抗生素的合理應(yīng)用1課件

2022/10/251抗生素的合理使用2022/10/252不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致后果浪費(fèi)有限的衛(wèi)生資源！細(xì)菌耐藥性增加，甚至出現(xiàn)無藥可用毒副反應(yīng)增加醫(yī)院感染問題嚴(yán)重(如二重感染－真菌感染、二重－偽膜性腸炎)！2022/10/253我們應(yīng)該對(duì)濫用抗生素說不！患者對(duì)抗菌藥物盲從,缺乏合理用藥知識(shí)誤區(qū)1：抗生素＝消炎藥誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：一旦有效就停藥誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：頻繁更換抗生素誤區(qū)6：感冒就用抗生素誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素

2022/10/255外科醫(yī)生的困惑怎樣選擇抗生素？圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防什么感染？什么時(shí)候開始用藥？抗生素用多長(zhǎng)時(shí)間？外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制2022/10/256預(yù)防用藥適應(yīng)癥：清潔手術(shù)：

Ⅰ類切口抗菌素使用率<30%《整治活動(dòng)》Ⅰ類切口手術(shù)不需用抗菌藥物

，僅在下列情況考慮預(yù)防用藥：1、手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加。2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會(huì)造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼科手術(shù)等。3、異體植入手術(shù)——如人工關(guān)節(jié)置換，人工心瓣植入、永久型心臟起搏器放置等。4、高危人群手術(shù)——高齡或免疫缺陷等患者。2022/10/257清潔-污染手術(shù)需用抗生素預(yù)防手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，不伴有明顯感染。由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥。污染手術(shù)需用抗生素預(yù)防手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域：開放性創(chuàng)傷區(qū)域：胃腸道、尿道、膽道內(nèi)容物及有大量體液溢出污染，術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

◆嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥。2022/10/258預(yù)防用藥開始時(shí)間正確的給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開始前30min或誘導(dǎo)麻醉時(shí)開始給藥（靜脈），使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4小時(shí)（污染菌生長(zhǎng)繁殖所需時(shí)間）均保持有效藥濃度。趕在污染之前，“嚴(yán)陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢2022/10/2510抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系

2847例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時(shí)3.3%2022/10/2512預(yù)防用抗生素的選擇

手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇

心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色萄球葡菌

頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌2022/10/2514胃十二指腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)

革蘭陰性桿菌

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

革蘭陰性桿菌，腸球菌

頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇2022/10/2515★頭孢菌素類為首選★氨基糖苷類有耳、腎毒性，一般不宜作為預(yù)防用藥★喹諾酮類在我國濫用造成惡果，革蘭氏陰性桿菌耐藥率高，一般不宜作為預(yù)防用藥，但可用于泌尿系手術(shù)。2022/10/2516為什么青霉素類藥物不作為預(yù)防用藥？1、青霉素類半衰期短，約0.5－1小時(shí)，手術(shù)期間不能維持有效殺菌濃度。2、青霉素抗菌譜較窄，頭孢菌素抗菌譜廣、對(duì)酸和酶較穩(wěn)定。青霉素對(duì)葡萄球菌雖有作用，但現(xiàn)在的耐藥率已超過85%；對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌基本無作用，所以不推薦使用。

3、青霉素耐藥嚴(yán)重，不宜選用青霉素預(yù)防感染。

4、青霉素類容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至引起過敏性休克的發(fā)生。而頭孢類引起的過敏反應(yīng)相對(duì)較少2022/10/2517外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法

接受清潔手術(shù)者：應(yīng)靜脈給藥，20～30min滴完手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，給予第2劑。總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。2022/10/2518外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥療程

接受清潔-污染手術(shù)者：手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)

可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，原則上最多不超過72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。2022/10/2520抗菌藥物的不合理應(yīng)用實(shí)例案例1：女，41歲，體重68kg，過敏史：無診斷：骨折內(nèi)固定裝置存留.手術(shù)名稱：右股骨內(nèi)固定取出術(shù)手術(shù)起止時(shí)間：9月8日09:00-10:25抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時(shí)間頭孢唑林0.9%NS100ml1g術(shù)前靜脈滴注9月8日08:30合理性評(píng)價(jià)：抗菌藥物無適應(yīng)癥2022/10/2521分析

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者均屬于清潔手術(shù)。只要嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則，手術(shù)輕柔，大多數(shù)清潔手術(shù)無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。2022/10/2523分析骨科手術(shù)切口感染通常是革蘭氏陽性球菌引起，以金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，首選一代頭孢進(jìn)行預(yù)防。頭孢曲松屬三代頭孢，抗G-桿菌活性強(qiáng)，對(duì)G+菌作用差，選藥起點(diǎn)偏高。2022/10/2524頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟2022/10/2526分析1.甲狀腺手術(shù)為清潔手術(shù)，患者年齡大于70歲，按指導(dǎo)原則要求，可以預(yù)防使用抗菌藥物。2.按照說明書的要求，頭孢唑林輕度感染每次用量為0.5g-1g，此案例用5g，劑量過大。3.頭孢唑啉為時(shí)間依賴性抗菌藥物.用藥頻率：2～4次/日；

2022/10/2527時(shí)間依賴性抗生素特點(diǎn)：當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC的4-5倍時(shí)，血藥濃度再增高也不會(huì)繼續(xù)增加殺菌作用，當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)細(xì)菌很快繼續(xù)生長(zhǎng)。最佳用藥方案—盡可能增大與病原菌接觸時(shí)間。增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)滴注時(shí)間.用藥原則：將用藥間隔時(shí)間縮短，而不必增大每次劑量。2022/10/2528抗菌藥類別藥物時(shí)間依賴性(PAE或T1/2短)青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類(如紅霉素)、TMP-SMZ時(shí)間依賴性(PAE或T1/2長(zhǎng))萬古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑、利奈唑胺、四環(huán)素類濃度依賴性氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B頭孢曲松T1/2較長(zhǎng)，7-8h，12-24h給藥1次就能持續(xù)維持需要的血藥濃度。

2022/10/2530分析術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)給予第2劑。總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。本案例術(shù)前不給藥，術(shù)中未追加抗菌藥物，術(shù)后用藥持續(xù)72小時(shí)。2022/10/2531案例5：女，55歲，診斷：1，左乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張2，糖尿病手術(shù)名稱：左乳內(nèi)上象限切除術(shù)手術(shù)起止時(shí)間：2月10日11:00-12:00抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時(shí)間加替沙星0.9%NS250ml200mgtid靜脈滴注2月10日10:30合理性評(píng)價(jià)：藥物選擇不合理，每日給藥次數(shù)不合理，溶媒不合理2022/10/2532分析1、乳腺手術(shù)為清潔手術(shù)，通常無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但患者患有糖尿病，極易并發(fā)感染，因此有預(yù)防用藥指征。2、衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)［2008］48號(hào)中明確規(guī)定：氟喹諾酮類藥物，除消化道和泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。3、加替沙星和降糖藥物合用，可能引起血糖升高或降低。4、加替沙星具有酸堿兩性，用生理鹽水等含氯離子的強(qiáng)電介質(zhì)溶液稀釋，因同離子效應(yīng)容易產(chǎn)生白色沉淀，應(yīng)葡萄糖作為溶媒。5、加替沙星半衰期較長(zhǎng)，可以一日給藥一次。2022/10/2533案例6：男，11歲，診斷：1，左腹股溝斜疝手術(shù)名稱：疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)起止時(shí)間：2月1日11:00-11:20抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時(shí)間加替沙星5%GS250ml200mg

靜脈滴注2月1日10:30合理性評(píng)價(jià)：無適應(yīng)癥，藥物選擇不合理2022/10/2534分析1、腹外疝屬于清潔手術(shù)，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。目前我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥率