骨質(zhì)疏松的防治

骨質(zhì)疏松的防治第1頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四骨質(zhì)疏松：女性的隱形殺手強(qiáng)調(diào)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)和使患者盡早得到篩查和診斷是十分重要的，因?yàn)樵摬〉念A(yù)防比治療更有意義。發(fā)生過一次脆性骨折的患者再次發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)大大增加。所以，最為重要的是積極預(yù)防第一次骨折的發(fā)生。第2頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四骨質(zhì)疏松：女性的隱形殺手骨質(zhì)疏松的發(fā)病率在慢性病中已躍居第七位，是現(xiàn)代女性的“隱形殺手”，長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑能夠有效增加骨密度預(yù)防骨質(zhì)疏松。鈣是人體內(nèi)最豐富的礦物質(zhì)，參與人體整個(gè)生命過程。人通常在30歲以后，骨骼中的鈣等無機(jī)物的含量逐漸減少，如果不充分補(bǔ)充鈣等物質(zhì)，可能出現(xiàn)因鈣缺乏而引起的多種疾病。第3頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四骨質(zhì)疏松：女性的隱形殺手中國人每天的鈣推薦攝入量為800毫克，但實(shí)際每天攝入量只有400毫克左右，其中女性缺鈣程度更甚。女性因月經(jīng)、懷孕、生產(chǎn)、更年期都會(huì)造成體內(nèi)鈣質(zhì)的大量流失，僅僅靠日常飲食中獲取的鈣質(zhì)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。最好在合理搭配飲食的同時(shí)，適量服用鈣產(chǎn)品。第4頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四第5頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四骨質(zhì)疏松常有哪些臨床表現(xiàn)第6頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四骨質(zhì)疏松常有哪些臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥雖然是一種“靜悄悄的疾病”，但也像其他疾病一樣，有各種不同的臨床表現(xiàn)。身高降低：這是骨質(zhì)疏松癥最明顯的而又最確切的一個(gè)變化，但也最被臨床所忽略。在臨床上，定期檢查患者的身高有助于對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷。骨痛：在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生過程中，往往有骨痛的發(fā)生，部位在背部、腰部、臀部、大腿等部位較多，但很多患者被診斷為“風(fēng)濕痛”，治療后癥狀很快會(huì)復(fù)發(fā)。抽筋：骨質(zhì)疏松癥患者比較容易發(fā)生抽筋，一般認(rèn)為它是急性血鈣降低的反映。第7頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四骨質(zhì)疏松常有哪些臨床表現(xiàn)乏力：患了骨質(zhì)疏松癥以后，骨骼系統(tǒng)的功能下降，患者可能出現(xiàn)站時(shí)想坐、坐時(shí)想躺的感覺，這是明顯的乏力表現(xiàn)。骨骼畸形：表現(xiàn)為駝背、脊柱側(cè)彎、胸廓畸形等，嚴(yán)重者影響呼吸。骨折：骨折可見于任何部位，如脊柱胸腰段、髖部、股骨頸、肱骨近端、橈骨下端、肋骨等。掉牙：掉牙雖然受口腔局部疾病的明顯影響，但發(fā)生在中老年人群是十分常見的現(xiàn)象。研究表明，固定牙齒的上頜骨、下頜骨的結(jié)構(gòu)狀態(tài)改變是引起掉牙的最主要的原因，這種骨骼的結(jié)構(gòu)改變就是骨質(zhì)疏松。第8頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四第9頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四骨質(zhì)疏松常有哪些臨床表現(xiàn)有的患者在發(fā)病的早期甚至中期，沒有任何特殊感覺，這種情況在臨床上十分常見，大概占骨質(zhì)疏松癥患者的一半左右。第10頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四鈣和骨質(zhì)疏松癥

第11頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四鈣是人體內(nèi)含量最豐富的無機(jī)元素之一，約占人體重的1.5%～2.0%，其中99%存在骨骼和牙齒，僅0.9%分布在細(xì)胞內(nèi)和軟組織，0.1%在細(xì)胞外液，所以骨骼是人體一個(gè)巨大的鈣儲(chǔ)存庫。鈣對(duì)骨骼健康、心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、肌肉系統(tǒng)和凝血等都具有重要的作用。以下僅討論鈣對(duì)骨骼的作用，重點(diǎn)在防治骨質(zhì)疏松癥。

第12頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四什么是骨峰值？飲食中稍稍留意就能幫您獲得一個(gè)理想的骨峰值。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四一、人一生中有2或3個(gè)時(shí)期對(duì)鈣的需求量高

對(duì)鈣需求量高的時(shí)期為兒童及青少年骨骼快速發(fā)育期、妊娠和哺乳期(女性)、絕經(jīng)后和老年期。已證實(shí)骨量的累積90%在20歲前，10%在20～30歲，25歲至＜40歲為骨峰值期。從兒童期起足量鈣的攝入和規(guī)律的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，有利于獲得滿意的骨峰值，理想的骨峰值對(duì)預(yù)防和延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生十分重要。分娩時(shí)新生兒的骨骼含有約23g鈣和14g磷，都來自母體，妊娠期婦女鈣丟失量大，故孕婦常有肌肉痙攣和骨量丟失，多次分娩和哺乳的婦女由于嚴(yán)重缺鈣，易患骨軟化癥。絕經(jīng)時(shí)卵巢合成和分泌雌激素明顯減少，骨吸收增加，骨量降低，骨礦鹽和骨基質(zhì)都減少，骨微結(jié)構(gòu)漸破壞，日久發(fā)展為骨質(zhì)疏松。第14頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四一、人一生中有2或3個(gè)時(shí)期對(duì)鈣的需求量高絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的腸鈣吸收隨著年齡增加而緩慢下降，70歲時(shí)腸鈣吸收率較青年時(shí)期減少近50%，腸鈣吸收的減少主要由于維生素D缺少(攝入和皮膚合成維生素D均減少、腎臟1α羥化酶的活性降低以及腸道1，25-二羥維生素D的受體數(shù)量減少和親和力降低等)，食物中草酸過多(如菠菜、筍)，大量谷類含植酸多(如麥麩)，鞣酸過多(如過量飲茶)，以及食物成分中脂肪、磷、鎂和咖啡因的攝入量過多，這些都會(huì)影響腸鈣的吸收。第15頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四鈣在防治骨質(zhì)疏松癥中的地位是不言而喻的。這里列舉了調(diào)查數(shù)據(jù)，我們一起來加深對(duì)它的認(rèn)識(shí)吧！第16頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四二、鈣在防治骨質(zhì)疏松癥中的地位

骨質(zhì)疏松癥治療的主要臨床目標(biāo)是預(yù)防和減緩骨量丟失以防止骨折的發(fā)生，維持骨強(qiáng)度，減少或消除跌倒的誘因。通常絕經(jīng)前1年半開始椎體骨量的丟失率達(dá)年3%左右，絕經(jīng)后5年骨量丟失10%～15%；髖部骨量于絕經(jīng)前就開始丟失，每年丟失0.5%左右第17頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四二、鈣在防治骨質(zhì)疏松癥中的地位1．對(duì)骨密度的影響：已證實(shí)補(bǔ)充鈣劑能減少絕經(jīng)后(尤其是絕經(jīng)5年以上婦女)的骨量丟失，其作用較其他抗骨吸收藥為弱。在20余項(xiàng)臨床研究中[2]，絕經(jīng)后婦女單純補(bǔ)充鈣劑，骨密度年減少0.014%，而不服鈣劑者丟失每年為1.0%。鈣劑補(bǔ)充4年，其作用能保持。鈣劑對(duì)骨密度的作用與絕經(jīng)年限有關(guān)，絕經(jīng)年限長(zhǎng)者見效較顯著。同時(shí)觀察到，日服元素鈣1000mg以上能加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)對(duì)絕經(jīng)后婦女骨密度的改善，鈣劑亦加強(qiáng)雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素和雙膦酸鹽治療時(shí)對(duì)骨密度的改善。國內(nèi)也有報(bào)道單純補(bǔ)鈣劑可以預(yù)防骨量的丟失或使骨密度輕度增加。第18頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四二、鈣在防治骨質(zhì)疏松癥中的地位2．骨折發(fā)生危險(xiǎn)性的降低：法國一組3270例平均84歲老年人隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示[3]，服元素鈣1200mg和維生素D800IU組與安慰劑對(duì)照組比較，18個(gè)月時(shí)非椎體骨折和髖部骨折分別降低32%和43%；36個(gè)月時(shí)兩部位的骨折分別降低24%和29%。另一組≥65歲的婦女日給予元素鈣500mg和維生素D700IU共3年，非椎體骨折較對(duì)照組降低60%[4]。2004年丹麥報(bào)道9605例中位年齡為74歲(66～103歲)的老年人，日服元素鈣1000mg和維生素D3：400IU，共3年，與不服鈣和維生素D者比較，骨折的發(fā)生減少16%(P＜0.025)[5]。第19頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四按照時(shí)間藥理學(xué)的理論，何時(shí)服用鈣劑最有效？請(qǐng)您想一想這是為什么？第20頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四三、近年國際醫(yī)學(xué)會(huì)和權(quán)威科研機(jī)構(gòu)對(duì)鈣和維生素D防治骨質(zhì)疏松癥的共識(shí)

2001年北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)理事會(huì)邀請(qǐng)了鈣研究領(lǐng)域的專家，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，提出鈣對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的作用[6]，認(rèn)為足量鈣和維生素D的攝入能預(yù)防骨量丟失和減少骨折的發(fā)生，雖然其作用較雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等為弱，但它是抗骨吸收藥中的基本組成部分，多數(shù)婦女日需1200mg元素鈣，同時(shí)推薦400～600IU/d維生素D。最后指出足量鈣攝入利于婦女總體健康，尤其是圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女。美國國立衛(wèi)生研究院于2001年發(fā)表的骨質(zhì)疏松癥預(yù)防、診斷和治療的共識(shí)中指出[7]，隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)足量鈣的攝入可增加椎體骨密度、降低椎體和非椎體骨折。接受鈣劑和維生素D可顯著降低髖部和非椎體骨折的發(fā)生，維生素D的劑量為400～1000IU/d。一致認(rèn)為足量的鈣和維生素D對(duì)骨健康是必須的。任何一種抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用時(shí)，都要同時(shí)攝入推薦量的鈣和維生素D作為基礎(chǔ)藥。鈣的來源最好是奶制品，不足部分也可補(bǔ)充生產(chǎn)合格的鈣劑。2001年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松防治臨床實(shí)踐的指南中提及[8]，對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松全面防治中足量鈣和維生素D攝入是基礎(chǔ)的治療。為了增進(jìn)其吸收和減少不良反應(yīng)須進(jìn)食后即服或在睡前吃少量點(diǎn)心后服用。元素鈣500～1000mg/d和維生素D400～800IU/d對(duì)于絕經(jīng)5年以上的婦女可減少骨量的丟失，對(duì)≥75歲的婦女可減少骨折的發(fā)生。不良反應(yīng)有腹脹和便秘。進(jìn)鈣量＜2g/d不會(huì)引起尿鈣排量過多。第21頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四三、近年國際醫(yī)學(xué)會(huì)和權(quán)威科研機(jī)構(gòu)對(duì)鈣和維生素D防治骨質(zhì)疏松癥的共識(shí)2004年歐洲聯(lián)合管理委員會(huì)在WHO類風(fēng)濕疾病公共健康協(xié)作中心和WHO骨質(zhì)疏松預(yù)防協(xié)作中心的支持下舉行的會(huì)議上，關(guān)于骨質(zhì)疏松治療應(yīng)用鈣和維生素D，與會(huì)專家們的結(jié)論是[9]：(1)骨質(zhì)疏松癥是一種疾病，需要長(zhǎng)期關(guān)注，給予合理治療；(2)適量的鈣劑和維生素D對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的防治是有效和安全的；(3)鈣劑和維生素D補(bǔ)充在骨質(zhì)疏松防治策略中是一種基本的措施，另加抗骨吸收藥，可達(dá)到最大獲益；(4)在骨質(zhì)疏松防治中，鈣劑和維生素D的效價(jià)比為優(yōu)；(5)人們對(duì)鈣和維生素D在骨質(zhì)疏松處理中有效的認(rèn)識(shí)還很差，需要對(duì)醫(yī)師、病人和高危人群做工作；(6)鈣劑和維生素D屬于藥物類，需優(yōu)化規(guī)范生產(chǎn)和指導(dǎo)其合理應(yīng)用。表1列舉了不同地區(qū)鈣和維生素D的推薦量和最大允許量。葛可佑等[10]報(bào)告的第三次全國營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果(1992年)，人均膳食鈣攝入為405.4mg/d。最近公布的第四次全國營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果(2002年)，人均膳食鈣攝入量為388.8mg/d。表明國人鈣的攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于推薦量，亟待重視和關(guān)注，提倡多進(jìn)奶制品和含鈣量豐富的食品，對(duì)年齡大于40歲的婦女和65歲以上的男子，在膳食以外，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑不失為提高鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的一種有效途徑。第22頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四表1鈣和維生素D的推薦量和最大允許量第23頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四四、選擇鈣劑的原則

1．元素鈣含量高：碳酸鈣、氯化鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣和葡萄糖酸鈣中分別含鈣量為40%、27%、21%、13%和9%。2．含有適量維生素D，利于腸鈣吸收。3．鈣源好，重金屬(鉛、汞等)含量低，符合國家標(biāo)準(zhǔn)，安全可靠。4．經(jīng)臨床驗(yàn)證的考核，證明效果確實(shí)；目前碳酸鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣和磷酸鈣制劑均有預(yù)防骨量丟失和骨質(zhì)疏松性骨折的臨床研究報(bào)告。5．價(jià)廉，性價(jià)比高。第24頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四臨床工作中常存在鈣劑攝入增加與泌尿系結(jié)石高發(fā)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，我們來聽聽專家的解釋吧！第25頁，共27頁，2022年，5月20日，5點(diǎn)59分，星期四五、補(bǔ)充鈣劑是否將增加泌尿系結(jié)石的發(fā)生

鈣攝入量增多，導(dǎo)致尿鈣排量增加，這樣是否容易引起泌尿系結(jié)石？一組研究觀察了45619例40～75歲男子，無腎結(jié)石史，4年隨診發(fā)生腎結(jié)石者505例；進(jìn)鈣量最低組有8861例(膳食鈣量＜605mg/d)，其中139例發(fā)生腎結(jié)石；進(jìn)鈣量最高組有9330例(膳食鈣量≥1050mg/d)，82例發(fā)生腎結(jié)石，兩組腎結(jié)石發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)0.56(95%，CI0.43～0.73，P＜0.001)，表明鈣量攝入高者，其腎結(jié)石發(fā)生減少[11]。其機(jī)制是膳食中鈣量多和腸道草酸結(jié)合成草酸鈣，不被吸收由糞便排出，這樣尿中草酸含量低，形成腎結(jié)石的機(jī)會(huì)就減少。Borghi等[12]前瞻性研究了