偏頭痛診斷與防治共識解讀課件

偏頭痛診斷與防治

專家共識

偏頭痛診斷與防治專家共識組偏頭痛診斷與防治專家共識背景偏頭痛是一種常見的慢性神經血管疾患,人群患病率約為～偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達患病高峰女性比男性多見近半數患者可有家族史偏頭痛診斷與防治專家共識背景偏頭痛是危害性很大的疾患,表現(xiàn)為:發(fā)病率和患病率高發(fā)作頻繁:平均每月發(fā)作次患者超過次持續(xù)時間長:平均持續(xù)小時患者持續(xù)超過天發(fā)作影響大:患者因發(fā)作而不能上學上班因 發(fā)作而使學習工作效率下降一半以上偏頭痛診斷與防治專家共識疼痛殘疾*輕度1%特別嚴重33%中等18%嚴重47%部分損害39%功能正常

8%嚴重損害臥床

53%偏頭痛患者體驗嚴重的疼痛和殘疾..;..*有嚴重頭痛的患者.偏頭痛診斷與防治專家共識背景將嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴重精神病舉例:患者歲起病,預期壽命歲,每月發(fā)作次,每次持續(xù)天,影響工作和學習,相當于每年喪失天.如果到歲基本停止發(fā)作,則為年;如終身發(fā)作,則為年一般患者的病程也就年偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛是進展性疾病人群的為慢性每日頭痛其中的原因是由偏頭痛轉化而來的慢性每日頭痛與藥物濫用有關的病因不明發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛萬萬,...偏頭痛診斷與防治專家共識背景偏頭痛的危害還表現(xiàn)為與多種疾病伴隨:偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導致亞臨床的腦的結構病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關偏頭痛與多種精神障礙相關其他偏頭痛診斷與防治專家共識背景我國偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀不容樂觀診斷混亂:仍然使用國際上年后已不再使用的診斷概念,如血管性頭痛,神經性頭痛或血管神經性頭痛治療混亂:未按照循證醫(yī)學的要求進行正規(guī)的治療宣教混亂:缺乏科學的大眾宣教,偽科學泛濫研究混亂:許多臨床研究不正規(guī)偏頭痛診斷與防治專家共識背景全世界的一個笑話: 在這個世界上,只有一個地方可以一頭痛就查,那就是中國. 世界衛(wèi)生組織駐中國首席代表偏頭痛診斷與防治專家共識內容 同意 不同意 無看法 未發(fā)表遺失 () () () ()偏頭痛是腦的原發(fā)性疾病,有明確的 ()()()()神經生物學基礎頭痛病人是自己工作中重要的部分 ()()()()頭痛病人最費時 ()()()()頭痛病人比其他病人更容易有情感因素 ()()()()頭痛病人更容易有精神問題 ()()()()許多頭痛病人期望保持現(xiàn)狀 ()()()()對頭痛病人不斷增多感興趣 ()()()()病人滿意度是治療頭痛的重要考慮 ()()()()總鼓勵病人記日記 ()()()()總在改變治療前充分觀察療效 ()()()()減少藥物濫用可降低殘疾程度 ()()()()總在治療穩(wěn)定后再評估療效 ()()()()考慮非藥物處理為治療計劃的一部分 ()()()()偏頭痛診斷與防治專家共識內容偏頭痛的相關概念偏頭痛的分類和診斷偏頭痛的治療急性發(fā)作期治療預防性治療偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的相關概念偏頭痛的頭痛特點:發(fā)作性:持續(xù)小時頭痛部位:偏側性(以上,但非每次均為偏側)疼痛程度:中重度(分)疼痛性質:搏動樣(也可為炸裂樣等劇烈痛)伴隨癥狀:惡心,嘔吐,畏光,畏聲,畏嗅,畏活動緩解因素:休息偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的相關概念兒童偏頭痛的頭痛特點:發(fā)作持續(xù)時間短:小時部位:雙側多見疼痛性質:不能準確描述伴隨癥狀:不易發(fā)現(xiàn),可由行為改變判斷非頭痛表現(xiàn):可表現(xiàn)為周期性嘔吐或腹痛其他:容易有暈動癥偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的相關概念偏頭痛的先兆:定義:頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經系統(tǒng)癥狀機制:皮質擴散性抑制()臨床表現(xiàn):主要是視覺,體感,運動或言語的異常;視覺多見,為模糊,暗點,閃光,亮點亮線等;感覺異常為面手分布持續(xù)時間:分鐘,不超過分鐘偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的相關概念偏頭痛名稱:無先兆偏頭痛(普通型偏頭痛)先兆型偏頭痛(經典型偏頭痛,)年和年均不再將偏頭痛稱之為”血管性頭痛,血管神經性頭痛”年要求不得再以這些概念進行臨床診斷和臨床研究偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的相關概念偏頭痛發(fā)作不僅僅是頭痛:下丘腦自主神經系統(tǒng)綜合征;神經綜合征;頭痛綜合征;高級皮質功能綜合征 偏頭痛診斷與防治專家共識常見偏頭痛癥狀的頻率偏頭痛診斷與防治專家共識內容偏頭痛的相關概念偏頭痛的分類和診斷偏頭痛的治療急性發(fā)作期治療預防性治療偏頭痛診斷與防治專家共識原發(fā)性頭痛的特點反復發(fā)作發(fā)作間期無癥狀臨床綜合征標準體格檢查正常無器質性原因除外:藥物濫用頭痛

偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的分類和診斷年首次提出分型.使用了年,證明是正確和有效的.發(fā)現(xiàn)新的頭痛類型年,基本保持原來的分類,僅做了較少的修訂是臨床和研究的指南,是學術雜志發(fā)表的要求偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛分型 無先兆偏頭痛有先兆偏頭痛伴典型先兆的偏頭痛性頭痛伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛典型先兆不伴頭痛家族性偏癱性偏頭痛散發(fā)性偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛分型 常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征 周期性嘔吐腹型偏頭痛兒童良性發(fā)作性眩暈 視網膜性偏頭痛偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛分型 偏頭痛并發(fā)癥慢性偏頭痛偏頭痛持續(xù)狀態(tài)無梗死的持續(xù)先兆偏頭痛性梗死偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛分型 很可能的偏頭痛很可能的無先兆偏頭痛很可能的有先兆偏頭痛很可能的慢性偏頭痛偏頭痛診斷與防治專家共識如何使用分級編碼法:型(偏頭痛,緊張型頭痛)亞型(伴先兆偏頭痛)亞形式(偏癱偏頭痛)多種形式者,按照輕重聯(lián)合診斷和編碼偏癱型偏頭痛患者有濫用藥物和發(fā)作性緊張型頭痛()按照需要分級(普通診斷?？圃\斷研究)偏頭痛診斷與防治專家共識如何使用分類和診斷標準病因繼發(fā)性臨床表現(xiàn)原發(fā)性日記重要診斷標準明晰可操作性工具偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的診斷主要依據臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質,程度,持續(xù)時間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動的影響頭痛日記很重要排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛不推薦為常規(guī)診斷檢查偏頭痛診斷與防治專家共識病史最重要:原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷不排除有不同的頭痛類型分別記錄不同頭痛兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯前提是需要緊急處理的情況已排除病史是診斷偏頭痛的關鍵偏頭痛診斷與防治專家共識病史的關鍵問題時間起病,頻率,持續(xù)時間特點部位,程度,性質原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反應發(fā)作時的活動及其限制藥物發(fā)作間期感覺,擔心偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識頭痛患者的體檢體檢對患者是種保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的診斷出現(xiàn)以下情況考慮進行神經影像學檢查:異常的神經系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質發(fā)生變化歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀偏頭痛診斷與防治專家共識頭痛診斷流程詳細的病史和體檢警示表現(xiàn)排除繼發(fā)頭痛考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?再排除繼發(fā)頭痛無無原發(fā)性頭痛偏頭痛診斷與防治專家共識警示 考慮 檢查突然頭痛 ，,后顱窩腫瘤 神經影像，逐漸加重頭痛 占位，硬膜下血腫，濫用藥物神經影像頭痛伴發(fā)熱、頸強或皮疹 腦膜炎，腦炎，病，神經影像，，活檢 系統(tǒng)感染，膠原血管病 驗血局灶神經體征或癥狀 占位，,膠原血管病 神經影像，驗血非視覺感覺先兆視盤水腫 占位，假性腦瘤，腦膜炎 神經影像，咳嗽、運動或屏氣誘發(fā) ，占位 神經影像，妊娠或產后 靜脈竇血栓，動脈夾層， 神經影像 垂體卒中新發(fā)頭痛于患有腫瘤 轉移 神經影像，病 腦膜腦炎 神經影像， 機會感染，腫瘤 神經影像，偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的診斷無先兆偏頭痛()同超過天月:慢性偏頭痛()兒童:小時,行為重要偏頭痛診斷與防治專家共識無先兆偏頭痛的診斷標準符合項特征的發(fā)作至少次頭痛發(fā)作（未經治療或治療無效）持續(xù)～小時有下列頭痛特征中的至少項.單側性.搏動性.中或重度疼痛 .日?；顒訒又仡^痛或頭痛時避免活動頭痛過程中至少伴隨下列項.惡心和(或)嘔吐.畏光和畏聲不能歸因于其它疾病偏頭痛診斷與防治專家共識伴偏頭痛性頭痛的典型先兆的診斷.符合特征的發(fā)作至少次.先兆至少有下列的項表現(xiàn),沒有運動無力癥狀: 完全可逆的視覺癥狀,包括陽性癥狀和(或)陰性癥狀 完全可逆的感覺異常,包括陽性表現(xiàn)和陰性表現(xiàn) 完全可逆的言語功能障礙.至少滿足下列的項: 同向視覺癥狀和(或)單側感覺癥狀 至少個先兆的發(fā)展過程超過分鐘和(或)不同先兆癥狀連續(xù)發(fā)生,過程超過分鐘 癥狀持續(xù)分鐘.在先兆發(fā)生的同時或分鐘內出現(xiàn)符合標準的頭痛.不能歸因于其他疾病偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的診斷典型先兆伴非偏頭痛頭痛（）有典型先兆,頭痛不符合標準典型先兆不伴頭痛（）需與,癲癇區(qū)別家族性偏癱性偏頭痛（）一級親屬有散發(fā)性偏癱性偏頭痛（）一級親屬無偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的診斷基底型偏頭痛(）原為基底動脈偏頭痛有下列兩種可完全恢復的先兆:構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復視、雙鼻側或顳側視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調、意識喪失、雙側感覺異常等,但非肢體無力頭痛表現(xiàn)同標準偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的診斷兒童周期性綜合征（）周期性嘔吐（）:持續(xù)小時至天，發(fā)作性且程度刻板，發(fā)作間期無任何異常，小時內嘔吐至少次，沒有其他胃腸道體征腹型偏頭痛（）:為反復發(fā)作腹痛伴惡心、嘔吐和厭食。腹痛完全具備以下特點:中線部位、臍周或難以定位、性質為脹痛、程度中重度。發(fā)作中至少有兩次惡心、嘔吐或面色蒼白取消交替性偏癱良性陣發(fā)性眩暈（）偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的診斷網膜型偏頭痛（）偏頭痛并發(fā)癥（）慢性偏頭痛（）天月月以上,無濫用藥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（）:超過小時,性質嚴重,衰弱無梗死的持續(xù)先兆（）超過周小時至周為很可能的有先兆偏頭痛（）偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的診斷偏頭痛樣梗死（）影像學證據偏頭痛觸發(fā)的癇性發(fā)作（）兒童先兆小時內典型的癲癇發(fā)作很可能的偏頭痛（）僅一條不符合標準偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識請回答下列關于你個月內所患所有頭痛的問題。將答案寫在每個問題后面的方框內。如果個月內你未曾做過請?zhí)睢＃ū匾獣r請參考下面的日歷）、個月內因為頭痛你有幾天沒能工作或去學校？ 天、個月內因為頭痛有幾天你的工作或學習能力下降了一半或更多（不包括第個問題中你沒能工作或學習的天數）？ 天、個月內因為頭痛你有幾天沒能做家務？ 天、個月內因為頭痛有幾天你做家務能力下降了一半或更多（不包括第個問題中你沒能做家務的天數）？ 天、個月內因為頭痛你有幾天沒能參加家庭、社交或休閑活動？ 天

、個月內你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時間超過了天，則每天都計） 天、在的疼痛程度評分中，這些頭痛的平均水平是多少？（為根本不痛，為痛到了極點） 天

偏頭痛障礙評估測量調查表（）偏頭痛診斷與防治專家共識內容偏頭痛的相關概念偏頭痛的分類和診斷偏頭痛的治療急性發(fā)作期治療預防性治療偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的治療首先應加強教育,使患者對偏頭痛的發(fā)病機制,臨床表現(xiàn)及治療過程有所了解,解除不必要的憂慮,提高治療的順應性鼓勵患者做頭痛日記偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛防治的基本原則確立科學的正確的防治觀念和目標保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預手段(按摩,理療,生物反饋,認知行為治療和針灸等)藥物干預包括急性期治療和預防治療偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的治療是整合的治療處置非藥物預防急性偏頭痛診斷與防治專家共識76798385870%25%50%75%100%緩解相關癥狀無副反應快速起效無復發(fā)完全止痛完全止痛和不復發(fā)是絕大多數患者的期望患者的治療目標偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛急性期治療目的:緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復功能藥物:非特異性治療:;巴比妥類;阿片類特異性治療:麥角類;曲坦類選用方法:分層法階梯法使用時機:盡早止吐和促進胃動力藥使用頻率:不宜多,避免藥物濫用偏頭痛診斷與防治專家共識和止吐劑有很好療效偏頭痛診斷與防治專家共識和止吐劑有很好療效藥物 劑量 推薦級別 結論阿司匹林 胃腸道副反應,出血危險 優(yōu)布芬 同上奈普生 同上雙氯滅酸 同上撲熱息痛 注意肝腎功能衰竭 同阿司匹林和撲熱息痛 粒細胞減少 同撲熱息痛 酸 同阿司匹林胃復安 口服 運動異常,禁止用于兒童和妊娠 注射 婦女多潘立酮 口服 比胃復安輕,可用于兒童偏頭痛診斷與防治專家共識各類曲坦類藥物均有很好的研究證據偏頭痛診斷與防治專家共識藥物 劑量 推薦級別 結論舒馬曲坦 口服 為標準 滴鼻皮下 佐米曲坦 口服,滴鼻 那 扎曲坦 作用弱,但維持長利扎曲坦 與心得安合用阿莫曲坦 副作用小依拉曲坦 無效改伏奴曲坦 作用弱,但維持長各類曲坦類藥物均有很好的研究證據偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛預防性治療目的:減少發(fā)作頻率減輕頭痛程度減少功能損害增加對急性期治療的反應偏頭痛診斷與防治專家共識預防治療對資源利用的影響使用預防治療可以減少資源的利用及相關費用..減少門診次數減少急診次數減少檢查減少檢查偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛預防性治療原則:排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應少的藥物從小劑量開始,逐漸加量周評估療效堅持月的療程確立正確的預防期望偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛的預防遠遠不足頻率殘疾按照發(fā)作頻率或參加影響的偏頭痛者符合預防干預標準,但僅不足者接受了預防干預等.

偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛預防性治療預防治療適應癥:近月內,平均每月發(fā)作次或頭痛日超過天急性期治療無效或有禁忌癥無法治療每周至少使用止痛藥物次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經性偏頭痛偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛預防性治療預防治療藥物:鈣離子拮抗劑(氟桂利嗪證據多)Β阻斷劑(普萘洛爾證據多)抗癲癇劑(丙戊酸和托吡脂證據多)抗抑郁劑(阿米替林證據多)拮抗劑(苯噻啶)其他:維生素,肉毒毒素注射,中藥,鎂偏頭痛診斷與防治專家共識

長效心得安

發(fā)作頻率(:)...治療月間發(fā)作數

安慰劑心得安偏頭痛診斷與防治專家共識發(fā)作減少(;)...治療3月間平均頭痛發(fā)作減少%安慰劑n=29氟桂嗪

N=29氟桂利嗪偏頭痛診斷與防治專家共識反應率(完成者),...周治療反應者(下降)的比例阿米替林偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識雙丙戊酸鈉控釋片預防偏頭痛的隨機對照試驗基線天天天周偏頭痛發(fā)作的均數等..;偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識氟桂利嗪預防偏頭痛的療效與耐受性:

與每日心地安對比等.,:心得安日氟桂利嗪日心得安日氟桂利嗪日氟桂利嗪日氟桂利嗪日有反應者發(fā)作均數基線雙盲期偏頭痛診斷與防治專家共識

偏頭痛診斷與防治專家共識預防治療證據總結藥物種類 證據 總結α激動劑 對照試驗 個安慰劑對照實驗中項結果 可樂寧 提示可樂寧與安慰劑無差別抗驚厥劑 對照試驗 個試驗提示丙戊酸比安慰劑 丙戊酸 有效,其他無明確療效. 卡馬西平,加巴噴 丁,拉莫三嗪抗抑郁劑 對照試驗 阿米替林唯一證明有效 阿米替林 丙咪嗪,氟西汀, 氟伏沙明,米 安色林

偏頭痛診斷與防治專家共識

偏頭痛診斷與防治專家共識預防治療證據總結藥物種類 證據 總結β阻斷劑 對照試驗 普奈洛爾與有明確的 普奈洛爾 療效,其他的療效不明確或弱

美托洛爾鈣阻斷劑 對照試驗 分析顯示氟桂利嗪有效, 氟桂利嗪 尼莫地平和維拉帕米的療效弱 尼莫地平 維拉帕米, 硝苯地平,尼 卡地平

偏頭痛診斷與防治專家共識

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偏頭痛診斷與防治專家共識預防治療證據總結藥物種類 證據 總結美西麥角 對照試驗 有效,不良反應嚴重而已少用 安慰劑對照 對比 其他血清素能 對照試驗 項安慰劑對照試驗證明有效,但不良 苯噻啶 反應重導致脫離率高.有效, 其他無效

偏頭痛診斷與防治專家共識預防治療證據總結藥物種類 證據 總結 對照試驗 項奈普生試驗的分析證明能顯著 奈普生 降低發(fā)作頻率.其他的療效不明確試驗 阿司匹林 樣本太小麥角類 對照試驗 項控釋明確有效.其他證據不足 控釋 二氫麥角隱亭 麥角胺,麥角胺 咖啡因

偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識歐洲偏頭痛藥物治療指南偏頭痛藥物預防性治療的首選推薦藥物 每日劑量 推薦Β阻斷劑 普奈洛爾 美托洛爾 鈣離子拮抗劑 氟桂利嗪 抗驚厥劑 丙戊酸 托吡脂 ;:偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛預防性治療第組:中等明顯療效,證據強度高,有一定頻率和程度的不良反應:阿米替林,雙丙戊酸鈉,普奈洛爾第組:療效不及第組,證據強度低,有一定的不良反應阿司匹林,美托洛爾,尼莫地平,加巴噴丁,氟西汀,鎂,維生素等第組:來自于專家共識或經驗,無科學證據多塞平,帕羅西汀,舍曲林,米氮平,文拉法辛等第組:中等明顯療效,證據強度高,不良反應值得重視:美西麥角,氟桂利嗪,苯噻啶等第組:證據證明無效:卡馬西平,氯硝西泮,拉莫三嗪,硝苯地平,尼卡地平等偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛診斷與防治專家共識偏頭痛預防推薦如果發(fā)作頻繁,應予以預防干預()首選預防治療藥物:Β阻斷劑:普奈洛爾和美托洛爾();鈣離子拮抗劑:氟桂利嗪();抗驚厥劑:丙戊酸()和 托吡脂()次選藥物:Β阻斷劑();奈普生();阿司匹林();鎂();阿米替林()等藥物治療必須與非藥物干預:行為治療()和有氧鍛煉()結合發(fā)作非常頻繁(每月