機械通氣的臨床應用

關(guān)于機械通氣的臨床應用第1頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五一，呼吸機的類型

1．

定量型即容量轉(zhuǎn)換型

2．

定壓型即壓力轉(zhuǎn)換型

3．

定時型即時間轉(zhuǎn)換型

4．

流速轉(zhuǎn)換型（與壓力相似）

5．

高頻同氣型（低潮氣量高頻，無創(chuàng)，需氣道通暢，壓力低，能保證氧氣，二氧化碳不能排除）

第2頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五二，機械通氣的適應癥各種原因所致的急慢性呼吸衰竭，它能為治療基礎疾病和誘發(fā)因素取得必要時間。

1．呼吸系統(tǒng)疾病

COPD繼發(fā)感染引起的呼吸衰竭，急性重癥哮喘，ARDS，重癥肺炎，急性肺水腫（上機可能由于壓力增高，引起回心血量下降）。

2．肺外原因引起的呼吸衰竭

①

呼吸中樞功能障礙引起的呼吸衰竭，如腦炎，腦外傷，腦血管意外，電擊，溺水，藥物中毒。

②

脊髓灰質(zhì)炎，格林巴利綜合征，重癥肌無力。第3頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五三，影響適應證判斷的因素

1．

患者以往是否接受過人工通氣，治療

結(jié)果如何。

2．

基礎疾病的可逆性

3．

接受機械通氣后能否成功地脫機

4．

是否已有多器官功能衰竭

5．

有無并發(fā)癥，如氣胸，休克，咯血等

第4頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

四，上機指征

1.臨床表現(xiàn)經(jīng)積極藥物治療后癥狀不緩

解，出現(xiàn)下列情況者;

①嚴重呼吸困難和大汗淋漓

②有明顯使用輔助呼吸肌征象

③排痰困難

④進行性加重意識障礙，全身衰竭

⑤心力衰竭的表現(xiàn)（血壓下降，心率增快，

尿量減少等）第5頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五2．呼吸生理學指標

①呼吸頻率>35次/分；

②肺活量<10～15ml/kg體重;

③肺泡-動脈氧分壓差（PA-aO2）＞

40kpa(FiO2=1.0)；

④最大吸氣壓＜2.45kpa;

⑤PaCO2＞6.67kpa；

⑥pH＜7.2;

⑦生理無效腔/潮氣量＞60%；

⑧肺內(nèi)分流＞15%

第6頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

五，禁忌證隨著通氣技術(shù)的提高，適應證的擴大，禁忌證已減少，相對禁忌證有；

1．嚴重肺氣腫，肺大泡，肺囊腫

2．氣胸，大量胸水要先引流后方可行人

工通氣

3．伴血容量不足休克要同時補充血容量

4．活動性大咯血

5．急性心肌梗塞或嚴重冠狀動脈供血不足第7頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

六，人工氣道的建立

1．鼻罩或鼻面罩（無創(chuàng)人工氣道），適用于神志清楚，合作，氣道基本通暢，CO2升高不明顯，輕中度呼吸衰竭，短時間使用呼吸機者。

優(yōu)點：無創(chuàng)性，使用方便。

缺點：不能保證氣道通常，不易口腔護理

和吸痰，不利于CO2的排除，有可能

導致胃腸脹氣。

第8頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五2．經(jīng)口氣管插管適用于嚴重呼吸衰竭，

突然呼吸停止

優(yōu)點：插管相對容易，迅速，適用于緊急

人工氣道建立，死腔較?。ǘ蹋?，管徑大（7.5-8號管），

吸痰容易，氣道阻力小

缺點：導管易移位或脫出，清醒病人不易

耐受，第9頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五3．經(jīng)鼻氣管插管需長時間人工通氣者

優(yōu)點：易耐受，留置時間長，7-14天或更

長，易固定，不易脫出或移位，便

于口腔護理，可進流質(zhì)飲食。

缺點：管腔直徑較小，氣道阻力大，不易

吸痰，不易迅速插入故不適宜急救，

插管時可導致鼻損傷(插管一但出現(xiàn)鼻出血，病情危急，應馬上將氣囊打上，防止血液下流進氣管）和繼發(fā)鼻腔感

染（上呼吸道感染致VAP機會大）。

第10頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五4．氣管切開適用于需長時間使用呼吸機者，或因上呼吸道阻塞無法進行經(jīng)口或經(jīng)鼻插管

優(yōu)點：明顯減少無效腔；導管短，管腔大（10號管），

氣流阻力??；便于吸痰；便于進食

和補充營養(yǎng)，患者可長期耐受。

缺點：創(chuàng)傷較大，可發(fā)生出血或傷口感染；

需特殊護理；操作復雜，不適于急

救；愈后留有疤痕，有可能造成氣

管狹窄。應盡量避免使用。第11頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

七，常用機械通氣模式

1．

控制通氣(Controlledventilation,CV)

患者的呼吸完全由呼吸機來控制，主要用于有嚴重的呼吸抑制或有嚴重的呼吸肌疲勞。需設置通氣頻率，潮氣量，吸呼時比等參數(shù)。在機械通氣初期常需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制患者呼吸以減少人機對抗。

2．

輔助通氣(Assistedventilation,AV)

由患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機，通氣頻率由患者自主呼吸決定，潮氣量則決定于機器預先的設定

第12頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五3.輔助/控制通氣(Assisted-controlledventilation,A/C)

是AV和CV的結(jié)合，當自主呼吸頻率過慢，每分通氣量小于設定值時，呼吸機可檢知，并自動以控制模式來補充，以防止通氣不足。當設定的呼吸頻率和每分通氣量不能滿足病人的需要時，病人自主呼吸頻率大于預置頻率時，患者可額外觸發(fā)輔通氣模式（自主呼吸時潮氣量是預設的，病人只需作吸氣的動作就可以觸發(fā)，觸發(fā)后所作的完整呼吸功則都有機器完成）第13頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

4．

間歇指令通氣和同步間歇指令通氣(IMV,SIMV)

間歇指令通氣是指呼吸機以預置的頻率向患者傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機械通氣之間，病人可自由，無輔助呼吸，即在單位時間內(nèi)又有機械通氣又有自主呼吸。IMV是CV和自主呼吸的結(jié)合，SIMV則是AV與自主呼吸的結(jié)合（有待機時間，在此時間內(nèi)沒有自主呼吸則有機器給），此模式主要用于撤機過程中，設定少于病人自主呼吸頻率的機控呼吸頻率，以鼓勵病人自主呼吸，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減少機控呼吸次數(shù)，直至最后停機。

第14頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五SIMV的優(yōu)點：

①防止呼吸肌萎縮，有利于脫機；②不需大量使用鎮(zhèn)靜劑；③減少過渡通氣所致鹼中毒（設置頻率過快）；④降低氣道平均壓（機控頻率低，送氣少，則平均壓低）和通氣血流比例失調(diào)（機控呼吸集中在胸骨處，而自主呼吸可達肺低部，減少比例失調(diào)）。

缺點：

①對患者增加通氣要求不良，不恰當使用可導致通氣不足；②增加病人呼吸功消耗，導致呼吸肌疲勞（上機病人除克服自身阻力外還要克服管道阻力）。

第15頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五5．

壓力支持通氣（Pressuresupportventilation,PSV）

患者開始吸氣時，呼吸機提供預定的氣道正壓，以幫助患者克服氣道阻力和擴張肺臟，減少吸氣肌的做工。在吸氣末預置壓力消失?；颊咦约簺Q定呼吸頻率、潮氣量、呼吸深度和吸/呼比。故該模式更接近生理狀態(tài)（送氣壓力是由高到低，病人呼吸停止即停止），但只適用于呼吸中樞興奮性正常者。

6．

SIMV+PSV

兩種模式疊加在一起使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而可以幫助病人克服人工氣道的阻力，避免呼吸肌疲勞的發(fā)生。主要應用于脫機過程。

第16頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

7．

呼氣末正壓通氣(Positiveend-expiratorypressure,PEEP)

在呼氣末借助于安裝在呼氣管道末端的氣流活瓣，使氣道壓力高于大氣壓，主要作用有：①呼氣末正壓的支撐作用使小支氣管開放有利于CO2的排出；②呼氣末肺泡膨脹，功能殘氣量增加，有利于氧合。

第17頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五PEEP適應證：

①低氧血癥，尤其是ARDS。單純依靠提高吸氧濃度無法改善者；②肺炎、肺水腫，除可提高氧合外，還有利于水腫的消退；③大手術(shù)后預防肺不張；④COPD患者有利于CO2的排出。

缺點：

使氣道峰壓升高，易導致氣壓傷。選用時應從5cmH2O開始，然后逐漸增加到10cmH2O。第18頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

8．反比通氣(Inverseratioventilation,IRV)

通常吸呼時間比＜1（1︰1.5～2.5），吸氣時間占呼吸周期的25％～40％。如吸呼比＞1，即為反比通氣，通常1.5～4︰1。IRV使氣體在肺內(nèi)停留時間延長有利于氣體交換。用于常規(guī)通氣方法不易糾正的低氧血癥，并且不會增加氣道峰壓，但會增加氣道平均壓（大潮氣量、低頻率、則吸氣時間縮短、流速減慢，不會導致峰壓增高）。由于呼氣時間縮短，不利于CO2的排出。

第19頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五八、機械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)

1．吸氧濃度機械通氣之初為迅速糾正缺氧，可吸高濃度甚至純氧，但最好不要超過30分鐘。高濃度吸氧還能抑制自主呼吸，使人機同步，通氣過程中應根據(jù)PaO2來調(diào)節(jié)吸氧濃度，將PaO2維持在8～12kpa之間。如吸氧濃度必須＞60％才能使PaO2達到8kpa，可考慮使用PEEP或反比通氣。脫機時應逐步降低FiO2。第20頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

2．潮氣量、通氣頻率、每分通氣量的調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量決定每分通氣量。一般情況下控制通氣頻率為12～18次/分，潮氣量600～800ml或10～15ml/kg體重（計算時還要加上15%的管道死腔），每分通氣量10～15L。以后可根據(jù)病人情況和血氣分析來進行調(diào)整。

第21頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五3．吸、呼時間比的設置通常情況下I/E為1﹕1.5～2.0左右，因呼氣阻力要大于吸氣阻力。COPD和哮喘病人呼氣阻力更大。為減低呼氣阻力可將I/E調(diào)節(jié)在1﹕2以上。限制性通氣障礙1﹕1～1.5。ARDS可用反比通氣。

第22頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五4．吸氣峰壓的調(diào)節(jié)定容型呼吸機吸氣峰壓取決于潮氣量的大小、吸氣時間長短和病人的氣道阻力。應盡量降低氣道峰壓使其不要超過35～40cmH2O。并應設置氣道高壓報警（40～50cmH2O）以防止氣壓傷的發(fā)生。第23頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五5．深吸氣功能調(diào)節(jié)深吸氣功能又稱嘆氣〔sign〕，其應用目的是在于防止肺不張的發(fā)生。尤其是長期低潮氣量控制呼吸患者。方法是每小時給予6～10次普通潮氣量1.5～2倍的深吸氣。

第24頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五6．機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)神志清楚、自主呼吸較強、頻率過快、煩躁不安的患者，在機械通氣開始階段?？沙霈F(xiàn)自主呼吸與機械通氣的不協(xié)調(diào)，發(fā)生人機對抗。常見原因有：①嚴重缺氧或CO2潴留；②患者不適應所設置的模式；③氣管插管過深；④氣道阻力增加，如痰液、氣管痙攣、或管道連接不緊，有漏氣；⑤并發(fā)癥，如氣胸、肺不張、循環(huán)衰竭等。第25頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五人機對抗預防措施：

①

神志清楚者應給予解釋，爭取得到配合

②簡易呼吸器過渡，短時吸純氧以抑制自主呼吸

③

上述方法無效，排除其它原因，可使用藥物抑制自主呼吸

第26頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五九、機械通氣的常見并發(fā)癥

1．通氣過渡呼吸機設置不當或操之過急，所用潮氣量過大、呼吸頻率過快、以致CO2在短期內(nèi)排出過快，導致呼鹼。

糾正方法：

①根據(jù)血氣動態(tài)變化對呼吸機參數(shù)及時調(diào)整

②延長呼吸機Y型管

③PaCO2在9.3kpa以下時，不必為此增加通氣

④鎮(zhèn)靜劑的使用。第27頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五2．通氣不足多見于使用呼吸機初期患者自主呼吸較強，呼吸機同步性能較差,也可見于呼吸機壓力不夠，通氣量設置偏低，尤其在肺部病變重，氣道阻力大，分泌物阻塞，氣囊破裂，管道漏氣等。

糾正方法：

①經(jīng)常檢查胸部起伏，呼吸音和血氣

②根據(jù)具體病情，病變性質(zhì)而調(diào)節(jié)參數(shù)

③檢查管道連接，氣囊充氣情況。

第28頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五3．氣壓傷(Barotrauma)

其發(fā)生原因與氣道峰壓，氣道平均壓和肺組織有關(guān)，如PEEP過高，潮氣量過大，吸氣流速過快，氣體分布不均等因素有關(guān)

氣壓傷的診斷：

①病人出現(xiàn)躁動

②體檢發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸部皮下氣腫，胸部運動減弱，氣胸體征，頸靜脈怒張，血壓下降；③呼吸機顯示氣道壓較前明顯增高。第29頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

氣壓傷預防措施：

⑴降低氣道峰壓:

①小潮氣量（6～8ml/kg）

②氣道峰壓不超過40cmH2O,PEEP＜10cmH2O

③PaO2＞8kpa，PaCO2＜9kpa,SaO2＞90%

④盡早采用SIMV模式，以鼓勵自主呼吸

⑤降低吸氣流速，使用反比通氣；

⑥合理設置壓力報警上限（45～50cmH2O）

⑵使用雙腔氣管插管

⑶一旦發(fā)生氣胸，應立即行水封瓶引流，不必中斷機械通氣

第30頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五

4．感染（呼吸機相關(guān)肺炎VAP）

⑴臨床診斷

★機械通氣48小時以上，發(fā)生新的、持續(xù)性肺部浸潤病灶。

★發(fā)熱，T＞38℃

★WBC升高

★除外其他引起肺浸潤的可能

⑵病因診斷（下呼吸道取樣）

★近端氣道采樣（氣管內(nèi)吸引）

★遠端氣道采樣（吸引、刷檢、灌洗）

＊非支氣管鏡技術(shù)（細管吸引）

＊支氣管鏡檢查第31頁，共36頁，2022年，5月20日，1點20分，星期五⑶VAP的常見致病菌

★細菌性（70％