膝骨關(guān)節(jié)炎的評定與康復(fù)

二、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)概況(一)患病率OA的總患病率為15%，40歲人群(rénqún)的患病率為10%～17%，60歲以上那么達50%。而在75歲以上人群中，80%患有OA。最終致殘率為53%。第一頁，共四十四頁。1.性別膝OA和髖OA的女性的發(fā)病率高于男性。膝OA男、女峰值(fēnɡzhí)患病率分別為24．7％和54．6％，髖OA為11．1％和26．0％。(二)分布(fēnbù)第二頁，共四十四頁。2.部位骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、髖、手和脊柱關(guān)節(jié)。3.種族無顯著種族及地域的差異。(有研究(yánjiū)說明，髖關(guān)節(jié)OA較多見于白種人，而較少見于黑種人和黃種人；膝關(guān)節(jié)OA那么較多見于東方人，而較少見于西方人。)第三頁，共四十四頁。原發(fā)性O(shè)A：指用目前已有的檢查方法尚不能查出發(fā)病原因的OA。多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系(guānxì)。繼發(fā)性O(shè)A：指有明確的發(fā)病原因的OA?？砂l(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。二、分類第四頁，共四十四頁。三、病因(bìngyīn)和發(fā)病機制(一)病因

1.一般性因素(yīnsù)

(1)年齡

(2)性別

(3)肥胖

(4)營養(yǎng)

第五頁，共四十四頁。2.遺傳性因素(1)研究說明：遺傳因素與遠端指間關(guān)節(jié)OA〔Heberden結(jié)節(jié)〕的發(fā)生有關(guān)。其遺傳機制涉及常染色體單基因異常，該基因女性占優(yōu)勢，故該型OA在女性中的發(fā)生率比男性高10倍。(2)有OA家族史者，其本人(běnrén)發(fā)生OA的危險性增高。第六頁，共四十四頁。3.機械損傷(sǔnshāng)性因素

(1)關(guān)節(jié)損傷

(2)機械應(yīng)力因素

第七頁，共四十四頁。4.免疫學(xué)因素(1)研究說明：OA患者的關(guān)節(jié)軟骨存在抗Ⅱ型膠原免疫球蛋白IgG、IgA和補體C3。(2)動物(dòngwù)實驗證實：抗原抗體在補體介導(dǎo)下對軟骨具有損傷作用。(3)免疫病理研究：顯示在OA的滑膜組織有淋巴細胞聚集及單核細胞的浸潤。第八頁，共四十四頁。(4)細胞因子在OA中的作用OA發(fā)生時白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-a(TNF-α)在軟骨細胞中的表達增多(zēnɡduō)并促進軟骨基質(zhì)降解和關(guān)節(jié)軟骨破壞。OA發(fā)生的根本原因可能與胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平的升高和紊亂有關(guān)。第九頁，共四十四頁。5.其它(qítā)因素

肌力低下內(nèi)分泌紊亂骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)軟骨代謝異常第十頁，共四十四頁。(二)發(fā)病(fābìng)機制1.機械損傷學(xué)說2.軟骨免疫機制(jīzhì)學(xué)說3.細胞因子失衡學(xué)說

第十一頁，共四十四頁。四、病理(一)關(guān)節(jié)軟骨(二)軟骨下骨(三)滑膜(huámó)(四)關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉第十二頁，共四十四頁。臨床(línchuánɡ)特點一、癥狀

(一)關(guān)節(jié)疼痛

(二)關(guān)節(jié)僵硬

(三)關(guān)節(jié)膨大

(四)關(guān)節(jié)活動(huódòng)響聲

(五)關(guān)節(jié)無力、活動障礙第十三頁，共四十四頁。二、體征

(一)壓痛(yātòng)

(二)關(guān)節(jié)膨大

(三)關(guān)節(jié)摩擦感

(四)關(guān)節(jié)活動受限

(五)關(guān)節(jié)畸形

(六)其它：肌肉萎縮和肌無力亦較常見第十四頁，共四十四頁。三、實驗室檢查與影像學(xué)檢查(一)實驗室檢查血常規(guī)、血沉(xuèchén)多正常，C反響蛋白不高。類風(fēng)濕因子和自身抗體：陰性。伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反響蛋白和血沉輕度升高。第十五頁，共四十四頁。(二)影像學(xué)檢查X線片表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化(yìnghuà)及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體?！矅乐卣哧P(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位〕CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。第十六頁，共四十四頁。MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常(yìcháng)，有利于OA的早期診斷。第十七頁，共四十四頁。膝關(guān)節(jié)OA：X線平片第十八頁，共四十四頁。第十九頁，共四十四頁。關(guān)節(jié)鏡下觀第二十頁，共四十四頁。診斷

多采用(cǎiyòng)美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年修訂的診斷標準。一般只把具有臨床病癥的病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)改變而無病癥者，通常稱為影像學(xué)OA。

不同關(guān)節(jié)的OA有不同的診斷標準。第二十一頁，共四十四頁。

膝關(guān)節(jié)OA診斷(zhěnduàn)標準

臨床標準1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

2.關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；

3.晨僵≤30分鐘；

4.年齡≥38歲；

5.膝檢查有骨性肥大。滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。

臨床及放射學(xué)標準

1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣(biānyuán)骨贅；

3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；

4.年齡≥40歲；

5.晨僵≤30分鐘；

6.有骨摩擦聲。滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。第二十二頁，共四十四頁。康復(fù)(kāngfù)評定一、疼痛評定：采用(cǎiyòng)視覺模擬評分指數(shù)〔visualanalogousscoreorscale,VAS〕結(jié)果判斷：0-3輕度疼痛4-7中度疼痛8-10重度疼痛第二十三頁，共四十四頁。二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測量

1、大腿圍度：髕骨上緣起向大腿中段(zhōnɡduàn)10cm、15cm,或每隔6、8、10、12cm處測量圍度

2、小腿圍度：小腿最粗部位和內(nèi)、外踝最細部位第二十四頁，共四十四頁。三、肌力(jīlì)評定

股四頭肌腘繩肌肌力

第二十五頁，共四十四頁。四、關(guān)節(jié)活動度測量:評定目的:在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動受限程度，進而判斷是否對日常生活活動產(chǎn)生影響。膝AROM90°以上(yǐshàng)不影響生活第二十六頁，共四十四頁。五、感覺功能評定(píngdìng):本體感覺評定角度重建法閾值測量法視覺模型法第二十七頁，共四十四頁。六、膝功能評定Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，即將膝關(guān)節(jié)病癥分為(fēnwéi)8個工程：跛行5分、拄拐5分、交鎖15分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分、腫脹10分、上樓梯10分和下蹲5分，共計100分。Lequesne指數(shù)HSS膝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)第二十八頁，共四十四頁。七、日常生活活動〔activityofdailyliving,ADL〕能力評定關(guān)節(jié)(guānjié)功能障礙對ADL影響的評定Barthel指數(shù)功能獨立性評定〔FIM〕生活質(zhì)量評定第二十九頁，共四十四頁。預(yù)防(yùfáng)自我行為療法〔減少不合理的運動，適量活動，防止不良姿勢，防止長時間跑、跳、蹲，減少或防止爬樓梯〕減肥有氧鍛煉〔如游泳、自行車等〕，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練〔如膝關(guān)節(jié)在非負重位下屈伸(qūshēn)活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度〕肌力訓(xùn)練第三十頁，共四十四頁?？祻?fù)(kāngfù)治療一、康復(fù)(kāngfù)治療的目標減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛保護關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負荷恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動范圍、增強肌力改善步態(tài)和步行能力改善日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量第三十一頁，共四十四頁。二、康復(fù)(kāngfù)治療措施和方法(一)減輕關(guān)節(jié)負荷，調(diào)整和限制(xiànzhì)活動量適當臥床休息減少每日活動量防止跑、跳等劇烈活動形式防止持續(xù)屈膝作業(yè)減少每次步行的距離和時間第三十二頁，共四十四頁。(二)物理因子治療溫?zé)岑煼ǜ哳l(ɡāopín)電療法中、低頻電療法超聲波療法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)電磁療法體外震波技術(shù)第三十三頁，共四十四頁。(三)運動療法(通常在關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕(jiǎnqīng)或緩解后進行)1.常見的運動療法的形式主動運動助力運動抗阻運動伸展運動全身性耐力運動被動運動第三十四頁，共四十四頁。2.采用運動(yùndòng)療法應(yīng)遵循的原那么因人而異主動運動為主、被動運動為輔循序漸進持之以恒舒適(shūshì)、無痛局部運動與全身運動相結(jié)合防止過度運動第三十五頁，共四十四頁。(四)關(guān)節(jié)松動技術(shù)急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時：采用Ⅰ、Ⅱ級手法。慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連(zhānlián)、攣縮時：采用Ⅲ、Ⅳ級手法。第三十六頁，共四十四頁。(五)本體感覺訓(xùn)練盲視下膝關(guān)節(jié)多角度重復(fù)訓(xùn)練，可在家屬的配合下完成，也可以自己重復(fù)睜眼(zhēnɡyǎn)閉眼的訓(xùn)練。刺激腘繩肌、股四頭肌快速收縮的功能訓(xùn)練。半蹲訓(xùn)練平衡訓(xùn)練，雙腿半蹲和單腿半蹲(膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30°)，先睜眼后閉眼進行平衡板訓(xùn)練。步行靈活性訓(xùn)練。行前進步、后退步、側(cè)向活動練習(xí)。

第三十七頁，共四十四頁。(六)按摩、針灸具有活血通絡(luò)，消炎止痛的作用(zuòyòng)。其中針灸緩解OA疼痛的效果較為明顯。第三十八頁，共四十四頁。(七)輔助具的使用矯形器：軟式膝矯形器助行器：手杖/拐杖/步行器、輪椅(lúnyǐ)。生活自助具。第三十九頁，共四十四頁。(八)藥物(yàowù)治療

1.非特異性藥物鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、曲馬多第四十頁，共四十四頁。非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類〔塞來昔布、羅非昔布等〕等甾體類消炎藥：僅用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射(zhùshè)治療第四十一頁，共四十四頁。2.特異性藥物硫酸氨基葡萄糖透明質(zhì)酸：主要用于關(guān)節(jié)(guānjié)腔內(nèi)注射硫酸軟骨素第四十二頁，共四十四頁。3.中藥強調(diào)(qiángdiào)辯證論治

葛根湯獨活寄生湯左歸丸右歸丸身痛逐瘀