ARDS指南2021優(yōu)秀文檔

ARDS診斷和治療指南ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ARDS的概念的變遷ARDS的治療ARDS的臨床特征與診斷Domain1Domain2Domain3Domain4ARDS診斷和治療指南ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ARDS的概ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。1967199420052011CompanyHistoryAECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義196719942ARDS的定義ARDS的定義2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素2.急性起病：發(fā)病時(shí)間<72小時(shí)3.低氧血癥：P/Fratio≤200且PEEP≥10cmH2O4.胸部影像學(xué)異常：雙肺浸潤(rùn)影>2個(gè)區(qū)間；5.無(wú)心源性因素：無(wú)充血性心衰的臨床證據(jù)（可通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷）6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性<50ml/cmH2O（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）

缺點(diǎn)：不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F200-300的ALI患者

2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間AcuteLungInjury:?雙側(cè)肺浸潤(rùn)

?無(wú)左房高壓

?PaO2/FiO2≤300ALI和ARDS定義ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300BernardGR,AmRevRespirDis.1988,138:720-723.AcuteLungInjury:ALI和ARDS定義柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時(shí)間1周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F:201-300且PEEP≥5cmH2OP/F≤200且PEEP≥5cmH2OP/F≤100且PEEP≥10cmH2O肺水腫來(lái)源不能被心功能不全或液體過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭X線胸片雙肺浸潤(rùn)影雙肺浸潤(rùn)影至少累及3個(gè)肺野的浸潤(rùn)影其他生理學(xué)紊亂無(wú)無(wú)VEcorr>10L/min或CRS<40ml/cmH2O校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）Crs為靜息時(shí)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時(shí)間1周之內(nèi)急性起病的已知損病理生理特征臨床表現(xiàn)影像學(xué)病理病因病理生理特征臨床表現(xiàn)影像學(xué)病理病因ARDS新定義的變化2.加入最低呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)3.預(yù)測(cè)有效性輕度增加ARDS柏林新定義與以前定義相比的變化11.去除急性肺損傷的判定233項(xiàng)ARDS新定義的變化2.加入最低呼吸機(jī)3.預(yù)測(cè)有效性輕度AR病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重V/Q比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓

大量炎性介質(zhì)(細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參與肺損傷過(guò)程???中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水ARDS指南2021優(yōu)秀文檔ARDS的病理改變ARDS的病理改變病理變化正常肺ARDS肺病理變化正常肺ARDS肺ARDS指南2021優(yōu)秀文檔引起ARDS的危險(xiǎn)因素引起ARDS的危險(xiǎn)因素病因與發(fā)病率發(fā)病率患病率%25-50%40%9-26%11-25%病因與發(fā)病率發(fā)病率患病率%25-50%40%9-26%11-危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間與發(fā)病率患病率%危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間與發(fā)病率患病率%ALI/ARDS的臨床特征與診斷

①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；⑤無(wú)左心功能不全證據(jù)。ALI/ARDS的臨床特征與診斷①急性起病，在直接或間接肺歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)①急性起??；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平]；③正位X線胸片顯示雙肺均有班片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù).如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)①急性起病；1994年歐美聯(lián)席會(huì)AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程急性起病無(wú)具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg，無(wú)左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭---時(shí)限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為84%

按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)病變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDS有待完善AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭---時(shí)限？回顧AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解可能不一致氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）:可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化，特別是PEEP。氧合指數(shù)胸片PAWPPAWP：典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速的液體復(fù)蘇而使PAWP增加AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）ARDS需要新的診斷標(biāo)準(zhǔn)！1994診斷準(zhǔn)確性

不高！敏感性為84%，而特異性僅為51%

ARDS需要新的診斷標(biāo)準(zhǔn)！1994診斷準(zhǔn)確性敏感性為84%，柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議在ARDS流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了ARDS新標(biāo)準(zhǔn)（草案）2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議在ARDS流行病學(xué)、病理生柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學(xué)X線或CT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)不能完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭;如果沒(méi)有ARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10cmH2O柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)討論，專家組提出將ARDS按嚴(yán)重程度（氧合情況）分為三個(gè)不同的類型：輕度中度重度這樣分度的好處是:可更好地預(yù)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)間和ARDS病死率,并為選擇治療ARDS的某些新方法,如俯臥位、高頻振蕩通氣(HFO)、體外二氧化碳去除(ECCO2R)、體外膜氧合(ECMO)及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等提供參考。草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)討論，專家組提出將ARDS按嚴(yán)重程度（氧根據(jù)柏林定義判斷的ARDS嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法根據(jù)柏林定義判斷的ARDS嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法ARDS的治療ALIARDS原發(fā)病治療呼吸支持治療液體通氣ECMO藥物治療ARDS的治療ALIARDS原發(fā)病呼吸支持液體通氣藥物治療ARDS的預(yù)防2011年柏林會(huì)議提出ARDS的預(yù)防或比疾病進(jìn)展后的治療更為重要！2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議ARDS的預(yù)防2011年柏林會(huì)議提出ARDS的2011歐洲重2011-ARDS的治療常規(guī)治療抗感染治療液體管理改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)2011-ARDS的治療常規(guī)治療研究進(jìn)展一項(xiàng)多中心觀察性研究對(duì)3855例有ALI/ARDS高危因素的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院患者分析后發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的院前應(yīng)用可降低ALI發(fā)病率。另一項(xiàng)研究觀察了他汀和阿司匹林對(duì)ICU住院患者發(fā)生全身性感染ALI/ARDS的影響，發(fā)現(xiàn)他汀和阿司匹林的院前應(yīng)用可能具有保護(hù)作用。2011-ARDS的治療2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議一項(xiàng)多中心觀察性研究對(duì)3855例有ALI/ARDS高危因素的

柏林2011-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無(wú)創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2氧合指數(shù)柏林2011-ARDS的治療流程3002006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦意見(jiàn)2006年指南的解讀3414條推薦意見(jiàn)1條推薦意見(jiàn)5條推薦意見(jiàn)原發(fā)病的治療呼吸支持藥物治療指南的解讀341條推薦意見(jiàn)5條推薦意見(jiàn)原發(fā)病的治療呼吸支持藥原發(fā)病治療

推薦意見(jiàn)1

積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)）

原發(fā)病治療推薦意見(jiàn)1解讀全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見(jiàn)病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI／ARDS的必要措施中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）解讀全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是中華醫(yī)2.呼吸支持治療

氧療

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

有創(chuàng)機(jī)械通氣

部

分液體通氣

ECMO2.呼吸支持治療氧療無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)推薦意見(jiàn)2

氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段

（推薦級(jí)別：E級(jí)）

推薦意見(jiàn)2氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手解讀1.吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg。2.ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。解讀1.吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣NIV:無(wú)需氣管插管減少VAP等并發(fā)癥避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽間歇通氣（易上易下）容易脫機(jī)無(wú)法提供有效的氣道管理并且阻礙排痰不能確保較高的壓力水平優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)NIV:無(wú)需氣管插管減少VAP等并發(fā)癥無(wú)法提供有效的NIV禁忌證

絕對(duì)禁忌心跳呼吸驟停缺乏氣道保護(hù)能力昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻

相對(duì)禁忌無(wú)法配合NIV緊張、不合作或精神疾病嚴(yán)重酸中毒或低氧血癥近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻合并嚴(yán)重肺外臟器功能不全消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)難以維持NIV禁忌證絕對(duì)禁忌相對(duì)禁忌推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI／ARDS患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)4合并免疫功能低下的ALI／ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。推薦級(jí)別：C級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3推薦意見(jiàn)4中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷NIV在不同疾病中的推薦級(jí)別基礎(chǔ)疾病依據(jù)級(jí)別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫抑制患者A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南NIV在不同疾病中的推薦級(jí)別基礎(chǔ)疾病依據(jù)級(jí)別建議COPDA推解讀NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI／ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不改善患者預(yù)后?？梢?jiàn)，NIV不作為ALI/ARDS常規(guī)治療方法，應(yīng)慎用。當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，并預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48-72h內(nèi)緩解，可以考慮試NIV治療。NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。解讀NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI／ARDS患者的推薦意見(jiàn)5

應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。（推給級(jí)別：C級(jí)）

推薦意見(jiàn)5應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)解讀AIL/ARDS患者以下情況不宜使用①神志不清；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。如NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。解讀AIL/ARDS患者以下情況不宜使用①神志不清；②推薦意見(jiàn)6

ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)別：E級(jí)）

推薦意見(jiàn)6ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療解讀

氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。

解讀氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧ARDS的機(jī)械通氣1.機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)2.肺保護(hù)性通氣策略3.肺復(fù)張4.PEEP的選擇5.自主通氣6.半臥位通氣7.俯臥位通氣8.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）ARDS的機(jī)械通氣1.機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/AR不適當(dāng)?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過(guò)多的VT或

PEEP不適當(dāng)TNFIL-6

結(jié)果:肺不張低氧血癥高碳酸血癥

結(jié)果:

V/Q失調(diào)肺泡-毛細(xì)血管損傷炎癥肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”不適當(dāng)急性肺損傷TNF結(jié)果:推薦意見(jiàn)7

對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30-35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）

推薦意見(jiàn)7對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通解讀ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓過(guò)高，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過(guò)度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。解讀ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣推薦意見(jiàn)8

可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

推薦意見(jiàn)8可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張

定義：肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）定義：肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容開(kāi)放肺的目的OpentheLung 通過(guò)開(kāi)放肺手法（recruitmentmaneuver）開(kāi)放陷閉的肺泡KeeptheLungOpen 設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開(kāi)放狀態(tài)OpenLungConceptandPractice.開(kāi)放肺的目的OpentheLung OpenLung肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)45for40s35Peak45/16and1:2for120s肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)45for40s控制性肺膨脹以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmH2O，維持40秒設(shè)置吸氣壓在40cmH2O，按住吸氣保持40秒OpenLungConceptandPractice.控制性肺膨脹以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmHPEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30秒，隨后吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cmH2OOpenLungConceptandPractice.PEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PE20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張是壓力依賴性過(guò)程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units20406080100Pressure[cmH2O]102解讀充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS。解讀充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效推薦意見(jiàn)9應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP。（推薦級(jí)別：C級(jí)）

中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦意見(jiàn)9應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情解讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。薈萃分析顯示：PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。解讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點(diǎn)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和避免氣壓傷或高容積傷靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點(diǎn)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以壓力cmH2O壓力65推薦意見(jiàn)10

ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）

推薦意見(jiàn)10自主呼吸VS機(jī)械通氣VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFroeseAB.Effectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255

自主呼吸

控制機(jī)械通氣

自主呼吸VS機(jī)械通氣VTVA/Q..VA/Q..VA/Q解讀

自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。解讀自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力推薦意見(jiàn)11

若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位。（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)11若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30解讀由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上），VAP的患病率分別為34%和8%。解讀由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣推薦意見(jiàn)12

常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。（推薦級(jí)別：D級(jí)）

推薦意見(jiàn)12常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評(píng)分來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以Ramsay評(píng)分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒

危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷推薦意見(jiàn)l3對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估)。(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)l4

對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。(推薦級(jí)別：E級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦意見(jiàn)l3推薦意見(jiàn)l4中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷液體通氣概念：部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張?？勺鳛閲?yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇。中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）液體通氣概念：部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插體外膜氧合技術(shù)(ECMO)

建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來(lái)證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）體外膜氧合技術(shù)(ECMO)建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利3.藥物治療（1）液體管理（2）糖皮質(zhì)激素（3）一氧化氮(NO)吸入（4）肺泡表面活性物質(zhì)（5）前列腺素E（6）N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（7）環(huán)氧化酶抑制劑（8）細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑（9）己酮可可堿及其衍化物利索茶堿（10）重組人活化蛋白c（11）酮康唑（12）魚(yú)油中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）3.藥物治療（1）液體管理（8）細(xì)胞因子單克隆抗體中華醫(yī)學(xué)會(huì)（1）液體管理限制性液體管理（限制液體、利尿，液體負(fù)平衡）非限制性液體管理（液體正平衡）（1）液體管理限制性液體管理非限制性液體管理推薦意見(jiàn)15

在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)15在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體解讀研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生解讀研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)

關(guān)鍵：維持灌注壓和減少血管外肺水尋找平衡。有效血容量不足會(huì)加重低血壓和休克，但過(guò)多的液體又會(huì)加重肺水腫，我們液體管理策略是早期目標(biāo)管理下開(kāi)放性輸液，組織灌注第一，改善氧合第二。ARDS液體治療的再思考.關(guān)鍵：ARDS液體治療的再思考.推薦意見(jiàn)16

存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。（推薦級(jí)別：C級(jí)）

推薦意見(jiàn)16存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋晶體液膠體液輸液種類中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）晶體液膠體液輸液種類中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指解讀ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭(zhēng)論。研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率也明顯增加。對(duì)于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。解讀ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭(zhēng)論（2）糖皮質(zhì)激素激素，用還是不用？（2）糖皮質(zhì)激素激素，用還是不用？推薦意見(jiàn)17

不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級(jí)別：B級(jí)）

推薦意見(jiàn)17不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS解讀全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關(guān)。研究顯示糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒(méi)有治療作用。解讀全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要推薦意見(jiàn)18

不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級(jí)別：A級(jí)）

推薦意見(jiàn)18推薦意見(jiàn)19

補(bǔ)充二十五烯酸（EPA）和γ-亞油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。（推薦級(jí)別：C級(jí)）推薦意見(jiàn)19補(bǔ)充二十五烯酸（EPA）和γ-亞油酸，有助于小結(jié)ARDS診斷需要完善預(yù)防ARDS發(fā)生及原發(fā)病治療非常重要機(jī)械通氣仍是主要措施，在肺保護(hù)策略上注意評(píng)判高二氧化碳危害目前沒(méi)有一種可以依賴的特效藥物指南指明方向，應(yīng)注重個(gè)體化治療小結(jié)ARDS診斷需要完善AIL/ARDS與心源性肺水腫鑒別AIL/ARDS與心源性肺水腫鑒別83.我們可以自己長(zhǎng)得不漂亮，但絕對(duì)不能讓自己的人生不漂亮。30.沒(méi)人能讓我輸，除非我不想贏！100.見(jiàn)己不是，萬(wàn)善之門。見(jiàn)人不是，諸惡之根。53.只有當(dāng)全體居民都參加管理工作時(shí)，才能徹底進(jìn)行反官僚主義的斗爭(zhēng)，才能完全戰(zhàn)勝官僚主義。30.改變，從現(xiàn)在開(kāi)始；成功，由今天起步。96.成長(zhǎng)是一種需要學(xué)會(huì)堅(jiān)持的事兒，不敢怠慢。26.凡事三思而后行，以避免發(fā)生后悔的事，是一種正確的處世之道。然而，這種態(tài)度有時(shí)會(huì)顯得過(guò)于消極。相反地，若不加考慮即魯莽，然后再加以反省檢討的功夫，可能其收獲會(huì)來(lái)得更大。149.生活是什么，生活是一出戲劇，是一次歷險(xiǎn)，是一個(gè)夢(mèng)境，是一個(gè)幻覺(jué)？其實(shí)生活就是西西弗斯不斷重復(fù)地推大石上山頂?shù)倪^(guò)程。82.知難而上，奮發(fā)圖強(qiáng)，是競(jìng)爭(zhēng)的作用；知難而退消極頹唐，也是競(jìng)爭(zhēng)的作用。4.沒(méi)有遇到挫折，永遠(yuǎn)不會(huì)懂得自己的力量有多大。32.世界上最富有的人，是跌倒最多的人。世界上最勇敢的人，是每次跌倒都能爬起來(lái)的人！81.有人說(shuō)要做一道光，有人說(shuō)要面對(duì)光，但我卻想做一個(gè)背光的人。自己如果發(fā)光，會(huì)照亮他人，但也會(huì)不小心迷失自己，如果面光而行，會(huì)燦爛光明，但也會(huì)因?yàn)橐劭床磺迩胺降牡缆?。只有背?duì)著光，才能夠看清這個(gè)世界，才能把得失成敗看透，才能看懂自己真正想要的是什么。62.既然一切都會(huì)過(guò)去，那我們一定要抓住現(xiàn)在的。71.其實(shí)根本就沒(méi)有什么假如，每個(gè)人的人生都不可重新設(shè)計(jì)。25.在隆冬，我終于知道，我身上有一個(gè)不可戰(zhàn)勝的夏天。26.一個(gè)人要有自己的目標(biāo)，只有在自己的目標(biāo)中前進(jìn)奮斗，才能體會(huì)到達(dá)到目標(biāo)時(shí)一路上的辛酸滋味。96.每個(gè)成功者，都要穿越不為人知的黑暗。強(qiáng)者不是沒(méi)眼淚，只是能含著眼淚向前跑。7.行動(dòng)勝于空談！5.生命需要保持一種激情，這激情能讓別人感到你是不可阻擋的時(shí)候，就會(huì)為你的成功讓路！一個(gè)人內(nèi)心不可屈服的氣質(zhì)是可以感動(dòng)人的，并且能夠改變很多東西。20.不管在自然界，還是在競(jìng)爭(zhēng)社會(huì)，最先呲出牙齒的，往往都是弱者。5.你的人生不會(huì)辜負(fù)你的。那些轉(zhuǎn)錯(cuò)的彎，那些流下的淚水，那些滴下的汗水，全都讓你成為獨(dú)一無(wú)二的自己。51.稗子享受著禾苗一樣的待遇，結(jié)出的卻不是谷穗。15.人生路上，可能春風(fēng)得意，也可能坎坷不平，無(wú)論如何，咱們都要一向走下去。榮耀也罷，屈辱也罷，都要以平和的心態(tài)去應(yīng)對(duì)，少一些無(wú)奈與感慨，多一份從容和淡然?！皩櫲璨惑@，閑看庭前花開(kāi)花落；去留無(wú)意，靜觀天上云卷云舒。”把心放平，生活就是一泓平靜的水；把心放輕，人生就是一朵自在的云。83.我們可以自己長(zhǎng)得不漂亮，但絕對(duì)不能讓自己的人生不漂亮。92ARDS診斷和治療指南ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ARDS的概念的變遷ARDS的治療ARDS的臨床特征與診斷Domain1Domain2Domain3Domain4ARDS診斷和治療指南ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ARDS的概ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。1967199420052011CompanyHistoryAECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義196719942ARDS的定義ARDS的定義2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素2.急性起?。喊l(fā)病時(shí)間<72小時(shí)3.低氧血癥：P/Fratio≤200且PEEP≥10cmH2O4.胸部影像學(xué)異常：雙肺浸潤(rùn)影>2個(gè)區(qū)間；5.無(wú)心源性因素：無(wú)充血性心衰的臨床證據(jù)（可通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷）6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性<50ml/cmH2O（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）

缺點(diǎn)：不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F200-300的ALI患者

2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間AcuteLungInjury:?雙側(cè)肺浸潤(rùn)

?無(wú)左房高壓

?PaO2/FiO2≤300ALI和ARDS定義ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300BernardGR,AmRevRespirDis.1988,138:720-723.AcuteLungInjury:ALI和ARDS定義柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時(shí)間1周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F:201-300且PEEP≥5cmH2OP/F≤200且PEEP≥5cmH2OP/F≤100且PEEP≥10cmH2O肺水腫來(lái)源不能被心功能不全或液體過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭X線胸片雙肺浸潤(rùn)影雙肺浸潤(rùn)影至少累及3個(gè)肺野的浸潤(rùn)影其他生理學(xué)紊亂無(wú)無(wú)VEcorr>10L/min或CRS<40ml/cmH2O校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）Crs為靜息時(shí)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性柏林標(biāo)準(zhǔn)ARDS輕度中度重度起病時(shí)間1周之內(nèi)急性起病的已知損病理生理特征臨床表現(xiàn)影像學(xué)病理病因病理生理特征臨床表現(xiàn)影像學(xué)病理病因ARDS新定義的變化2.加入最低呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)3.預(yù)測(cè)有效性輕度增加ARDS柏林新定義與以前定義相比的變化11.去除急性肺損傷的判定233項(xiàng)ARDS新定義的變化2.加入最低呼吸機(jī)3.預(yù)測(cè)有效性輕度AR病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重V/Q比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓

大量炎性介質(zhì)(細(xì)胞因子、過(guò)氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參與肺損傷過(guò)程???中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水ARDS指南2021優(yōu)秀文檔ARDS的病理改變ARDS的病理改變病理變化正常肺ARDS肺病理變化正常肺ARDS肺ARDS指南2021優(yōu)秀文檔引起ARDS的危險(xiǎn)因素引起ARDS的危險(xiǎn)因素病因與發(fā)病率發(fā)病率患病率%25-50%40%9-26%11-25%病因與發(fā)病率發(fā)病率患病率%25-50%40%9-26%11-危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間與發(fā)病率患病率%危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間與發(fā)病率患病率%ALI/ARDS的臨床特征與診斷

①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；⑤無(wú)左心功能不全證據(jù)。ALI/ARDS的臨床特征與診斷①急性起病，在直接或間接肺歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)①急性起病；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平]；③正位X線胸片顯示雙肺均有班片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù).如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)①急性起?。?994年歐美聯(lián)席會(huì)AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程急性起病無(wú)具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg，無(wú)左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭---時(shí)限？ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床醫(yī)師理解錯(cuò)誤回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%，特異性為84%

按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤(rùn)病變）其敏感性為84%，特異性為51%ARDS有待完善AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑急性發(fā)病的呼吸衰竭---時(shí)限？回顧AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解可能不一致氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）:可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化，特別是PEEP。氧合指數(shù)胸片PAWPPAWP：典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速的液體復(fù)蘇而使PAWP增加AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）ARDS需要新的診斷標(biāo)準(zhǔn)！1994診斷準(zhǔn)確性

不高！敏感性為84%，而特異性僅為51%

ARDS需要新的診斷標(biāo)準(zhǔn)！1994診斷準(zhǔn)確性敏感性為84%，柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議在ARDS流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了ARDS新標(biāo)準(zhǔn)（草案）2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議在ARDS流行病學(xué)、病理生柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學(xué)X線或CT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)不能完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭;如果沒(méi)有ARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10cmH2O柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)討論，專家組提出將ARDS按嚴(yán)重程度（氧合情況）分為三個(gè)不同的類型：輕度中度重度這樣分度的好處是:可更好地預(yù)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)間和ARDS病死率,并為選擇治療ARDS的某些新方法,如俯臥位、高頻振蕩通氣(HFO)、體外二氧化碳去除(ECCO2R)、體外膜氧合(ECMO)及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等提供參考。草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)討論，專家組提出將ARDS按嚴(yán)重程度（氧根據(jù)柏林定義判斷的ARDS嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法根據(jù)柏林定義判斷的ARDS嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法ARDS的治療ALIARDS原發(fā)病治療呼吸支持治療液體通氣ECMO藥物治療ARDS的治療ALIARDS原發(fā)病呼吸支持液體通氣藥物治療ARDS的預(yù)防2011年柏林會(huì)議提出ARDS的預(yù)防或比疾病進(jìn)展后的治療更為重要！2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議ARDS的預(yù)防2011年柏林會(huì)議提出ARDS的2011歐洲重2011-ARDS的治療常規(guī)治療抗感染治療液體管理改善血流動(dòng)力學(xué)呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展抗炎治療糾正肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙改善血流動(dòng)力學(xué)新型呼吸支持非常規(guī)呼吸支持和防治肺損傷中醫(yī)藥全氟化物和表面活性物質(zhì)2011-ARDS的治療常規(guī)治療研究進(jìn)展一項(xiàng)多中心觀察性研究對(duì)3855例有ALI/ARDS高危因素的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院患者分析后發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的院前應(yīng)用可降低ALI發(fā)病率。另一項(xiàng)研究觀察了他汀和阿司匹林對(duì)ICU住院患者發(fā)生全身性感染ALI/ARDS的影響，發(fā)現(xiàn)他汀和阿司匹林的院前應(yīng)用可能具有保護(hù)作用。2011-ARDS的治療2011歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議一項(xiàng)多中心觀察性研究對(duì)3855例有ALI/ARDS高危因素的

柏林2011-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無(wú)創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2氧合指數(shù)柏林2011-ARDS的治療流程3002006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦意見(jiàn)2006年指南的解讀12614條推薦意見(jiàn)1條推薦意見(jiàn)5條推薦意見(jiàn)原發(fā)病的治療呼吸支持藥物治療指南的解讀341條推薦意見(jiàn)5條推薦意見(jiàn)原發(fā)病的治療呼吸支持藥原發(fā)病治療

推薦意見(jiàn)1

積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)）

原發(fā)病治療推薦意見(jiàn)1解讀全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見(jiàn)病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI／ARDS的必要措施中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）解讀全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是中華醫(yī)2.呼吸支持治療

氧療

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

有創(chuàng)機(jī)械通氣

部

分液體通氣

ECMO2.呼吸支持治療氧療無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)推薦意見(jiàn)2

氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段

（推薦級(jí)別：E級(jí)）

推薦意見(jiàn)2氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手解讀1.吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg。2.ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。解讀1.吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣NIV:無(wú)需氣管插管減少VAP等并發(fā)癥避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽間歇通氣（易上易下）容易脫機(jī)無(wú)法提供有效的氣道管理并且阻礙排痰不能確保較高的壓力水平優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)NIV:無(wú)需氣管插管減少VAP等并發(fā)癥無(wú)法提供有效的NIV禁忌證

絕對(duì)禁忌心跳呼吸驟停缺乏氣道保護(hù)能力昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難面罩連接困難頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻

相對(duì)禁忌無(wú)法配合NIV緊張、不合作或精神疾病嚴(yán)重酸中毒或低氧血癥近期食道或上腹部手術(shù)、腸梗阻合并嚴(yán)重肺外臟器功能不全消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)難以維持NIV禁忌證絕對(duì)禁忌相對(duì)禁忌推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI／ARDS患者可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見(jiàn)4合并免疫功能低下的ALI／ARDS患者早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。推薦級(jí)別：C級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3推薦意見(jiàn)4中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷NIV在不同疾病中的推薦級(jí)別基礎(chǔ)疾病依據(jù)級(jí)別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫抑制患者A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南NIV在不同疾病中的推薦級(jí)別基礎(chǔ)疾病依據(jù)級(jí)別建議COPDA推解讀NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI／ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不改善患者預(yù)后。可見(jiàn)，NIV不作為ALI/ARDS常規(guī)治療方法，應(yīng)慎用。當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，并預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48-72h內(nèi)緩解，可以考慮試NIV治療。NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。解讀NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI／ARDS患者的推薦意見(jiàn)5

應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。（推給級(jí)別：C級(jí)）

推薦意見(jiàn)5應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)解讀AIL/ARDS患者以下情況不宜使用①神志不清；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。如NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。解讀AIL/ARDS患者以下情況不宜使用①神志不清；②推薦意見(jiàn)6

ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)別：E級(jí)）

推薦意見(jiàn)6ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療解讀

氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。

解讀氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧ARDS的機(jī)械通氣1.機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)2.肺保護(hù)性通氣策略3.肺復(fù)張4.PEEP的選擇5.自主通氣6.半臥位通氣7.俯臥位通氣8.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）ARDS的機(jī)械通氣1.機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/AR不適當(dāng)?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過(guò)多的VT或

PEEP不適當(dāng)TNFIL-6

結(jié)果:肺不張低氧血癥高碳酸血癥

結(jié)果:

V/Q失調(diào)肺泡-毛細(xì)血管損傷炎癥肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”不適當(dāng)急性肺損傷TNF結(jié)果:推薦意見(jiàn)7

對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30-35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）

推薦意見(jiàn)7對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通解讀ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹和氣道平臺(tái)壓過(guò)高，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過(guò)度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。解讀ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣推薦意見(jiàn)8

可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合。（推薦級(jí)別：E級(jí)）

推薦意見(jiàn)8可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張

定義：肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）定義：肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容開(kāi)放肺的目的OpentheLung 通過(guò)開(kāi)放肺手法（recruitmentmaneuver）開(kāi)放陷閉的肺泡KeeptheLungOpen 設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開(kāi)放狀態(tài)OpenLungConceptandPractice.開(kāi)放肺的目的OpentheLung OpenLung肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)45for40s35Peak45/16and1:2for120s肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)45for40s控制性肺膨脹以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmH2O，維持40秒設(shè)置吸氣壓在40cmH2O，按住吸氣保持40秒OpenLungConceptandPractice.控制性肺膨脹以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmHPEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30秒，隨后吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cmH2OOpenLungConceptandPractice.PEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PE20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張是壓力依賴性過(guò)程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units20406080100Pressure[cmH2O]102解讀充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。肺外源性的ARDS對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS。解讀充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效推薦意見(jiàn)9應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP。（推薦級(jí)別：C級(jí)）

中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦意見(jiàn)9應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情解讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。薈萃分析顯示：PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。解讀應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點(diǎn)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和避免氣壓傷或高容積傷靜態(tài)P-V曲線高、位轉(zhuǎn)折點(diǎn)VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以壓力cmH2O壓力157推薦意見(jiàn)10

ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）

推薦意見(jiàn)10自主呼吸VS機(jī)械通氣VTVA/Q..VA/Q..VA/Q..VA/Q..VTFroeseAB.Effectsofanesthesiaandparalysisondiaphragmaticmechanicsinman.Anesthesiology1974;41:242-255

自主呼吸

控制機(jī)械通氣

自主呼吸VS機(jī)械通氣VTVA/Q..VA/Q..VA/Q解讀

自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。解讀自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力推薦意見(jiàn)11

若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位。（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見(jiàn)11若無(wú)禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30解讀由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高54度以上），VAP的患病率分別為34%和8%。解讀由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣推薦意見(jiàn)12

常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。（推薦級(jí)別：D級(jí)）

推薦意見(jiàn)12常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評(píng)分來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以Ramsay評(píng)分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒

危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷推薦意見(jiàn)l3對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估)。(推薦級(jí)別：B級(jí))推薦意見(jiàn)l4

對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑。(推薦級(jí)別：E級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）推薦意見(jiàn)l3推薦意見(jiàn)l4中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷液體通氣概念：部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張?？勺鳛閲?yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇。中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）液體通氣概念：部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插體外膜氧合技術(shù)(ECMO)

建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來(lái)證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）體外膜氧合技術(shù)(ECMO)建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利3.藥物治療（1）液體管理（2）糖皮質(zhì)激素（3）一氧化