)敏性紫癜第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腹痛(fùtònɡ)的處理（1）對(duì)于病情危重的患者--“先救命后治病”保持呼吸通暢，吸氧同時(shí)建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，在快速糾正休克的同時(shí)，盡快排除致命性急性腹痛，如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等如需手術(shù)治療，應(yīng)急診手術(shù)，控制出血，解除(jiěchú)梗阻，引流膿液等第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腹痛(fùtònɡ)的處理（2）對(duì)于病情較重，但暫難明確診斷的患者--“邊診斷邊治療”在密切觀察腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征動(dòng)態(tài)變化的同時(shí)，可先行全身支持和對(duì)癥止痛等初步治療暫禁食水，予以輸液，以提供能量(néngliàng)及維持病人的水電酸堿平衡伴感染者積極進(jìn)行抗感染治療，可經(jīng)驗(yàn)性地選用針對(duì)革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素疑有胃腸穿孔或腸壞死者，禁止灌腸或應(yīng)用瀉劑對(duì)彌慢性腹膜炎者、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓一般腹痛者進(jìn)行止痛時(shí)可選用解痙鎮(zhèn)痛類(lèi)藥，但近年來(lái)的研究認(rèn)為可注射嗎啡或哌替啶等麻醉劑若病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而有加重趨勢(shì)者，需考慮有否外科手術(shù)探查或治療問(wèn)題第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。急性(jíxìng)腹痛的處理（3）對(duì)于病情較輕，生命體征平穩(wěn)的患者--“觀察加等待”

按部就班(ànbùjiùbān)完成診斷、鑒別診斷及相關(guān)輔助檢查，待診斷明確，根據(jù)相應(yīng)的疾病采取特定的處理措施第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腹痛檢查生命體征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定是否體格檢查，注意腹部體征，腹肌是否緊張建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢、吸氧是腹部立位平片腹部B超普外科會(huì)診否腹痛位置是否局限是否按腹痛部位進(jìn)行檢查注意排除主動(dòng)脈夾層，必要時(shí)腹部CT檢查穿孔梗阻非特異性轉(zhuǎn)外科手術(shù)或觀察尋找少見(jiàn)致腹肌緊張的原因進(jìn)一步檢查、治療無(wú)法解釋上腹部左上腹部右上腹部左下腹部右下腹部轉(zhuǎn)外科手術(shù)或觀察考慮下列疾病可能：早期腸梗阻早期闌尾炎腸系膜血栓急性腸炎急性胰腺炎急性心梗代謝性疾病戒斷癥狀血管炎毒物等相關(guān)檢查：三大常規(guī)血尿淀粉酶EKG、心肌酶譜（針對(duì)老年患者等高危人群）胸腹部平片B超腹部CT等結(jié)合病史，初步判斷病因（必要時(shí)行腹穿）生命體征穩(wěn)定時(shí)，酌情行腹部B超，腹部急診CT普外科會(huì)診：急診手術(shù)控制出血，接觸梗阻，引流膿液等診治(zhěnzhì)流程第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。慢性腹痛

(chronicabdominalpain)1.腹腔臟器的慢性(mànxìng)炎癥：

慢性胃炎、十二指腸炎慢性膽囊炎及膽道感染慢性胰腺炎結(jié)核性腹膜炎、炎癥性腸病等第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。慢性腹痛

(chronicabdominalpain)2.功能性胃腸疾病(jíbìng)(FGID)：

功能性消化不良（FD)

腸易激綜合征(IBS)

膽道運(yùn)動(dòng)障礙等第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。慢性腹痛

(chronicabdominalpain)3.胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍胃潰瘍X線第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。慢性腹痛

(chronicabdominalpain)4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：

慢性(mànxìng)胃、腸扭轉(zhuǎn)十二指腸淤滯慢性腸梗阻

第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。慢性腹痛

(chronicabdominalpain)5.臟器包膜的牽張：

實(shí)質(zhì)性臟器因病變(bìngbiàn)腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。慢性腹痛

(chronicabdominalpain)6.中毒與代謝障礙：

鉛中毒、尿毒癥等7.腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：

可能與惡性腫瘤不斷(bùduàn)長(zhǎng)大，壓迫和浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制（mechanisms)

內(nèi)臟(nèizàng)性腹痛軀體性腹痛牽涉痛(referredpain)第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制（mechanisms)內(nèi)臟性腹痛：腹內(nèi)某器官的痛覺(jué)信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入(chuánrù)脊髓。疼痛特點(diǎn)：

部位不確切；感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制（mechanisms)軀體性腹痛：來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。疼痛特點(diǎn)(tèdiǎn)：

定位準(zhǔn)確；程度劇烈而持續(xù)；可伴局部腹肌強(qiáng)直；可因咳嗽、體位變化而加重。第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制（mechanisms)牽涉痛（referredpain）：

內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表，即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳入，影響相應(yīng)脊髓(jǐsuǐ)節(jié)段而定位于體表。

特點(diǎn)：疼痛程度劇烈，定位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。

牽涉痛的臨床意義

牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖(jiěpōu)相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定幫助。

第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床(línchuánɡ)舉例

闌尾炎：早期疼痛在臍周或上腹—內(nèi)臟痛，進(jìn)而疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurneypoint），

炎癥波及(bōjí)壁層腹膜—軀體痛。第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床表現(xiàn)

clinicalmanifestation1.腹痛部位(region)2.腹痛性質(zhì)和程度(quality&severity)3.誘發(fā)因素(provocative-palliativefactors)4.發(fā)作時(shí)間(temporalcharacteristics)5.與體位(tǐwèi)的關(guān)系(relationshipwithposture)

第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。1.腹痛(fùtònɡ)部位region中上腹部：如胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點(diǎn)：急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂

第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎(chángyán)、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。1.腹痛(fùtònɡ)部位region第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。腹痛部位(bùwèi)與各種疾病第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。2.腹痛(fùtònɡ)性質(zhì)和程度

(quality&severity)

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔(chuānkǒng)。中上腹持續(xù)性隱痛，應(yīng)考慮慢性胃炎、消化性潰瘍。上腹持續(xù)鈍痛或刀割樣痛，陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎。第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛(fùtònɡ)伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。

陣發(fā)性劇烈絞痛，多見(jiàn)于結(jié)石癥。2.腹痛(fùtònɡ)性質(zhì)和程度

(quality&severity)第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。2.腹痛(fùtònɡ)性質(zhì)和程度

(quality&severity)

隱痛或鈍痛：多為內(nèi)臟(nèizàng)性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。

脹痛

可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。3.誘發(fā)(yòufā)因素

(provocativefactors)

膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物的病史；急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒(xùjiǔ)、暴飲暴食史。第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。4.發(fā)作(fāzuò)時(shí)間(temporalcharacteristics)

餐后痛可能由于膽胰疾病(jíbìng)、胃部腫瘤或消化不良所致；

腹痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見(jiàn)于胃十二指腸潰瘍；

子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。5.與體位(tǐwèi)的關(guān)系

(relationshipwithposture)

十二指腸潰瘍患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解(huǎnjiě)；

胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕；

反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。幾種(jǐzhǒnɡ)常見(jiàn)疾病腹痛特點(diǎn)疾病

腹痛部位

腹痛性質(zhì)和程度

誘發(fā)因素

發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系急性胃腸炎上腹部臍周部陣發(fā)性痙攣痛

可有不潔飲食史無(wú)胃、十二指腸潰湯穿孔中上腹-全腹持續(xù)性刀割痛進(jìn)食后加劇，卷曲體位急性闌尾炎中上腹右下腹隱痛伴陣發(fā)性加劇飽餐后運(yùn)動(dòng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)右下腹痛膽囊炎、膽結(jié)石右上腹隱痛，并向右肩部放射進(jìn)食脂肪餐夜間痛急性胰腺炎中上腹持續(xù)性劇痛暴飲暴食酗酒第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。伴隨癥狀

simultaneousphenomenon發(fā)熱、寒戰(zhàn)黃疸休克嘔吐、反酸腹瀉或便血(biànxiě)血尿第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。伴隨癥狀

simultaneousphenomenon

發(fā)熱、寒戰(zhàn)(hánzhàn)者提示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見(jiàn)于腹腔外疾病。

黃疸者