輸液安全與合理用藥-省藥學(xué)會課件

輸液安全與合理用藥黑龍江省醫(yī)院藥學(xué)部何心題綱小結(jié)中國輸液現(xiàn)狀

輸液存在不安全隱患如何提高輸液安全—合理用藥4123中國輸液現(xiàn)狀輸液是臨床治療中十分重要的基本治療手段，>70%住院病人輸液治療；輸液的特點(diǎn)：直接進(jìn)入血液，瞬間（<1分鐘）便可分布全身；現(xiàn)行的輸液模式多為載體輸液，載體輸液者>90%；載體輸液導(dǎo)致熱源和不溶性微粒疊加，易增加輸液安全的風(fēng)險(xiǎn)。中國輸液現(xiàn)狀中國輸液現(xiàn)狀2013年輸液行業(yè)報(bào)告顯示，輸液使用132.5億瓶/袋中國輸液現(xiàn)狀注射劑使用過度(>>2.5~3.3袋/人國際水平)2、抗菌藥物濫用3、合并用藥嚴(yán)重增加內(nèi)毒素、不溶性微粒疊加的風(fēng)險(xiǎn)

（加藥率>90%）4、對輸液不良反應(yīng)重視不夠，隱匿性危害不關(guān)注藥品不良反應(yīng)

131.7萬余例注射劑占58.7%同比增加2%抗感染藥物不良反應(yīng)中，注射劑占74.3%共計(jì)11089例注射劑占77.8%200例嚴(yán)重不良反應(yīng)，輸液占71%因輸液導(dǎo)致死亡人數(shù)達(dá)20例現(xiàn)狀全國1數(shù)據(jù)來源：1中國不良反應(yīng)監(jiān)測中心《2013年不良反應(yīng)報(bào)告》2湖北不良反應(yīng)監(jiān)測中心《2008年不良反應(yīng)報(bào)告》湖北2醫(yī)院瞞了一輩子的秘密，終于上電視了！Contents中國輸液現(xiàn)狀

輸液存在不安全隱患如何提高輸液安全-合理用藥4123小結(jié)輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！輸液存在不安全隱患！

輸液反應(yīng)輕者頭痛、低燒、藥疹、心慌，重者高燒、寒顫、關(guān)節(jié)酸痛、煩躁、抽搐、休克甚至死亡，濫打“吊瓶”還可造成人體水、電解質(zhì)平衡紊亂。任何質(zhì)量好的注射劑都達(dá)不到理想的“零微?！睒?biāo)準(zhǔn)。2022/9/10輸液反應(yīng)因素分析數(shù)據(jù)來源：中國實(shí)用醫(yī)藥2008年4月第3卷第12期趙廣娟《臨床輸液反應(yīng)288例分析及對策》37.5%288例輸液反應(yīng)因素分析不溶性微粒超標(biāo)和細(xì)菌內(nèi)毒素增加是輸液反應(yīng)的2大主要原因不溶性微粒隨血液進(jìn)入體內(nèi)人體毛細(xì)血管直徑6~8um，嬰幼兒為3~5um結(jié)果：微粒就會直接造成微血管血栓、靜脈壓增高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌。微粒堵積還會引起局部供血不足、組織缺血、缺氧、水腫和炎癥、過敏等。隨輸液進(jìn)入人體中的大量微粒被巨噬細(xì)胞吞噬后，可使巨噬細(xì)胞增大，形成肉芽腫。有一學(xué)者對一個(gè)一生輸過40升“吊瓶”的尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個(gè)肉芽腫及大量微血管塞堵。25不溶性微粒造成的危害類別危害1肉芽腫進(jìn)入肺毛細(xì)血管及小靜脈，形成肉芽腫，導(dǎo)致肺不張，影響肺功能

進(jìn)入肝臟，與多核巨細(xì)胞阻塞門脈三聯(lián)管，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性肝硬化

2微循環(huán)障礙成為導(dǎo)致ICU患者成人呼吸窘迫綜合征及多器官衰竭的關(guān)鍵因素腦血管栓塞，可造成語言與運(yùn)動障礙眼底血管栓塞，可導(dǎo)致視力減弱甚至失明冠脈栓塞，可導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死

腎動脈栓塞，可誘發(fā)腎性高血壓

可能形成結(jié)石

3靜脈炎進(jìn)入血液循環(huán)，直接導(dǎo)致血管栓塞，引起血管內(nèi)壁刺激損傷、血管壁正常狀態(tài)發(fā)生改變，使得紅細(xì)胞聚集在微粒上造成血栓和靜脈炎4熱原樣反應(yīng)癥狀：體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。隱匿危害26中國藥典逐年提高標(biāo)準(zhǔn)歷版中國藥典對注射劑中微粒檢查法比較出版年限定及變化1977僅規(guī)定對注射液做澄明度檢查，使用目視燈檢法，只能檢查大粒子（50微米）1985增訂了對100ml以上大容量注射液的不溶性微粒檢查（顯微計(jì)數(shù)法）規(guī)定：每毫升輸液中10微米的微粒不超過50粒，25微米的微粒不超過5粒1990規(guī)定：每毫升輸液中10微米的微粒不超過20粒，25微米的微粒不超過2粒1995未做改變2000增加光阻法2005增加對100ml以下靜脈注射液、靜脈注射用無菌粉末、注射用濃溶液的限定2010增加對供注射用無菌原料藥的限定藥典2010版光阻法對不溶性微粒的限定藥典2010版顯微計(jì)數(shù)法對不溶性微粒的限定類別>=10微米>=25微米>=10微米>=25微米大容量注射劑25粒/ml3粒/ml12粒/ml2粒/ml不溶性微粒標(biāo)準(zhǔn)亟待提升輸液存在不安全隱患！不溶性微粒的危害

用藥差錯(cuò)帶來的風(fēng)12不溶性微粒的來源不溶性微粒的來源不溶性微?？莎B加注：內(nèi)毒素也有累加作用。加藥帶來的不溶性微粒增加5um不溶性微粒變化：70---73---102---219輸液方式經(jīng)歷的變革全開放式半開放式密閉式輸液器選擇帶來的不溶性微粒增加36穿刺方式帶來的不溶性微粒增加避免同孔穿刺，減少不溶性微粒產(chǎn)生輸液針帶來的不溶性微粒增加斜開口鋼針(容易掉屑)

樹脂針(容易掉屑)

側(cè)開口鋼針(建議使用)輸液生產(chǎn)中帶入的不溶性微粒輸液生產(chǎn)中的兩大污染來源空氣暴露時(shí)間長，帶來的微粒污染人為干預(yù)，帶來的微粒污染質(zhì)量源于設(shè)計(jì)：BFS吹灌封工藝高度自動化，高度集成化。工藝比較塑料瓶非PVC軟袋B-F-S工藝生產(chǎn)工序數(shù)641灌裝區(qū)8m24m20.3m2密閉性氣簾氣簾密閉裝置吹灌封一步到位，僅需11秒；全密閉生產(chǎn)，減少人為干預(yù)題綱中國輸液現(xiàn)狀

輸液存在不安全隱患如何提高輸液安全—合理用藥4123小結(jié)合理用藥《處方管理辦法》（2007）合理用藥的原則：

安全、有效、經(jīng)濟(jì)WHO(1985).患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會均屬最低”2013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委等部門聯(lián)合制定并發(fā)布合理用藥十大核心信息之一：“用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液的原則”。2022/9/10關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知

衛(wèi)醫(yī)秘〔2014〕255號

安徽省衛(wèi)生計(jì)生委一、充分認(rèn)識加強(qiáng)靜脈輸液管理的重要意義。不合理使用靜脈輸液會帶來醫(yī)藥費(fèi)用上漲、就醫(yī)時(shí)間延長、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加等一系列問題。全省各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視加強(qiáng)靜脈輸液管理的重要意義，通過規(guī)范靜脈輸液管理，進(jìn)一步鞏固抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成果，強(qiáng)化醫(yī)療安全監(jiān)管，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，切實(shí)緩解群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。六、廣泛開展科學(xué)規(guī)范進(jìn)行靜脈輸液的宣傳。各地要加強(qiáng)合理使用輸液的宣傳教育，通過簡報(bào)、新聞媒介等多種方式廣泛宣傳科學(xué)合理用藥，糾正醫(yī)患不良的用藥習(xí)慣。二、嚴(yán)格掌握靜脈輸液使用指征

要遵循世界衛(wèi)生組織提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射的就不靜脈注射”的用藥原則，加強(qiáng)對醫(yī)師培訓(xùn)和指導(dǎo)，只有在患者出現(xiàn)吞咽困難、嚴(yán)重吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等），以及出現(xiàn)病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達(dá)到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液。具體使用指征如下：（一）補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓。用于治療燒傷、失血、休克等。（二）補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以調(diào)節(jié)或維持酸堿平衡。用于各種原因引起的脫水、

嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大手術(shù)后、代謝性或呼吸性酸中毒等。（三）補(bǔ)充營養(yǎng)，維持熱量，促進(jìn)組織修復(fù)，獲得正氮平衡。用于慢性消耗性

疾病、禁食、不能經(jīng)口攝取食物、管飼不能得到足夠營養(yǎng)等。（四）輸入藥物，以達(dá)到解毒、脫水利尿、維持血液滲透壓、抗腫瘤等治療。（五）中重度感染需要靜脈給予抗菌藥物。（六）經(jīng)口服或肌注給藥治療無效的疾病。（七）各種原因所致不適合胃腸道給藥者。（八）因診療需要的特殊情況。門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病一、內(nèi)科1.上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2.急性氣管支氣管炎，體溫38℃以下3.支氣管擴(kuò)張無急性炎癥者4.支氣管哮喘處于慢性持續(xù)期和緩解期5.肺結(jié)核（播散型肺結(jié)核除外）6.間質(zhì)性肺疾病無明顯呼吸宭迫7.慢性阻塞性肺疾病緩解期8.無并發(fā)癥的水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹9.高血壓亞急癥10.慢性淺表性胃炎11.無水、電解質(zhì)紊亂的非感染性腹瀉12.單純幽門螺旋桿菌感染13.輕度結(jié)腸炎14.無并發(fā)癥的消化性潰瘍15.具有明確病因的輕度肝功能損害16.多次就診未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變考慮功能性胃腸病17.急性膀胱炎18.無合并癥的自發(fā)性氣胸19.單純的房早、室早20.無急性并發(fā)癥的內(nèi)分泌代謝性疾病21.無特殊并發(fā)癥的、阿爾茨海默病（老年癡呆）、面肌痙攣、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、多發(fā)性抽動癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛22.癲癇（癲癇持續(xù)狀態(tài)、癲癇頻繁發(fā)作除外）23．無特殊并發(fā)癥的腦血管疾病的一、二級預(yù)防（腦血管疾病的非急性期）24.無特殊并發(fā)癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病二、外科1.體表腫塊切除術(shù)后2.輕癥體表感染(無發(fā)熱，血象正常)3.輕度軟組織挫傷4.小型體表清創(chuàng)術(shù)后5.淺靜脈炎6.老年性骨關(guān)節(jié)炎7.非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥8.閉合性非手術(shù)治療的四肢骨折9.慢性勞損性疾病10.慢性膀胱炎11.慢性前列腺炎12.前列腺增生13.無合并癥的腎結(jié)石14.精囊炎15.急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發(fā)癥者16.急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎17.急性喉炎（重癥除外）、慢性喉炎18.急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發(fā)癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病三、婦科1.慢性盆腔炎2.慢性子宮頸炎3.無癥狀的子宮肌瘤4.前庭大腺囊腫5.陰道炎、外陰炎6.原發(fā)性痛經(jīng)7.不合并貧血月經(jīng)不調(diào)（功血）四、兒科1.上呼吸道感染：病程3天以內(nèi)，體溫38℃以下，精神狀態(tài)好。2.小兒腹瀉?。狠p度脫水可以口服補(bǔ)液者。3.毛細(xì)支氣管炎：輕度喘息者。4.手足口病或皰疹性咽峽炎：無發(fā)熱、精神狀態(tài)好，血象不高者。三、盡可能減少不必要靜脈輸液。經(jīng)過廣泛征求意見，我省確定了部分無需輸液治療的常見病，多發(fā)?。ㄒ姼郊?，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行，全面組織開展對醫(yī)務(wù)人員專題培訓(xùn)。今后治療上述疾病患者，一般不采用靜脈輸液，確需輸液的應(yīng)附情況說明。要對門、急診靜脈輸液情況進(jìn)行基線調(diào)查，摸清現(xiàn)階段存在主要問題，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，努力降低不合理使用靜脈輸液比例，建立靜脈輸液管理長效工作機(jī)制。五、進(jìn)一步加強(qiáng)靜脈輸液管理監(jiān)督檢查。各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)督促本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)通知要求，并不定期開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范靜脈輸液管理工作督導(dǎo)檢查。市、縣衛(wèi)生行政部門重點(diǎn)抽查本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對抽查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)并要求就存在問題進(jìn)行整改。我委將于發(fā)文三個(gè)月后組織對省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查并對各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果將對全省進(jìn)行通報(bào)并納入對各地的目標(biāo)考核。四、定期開展靜脈輸液處方點(diǎn)評。在開展處方規(guī)范性點(diǎn)評的基礎(chǔ)上，組織開展靜脈處方點(diǎn)評，重點(diǎn)關(guān)注輸液的必要性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月隨機(jī)抽查一周門、急診不少于7個(gè)常見病、多發(fā)?。▋?nèi)科2個(gè)病種、外科2個(gè)病種，婦科1個(gè)病種，兒科2個(gè)病種）處方各50例（不足者以實(shí)際例數(shù)為準(zhǔn)），了解門、急診靜脈輸液使用比例，并對抽查處方（用藥醫(yī)囑）進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，跟蹤管理，持續(xù)改進(jìn)。注意輸液安全1、嚴(yán)格掌握輸液用藥指證，不超說明書用藥：如舒血寧，“舒血寧注射液有154種疾病在使用，其中近51.59%的疾病超出了說明書適應(yīng)癥范圍，有些說明書明確禁忌的疾病也在使用，如心力衰竭”。超適應(yīng)癥使用發(fā)生費(fèi)用12億多元.2、能少用藥就少用：不重復(fù)用藥3、合理選擇溶媒和溶媒的用量4、注意藥物的相互作用和配伍禁忌2022/9/10Contents中國輸液現(xiàn)狀

輸液存在不安全隱患如何提高輸液安全-合理用藥4123小結(jié)能口服不肌注，能肌注不輸液；必須輸液時(shí)，選擇更好的輸液。小結(jié)