抗生素的合理應用1課件

2022/10/251抗生素的合理使用2022/10/252不合理應用抗菌藥物導致后果浪費有限的衛(wèi)生資源！細菌耐藥性增加，甚至出現無藥可用毒副反應增加醫(yī)院感染問題嚴重(如二重感染－真菌感染、二重－偽膜性腸炎)！2022/10/253我們應該對濫用抗生素說不！患者對抗菌藥物盲從,缺乏合理用藥知識誤區(qū)1：抗生素＝消炎藥誤區(qū)2：抗生素可預防感染誤區(qū)3：一旦有效就停藥誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：頻繁更換抗生素誤區(qū)6：感冒就用抗生素誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素

2022/10/255外科醫(yī)生的困惑怎樣選擇抗生素？圍手術期應用抗生素預防什么感染？什么時候開始用藥？抗生素用多長時間？外科手術部位感染的預防與控制2022/10/256預防用藥適應癥：清潔手術：

Ⅰ類切口抗菌素使用率<30%《整治活動》Ⅰ類切口手術不需用抗菌藥物

，僅在下列情況考慮預防用藥：1、手術范圍大，時間長，污染機會增加。2、手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴重后果，如頭顱手術、心臟手術、眼科手術等。3、異體植入手術——如人工關節(jié)置換，人工心瓣植入、永久型心臟起搏器放置等。4、高危人群手術——高齡或免疫缺陷等患者。2022/10/257清潔-污染手術需用抗生素預防手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，不伴有明顯感染。由于手術部位存在大量寄殖菌群，手術時可能污染手術野引起感染，需預防用藥。污染手術需用抗生素預防手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域：開放性創(chuàng)傷區(qū)域：胃腸道、尿道、膽道內容物及有大量體液溢出污染，術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

◆嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防用藥。2022/10/258預防用藥開始時間正確的給藥時間應在手術開始前30min或誘導麻醉時開始給藥（靜脈），使局部組織在手術開始至術后4小時（污染菌生長繁殖所需時間）均保持有效藥濃度。趕在污染之前，“嚴陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢2022/10/2510抗菌藥物給藥時機與手術感染率的關系

2847例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術前2-24小時3.8%術前手術前2小時內0.6%術中手術開始后0-3小時1.4%術后手術開始后3-24小時3.3%2022/10/2512預防用抗生素的選擇

手術

最可能的病原菌預防用藥選擇

心臟手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌神經外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

乳房手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術

金黃色萄球葡菌

頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌2022/10/2514胃十二指腸手術

革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術

革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術

革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術

革蘭陰性桿菌

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術

革蘭陰性桿菌，腸球菌

頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；甲硝唑注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起手術

最可能的病原菌預防用藥選擇2022/10/2515★頭孢菌素類為首選★氨基糖苷類有耳、腎毒性，一般不宜作為預防用藥★喹諾酮類在我國濫用造成惡果，革蘭氏陰性桿菌耐藥率高，一般不宜作為預防用藥，但可用于泌尿系手術。2022/10/2516為什么青霉素類藥物不作為預防用藥？1、青霉素類半衰期短，約0.5－1小時，手術期間不能維持有效殺菌濃度。2、青霉素抗菌譜較窄，頭孢菌素抗菌譜廣、對酸和酶較穩(wěn)定。青霉素對葡萄球菌雖有作用，但現在的耐藥率已超過85%；對革蘭陰性桿菌和厭氧菌基本無作用，所以不推薦使用。

3、青霉素耐藥嚴重，不宜選用青霉素預防感染。

4、青霉素類容易出現過敏反應，甚至引起過敏性休克的發(fā)生。而頭孢類引起的過敏反應相對較少2022/10/2517外科預防用抗菌藥物的給藥方法

接受清潔手術者：應靜脈給藥，20～30min滴完手術時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，給予第2劑?？偟念A防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。2022/10/2518外科預防用抗菌藥物的給藥療程

接受清潔-污染手術者：手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術

可依據患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預防效果。2022/10/2520抗菌藥物的不合理應用實例案例1：女，41歲，體重68kg，過敏史：無診斷：骨折內固定裝置存留.手術名稱：右股骨內固定取出術手術起止時間：9月8日09:00-10:25抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時間頭孢唑林0.9%NS100ml1g術前靜脈滴注9月8日08:30合理性評價：抗菌藥物無適應癥2022/10/2521分析

手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者均屬于清潔手術。只要嚴格按照無菌技術原則，手術輕柔，大多數清潔手術無需預防性應用抗菌藥物。2022/10/2523分析骨科手術切口感染通常是革蘭氏陽性球菌引起，以金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，首選一代頭孢進行預防。頭孢曲松屬三代頭孢，抗G-桿菌活性強，對G+菌作用差，選藥起點偏高。2022/10/2524頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟2022/10/2526分析1.甲狀腺手術為清潔手術，患者年齡大于70歲，按指導原則要求，可以預防使用抗菌藥物。2.按照說明書的要求，頭孢唑林輕度感染每次用量為0.5g-1g，此案例用5g，劑量過大。3.頭孢唑啉為時間依賴性抗菌藥物.用藥頻率：2～4次/日；

2022/10/2527時間依賴性抗生素特點：當血藥濃度達到MIC的4-5倍時，血藥濃度再增高也不會繼續(xù)增加殺菌作用，當血藥濃度低于MIC時細菌很快繼續(xù)生長。最佳用藥方案—盡可能增大與病原菌接觸時間。增加給藥次數、延長滴注時間.用藥原則：將用藥間隔時間縮短，而不必增大每次劑量。2022/10/2528抗菌藥類別藥物時間依賴性(PAE或T1/2短)青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、克林霉素大環(huán)內酯類(如紅霉素)、TMP-SMZ時間依賴性(PAE或T1/2長)萬古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑、利奈唑胺、四環(huán)素類濃度依賴性氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B頭孢曲松T1/2較長，7-8h，12-24h給藥1次就能持續(xù)維持需要的血藥濃度。

2022/10/2530分析術前0.5～2小時內給藥，手術時間超過3小時給予第2劑。總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。本案例術前不給藥，術中未追加抗菌藥物，術后用藥持續(xù)72小時。2022/10/2531案例5：女，55歲，診斷：1，左乳腺導管擴張2，糖尿病手術名稱：左乳內上象限切除術手術起止時間：2月10日11:00-12:00抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時間加替沙星0.9%NS250ml200mgtid靜脈滴注2月10日10:30合理性評價：藥物選擇不合理，每日給藥次數不合理，溶媒不合理2022/10/2532分析1、乳腺手術為清潔手術，通常無需預防性應用抗生素，但患者患有糖尿病，極易并發(fā)感染，因此有預防用藥指征。2、衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)［2008］48號中明確規(guī)定：氟喹諾酮類藥物，除消化道和泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。3、加替沙星和降糖藥物合用，可能引起血糖升高或降低。4、加替沙星具有酸堿兩性，用生理鹽水等含氯離子的強電介質溶液稀釋，因同離子效應容易產生白色沉淀，應葡萄糖作為溶媒。5、加替沙星半衰期較長，可以一日給藥一次。2022/10/2533案例6：男，11歲，診斷：1，左腹股溝斜疝手術名稱：疝囊高位結扎術手術起止時間：2月1日11:00-11:20抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時間加替沙星5%GS250ml200mg

靜脈滴注2月1日10:30合理性評價：無適應癥，藥物選擇不合理2022/10/2534分析1、腹外疝屬于清潔手術，通常不需要預防用抗菌藥物。目前我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率