二甲雙胍與生殖2課件

廣東省第二人民醫(yī)院傅曉英

胰島素、二甲雙胍、優(yōu)甲樂與生殖內(nèi)分泌疾病2本講內(nèi)容內(nèi)分泌科生殖婦科產(chǎn)科3郎景和在《Yen&Jaffe生殖內(nèi)分泌學(xué)》中文翻譯版的序言生殖內(nèi)分泌是對人體生理和生殖極微妙的復(fù)雜的調(diào)節(jié)系統(tǒng)涉及生長發(fā)育、關(guān)乎生殖衰老即有器官缺陷，也有功能障礙從中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-性腺到各個靶器官組織相互作用、正負(fù)反饋可以協(xié)調(diào)的淋漓盡致，也可以紊亂的撲朔迷離生殖內(nèi)分泌學(xué)是婦產(chǎn)科學(xué)中的內(nèi)科學(xué)，猶如內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)之基礎(chǔ)一樣5生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾?。ㄅ裕┌l(fā)育異常：性早熟、青春發(fā)育延遲、Turner綜合征、雄激素不敏感綜合征、腎上腺性征；月經(jīng)異常：功血、閉經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則或稀發(fā)、子宮內(nèi)膜異位癥-部分；卵巢功能：卵巢早衰、更年期或絕經(jīng)后-綜合征、盆底功能障礙、生殖泌尿道萎縮性疾病、骨疏；生育障礙：功能性或器質(zhì)性不孕、PCOS、流產(chǎn)早產(chǎn)相關(guān)疾病-甲狀腺、輔助生育技術(shù)；孕期疾?。喝迅哒?、GDM、某些病理產(chǎn)程相關(guān)腫瘤：高催乳素血癥、卵巢內(nèi)分泌腫瘤-顆粒細(xì)胞瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌-E、乳腺癌-E前后維度-時間、周期上下維度-反饋、軸系左右維度-協(xié)同、泛化數(shù)量維度-基礎(chǔ)、應(yīng)激能量與胰島素、糖蛋白激素內(nèi)分泌的功能：在整個生命過程中調(diào)節(jié)分化、生長、發(fā)育、代謝、生殖、衰老

內(nèi)分泌的核心：通過穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和維護(hù)能量平衡-適應(yīng)外界變化-完成生命過程

胰島素：幾乎以孤軍作戰(zhàn)的形式維護(hù)能量平衡中的儲能一方，但在合成代謝方面，生長素、雄激素、雌激素也是促進(jìn)生長的激素，故能刺激胰島素分泌、反之亦然糖蛋白激素：在諸多促進(jìn)耗能的激素中TRH-TSH-T軸最具代表性（分解代謝）一方6糖蛋白激素產(chǎn)生作用-表達(dá)Α亞單位基因調(diào)控編碼Β亞單位基因調(diào)控TSH垂體前葉嗜堿細(xì)胞甲狀腺-濾泡+血流、6p21.1-231p13FSH垂體前葉嗜堿性胞GnRH低頻率脈沖卵巢-卵泡生長+顆粒細(xì)胞增值+E6p21.1-2311p13LH垂體前葉嗜堿細(xì)胞GnRH高頻率脈沖卵巢-卵泡膜生長+T-E+黃體細(xì)胞+P6p21.1-2319q13HCG胎盤絨毛膜細(xì)胞6p21.1-2319q13能量與胰島素、糖蛋白激素內(nèi)分泌的功能：在整個生命過程中調(diào)節(jié)分化、生長、發(fā)育、代謝、生殖、衰老

內(nèi)分泌的核心：通過穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和維護(hù)能量平衡-適應(yīng)外界變化-完成生命過程

胰島素：幾乎以孤軍作戰(zhàn)的形式維護(hù)能量平衡中的儲能一方，但在合成代謝方面，生長素、雄激素、雌激素也是促進(jìn)生長的激素，故能刺激胰島素分泌、反之亦然糖蛋白激素：在諸多促進(jìn)耗能的激素中TRH-TSH-T軸最具代表性（分解代謝）一方腸-胰-腦軸促進(jìn)食欲：INS\胃GH釋放激素…..抑制食欲：PYY\CCK\GLP-1…..GLP-1-TRH-TSHGLP-1-GnRH-FSH/LH7瘦素-脂聯(lián)素-促進(jìn)脂解抵抗素-TNF-α-IL-6誘導(dǎo)胰島素抵抗誘導(dǎo)芳香化酶誘導(dǎo)血管生成溫度、晝夜、精神、肥胖→下丘腦-垂體糖蛋白激素-靶腺TRH-TSH-TGnRH-FSH\LH-E\T\P激素泛化作用，TRH-促性腺激素細(xì)胞能量胰島素、胰島素抵抗與高胰島素血癥合成：

胰腺-胰島-B細(xì)胞-前胰島素原-胰島素原-胰島素+C-P分泌：基礎(chǔ)分泌（1u/h、脈沖式、FINS、6imu/mmol/L）、餐前分泌（4-8u/餐、瀑布式、INSRT、峰值、峰時）作用：合成代謝作用（糖、脂、蛋白、離子、PI-3K通路）、促增值作用（MAPK通路、有絲分裂）機(jī)制：胰島素-膜受體-受體底物-信號轉(zhuǎn)導(dǎo)-酶促反應(yīng)-生物作用（代謝和細(xì)胞增殖）失衡：遺傳性缺陷（受體前、受體、受體后）、獲得性抵抗（獲能過剩、釋能過少、抵抗激素過剩-應(yīng)激、熬夜）代償：高胰島素血癥（肥胖±異位脂肪-脂肪肝±高血壓±高血脂±高尿酸±PCOS±結(jié)石±ED±AS）胰島素抵抗酪氨酸蛋白激酶所介導(dǎo)的信號傳遞途徑中涉及到一種重要的蛋白激酶即絲裂原激活的蛋白激酶（mitogen-activatedproteinkinase,MAPK）。MAPK屬于一種Ser/Thr蛋白激酶，可在多種不同的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中充當(dāng)一種共同的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)成份，且在細(xì)胞周期調(diào)控中發(fā)揮重要的作用AMPK信號通路是調(diào)節(jié)細(xì)胞能量狀態(tài)的中心環(huán)節(jié),被稱為“細(xì)胞能量調(diào)節(jié)器”。胰島素受體家族（IGF-1、IGF-2、胰島素、表皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子和催乳素等）酪氨酸激酶受體均可在GT-1細(xì)胞表達(dá)關(guān)于OGTT與INSRT用于臨床檢驗的意義解讀關(guān)聯(lián)血糖：NGT前提下的短平快，當(dāng)IFG、IGT、IFG+IGT、DM

關(guān)聯(lián)年齡：少年、青少年、青年、中年、老年關(guān)聯(lián)體質(zhì)：偏瘦、適中、偏胖、肥胖其他因素：糖水濃度、喝水速度、運動與否、檢驗方法及其單位表達(dá)(FPG-mmol/L、FINS-mIU/L）脫離血糖分析胰島素，抵抗-判定為B細(xì)胞功能亢進(jìn)、缺乏（代償不足）-判定為分泌正常03060120180AUCHOMA-IRHOMA-βOGTT5.248.599.739.014.1332.022.12104.59INSRT9.138.246.1106.723.8207.45女、40歲、BMI-30、BP-130/90、頸部輕度黑棘皮、月經(jīng)稀發(fā)、不孕、家族史（—）IGT、B細(xì)胞對葡萄糖響應(yīng)速度差-胰島素釋放延遲（峰時晚）、儲備功能下降-血糖曲線下面積↑而胰島素曲線下面積↓OGTTINSRT空腹肝輸出G的穩(wěn)態(tài)基礎(chǔ)胰島素分泌-體重峰時30分、延遲-血糖穩(wěn)態(tài)降低程度30-60分、延遲-B細(xì)胞對葡萄糖響應(yīng)速度1h2h反應(yīng)肝臟攝取G時間反應(yīng)肌肉攝取G時間輕度延遲、明顯延遲峰值↑<2mmol/L、增高-血糖穩(wěn)態(tài)降低空腹的5-10倍、增高-胰島B細(xì)胞最大儲備量

曲線下面積失穩(wěn)態(tài)的程度代償能力關(guān)于OGTT與INSRT的個人解讀子宮內(nèi)膜癌

PCOS患者發(fā)生內(nèi)膜癌的可能性是正常年輕婦女的4倍。40歲以下年輕子宮內(nèi)膜癌患者中有19%-25%患有PCOS。醫(yī)學(xué)：生長發(fā)育營養(yǎng)生殖（發(fā)生好轉(zhuǎn)均慢、癥狀不特定易誤診）、調(diào)節(jié)適應(yīng)外界變化（能量晝夜環(huán)境）、上游疾病

臨床：功能診斷（激素水平節(jié)律刺激抑制、其他常規(guī)）、定位診斷（其他常規(guī)）、病因診斷急救：酮癥-酸中毒-昏迷、低血糖、甲亢危象、垂體危象患教：飲食、運動、陽光、晝夜、碘鹽、監(jiān)測、規(guī)律用藥、定期復(fù)診溝通：病人及家屬重視度不高（無癥狀）、期望值較高（治愈）、抽血頻度、診斷程序、依從性差151617第一次就診、婦科、月經(jīng)稀發(fā)、性激素6項、甲功+抗體、常規(guī)婦科項目第二次就診、內(nèi)分泌科、橋本氏病合并亞臨床加減（標(biāo)準(zhǔn)?）、OGTT+InsRT第三次就診、內(nèi)分泌科、優(yōu)甲樂、格化止、羅格列酮啟示：OGTTMmol/LINSRTUiu/ml0’5.249.1030’8.5938.260’9.7346.1120’9.01106.7180’4.1323.8胰島素：雅培1000性激素：西門子ADVIA甲功：羅氏1601生化：日立生化7170FSH(IU/L)LH(IU/L)PRL(ng/ml)E(ng/L)P(μg/dl)T(ng/dl)性激素5.358.7114.6272.440.9128.73參考值2.5-10.21.9-12.52.8-29.219.5-1440.15-1.414-76TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(Uiu/ml)TGAB(U/ml)TPO(U/ml)甲功2.2486.094.7913.135.99571.5388.8參考值1.3-3.166-1813.5-6.511-230.35-5.50-1150-3418第一次就診、婦科、月經(jīng)稀發(fā)、性激素6項、甲功+抗體、常規(guī)婦科項目第二次就診、內(nèi)分泌科、橋本氏病合并亞臨床加減（標(biāo)準(zhǔn)?）、OGTT+InsRT第三次就診、內(nèi)分泌科、啟示：OGTTMmol/LINSRTUiu/ml

0’5.249.1030’8.5938.260’9.7346.1120’9.01106.7180’4.1323.8胰島素：雅培1000性激素：西門子ADVIA甲功：羅氏1601生化：日立生化7170女性體內(nèi)睪酮50%由外周雄烯二酮轉(zhuǎn)化而來，腎上腺皮質(zhì)分泌的約25%，僅25%來自卵巢。女性雄烯二酮的50%來自卵巢、50%來自腎上腺FSH(IU/L)LH(IU/L)PRL(ng/ml)E(ng/L)P(μg/dl)T(ng/dl)性激素5.358.7114.6272.440.9128.73參考值2.5-10.21.9-12.52.8-29.219.5-1440.15-1.414-76TT3(nmol/L)TT4(nmol/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(Uiu/ml)TGAB(U/ml)TPO(U/ml)甲功2.2486.094.7913.135.99571.5388.8參考值1.3-3.166-1813.5-6.511-230.35-5.50-1150-3420張水花、DM+IR慢性甲狀腺炎、多囊卵巢綜合癥第二次就診、內(nèi)分泌科、橋本氏病合并亞臨床加減（標(biāo)準(zhǔn)?）、OGTT+InsRT第三次就診、內(nèi)分泌科、啟示：OGTTMmol/LINSRTUiu/ml

0’5.249.1030’8.5938.260’9.7346.1120’9.01106.7180’4.1323.8胰島素：雅培1000性激素：西門子ADVIA甲功：羅氏1601生化：日立生化7170女性體內(nèi)睪酮50%由外周雄烯二酮轉(zhuǎn)化而來，腎上腺皮質(zhì)分泌的約25%，僅25%來自卵巢。女性雄烯二酮的50%來自卵巢、50%來自腎上腺FSH(IU/L)LH(IU/L)PRL(ng/ml)E(ng/L)P(μg/dl)T(ng/dl)性激素5.358.7114.6272.4