外科抗菌藥物講解(修正)課件

2015版抗菌藥物外科臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則臨床藥學(xué)工作組

2015版抗菌藥物外科臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則1.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（參照內(nèi)科課件）2.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

3.抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防用藥目錄第二部分抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

1、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用2、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用★3、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用（非重點）（2）預(yù)防用藥原則☆總述：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。預(yù)防用藥原則可以根據(jù)手術(shù)切口的不同適應(yīng)不同的用藥原則手術(shù)切口類型不同，原則有不同嗎？？

（2）預(yù)防用藥原則

☆A(yù).清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。

（2）預(yù)防用藥原則

☆B.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。C.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。D.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

（3）抗菌藥物品種選擇

A.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。B.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。C.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。（4）給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥。2.預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。（5）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植） Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)） Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(shù)（食管、肺） Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ 革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松、甲 硝唑，或頭霉素類（5）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇

開放骨折內(nèi)固定術(shù) Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素+/-甲硝唑

截肢術(shù) Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素、甲硝唑外固定架植入術(shù)Ⅱ 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固 定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶MRSA陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素，感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素（5）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素

會陰撕裂修補術(shù) Ⅱ、Ⅲ 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素+/-甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素+/-甲硝唑，或多西環(huán)素

羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素+/-甲硝唑（5）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素+/-甲硝唑，或頭霉素類

經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑）或頭霉素類

有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù) Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或氨基