ETCO2監(jiān)護(hù)培訓(xùn)課件

ETCO2培訓(xùn)資料

派康科技CO2模塊優(yōu)勢：一直專注醫(yī)用CO2氣體檢測、長期穩(wěn)定性國內(nèi)領(lǐng)先同時(shí)具有旁流，主流CO2模塊可為產(chǎn)家提供OEM產(chǎn)品定制產(chǎn)品線齊全：正在進(jìn)行研發(fā)麻醉氣體監(jiān)測模塊主流和旁流有何區(qū)別？主流無分流旁流有分流根據(jù)檢測氣體抽樣方式的不同，CO2探測器分為主流探頭和旁流模塊兩種應(yīng)用主流和旁流的根本區(qū)別在于是否從通氣道分流氣體進(jìn)行分析。主流探頭是直接在通氣道對氣體進(jìn)行分析旁流模塊需要抽取病人呼吸的氣體進(jìn)行取樣分析，可以從鼻孔采樣氣體，也可以從通氣道采樣氣體主流

將CO2探頭（如prior-careLH900）直接測量在呼吸器管道中流過的二氧化碳圖，并報(bào)告呼末二氧化碳濃度。旁流

將部分氣體經(jīng)采樣管用氣泵送到CO2分析模塊（例如prior-careLH800）分析二氧化碳圖與報(bào)告呼末二氧化碳濃度。主流探頭

耗材省、耐用、可靠性高直接在病人通氣道上測量反應(yīng)速度快，CO2

波形清晰不至于被病人分泌物污染不需另加除水器與氣體采樣管主要用在監(jiān)護(hù)連續(xù)使用呼吸器的插管病人上LH900直接連接在呼吸器通氣道上-無分流探頭通氣道接口通過氣泵經(jīng)采樣管吸取采樣人的呼吸氣體氣體分析模塊離病人較遠(yuǎn)經(jīng)過轉(zhuǎn)接后，可適用于插管病人主要為非插管病人短期監(jiān)護(hù)使用：急診部，手術(shù)中病人鎮(zhèn)靜，麻醉恢復(fù)室旁流模塊插管病人最適合用主流

主流EtCO2監(jiān)測技術(shù)是特別為插管病人設(shè)計(jì)的。所有測量分析均直接在呼吸氣道上完成。不用抽樣測量，性能穩(wěn)定，簡單方便，所以也不會(huì)有麻醉氣體泄漏到空氣中。

非插管病人不適用主流-沒有合適的接口供EtCO2探測器直接測量。采用旁流監(jiān)測插管病人需要注意的問題!

因呼吸氣道濕度過高，需要時(shí)常清除凝結(jié)的水氣，保持采樣管道暢通無阻。旁流和主流CO2

波形圖對比主流CO2波形清晰，反映實(shí)時(shí)狀況，真實(shí)明確。旁流CO2波形受氣泵抽樣影響略有失真，時(shí)間上也有所延遲。主流與旁流疊加呼吸波形圖ETCO2與PaCO2的區(qū)別與關(guān)系

PaCO2:從動(dòng)脈血?dú)鉁y量動(dòng)脈血中之CO2分壓ETCO2:呼出氣中CO2的濃度正常人的ETCO2≈PaCO2,稍微偏低于PaCO2。ETCO2波形圖反應(yīng)患者的生理狀態(tài)、呼吸功能是否正常。測量ETCO2與測量PaCO2相比，前者更靈活，更方便，且無創(chuàng)在重癥監(jiān)護(hù)病房之臨床用途：二氧化碳描記圖是一種測量呼吸換氣的方法新陳代謝CO2血液循環(huán)CO2ETCO2RR呼氣CO2正常人的ETCO2值范圍32-43正常人的呼吸率RR值范圍12-16次/分正常二氧化碳描記圖:A-B 開始呼氣B-C CO2濃度快速上升C-D 肺泡換氣到達(dá)平臺階段D 呼末CO2濃度取在吐氣之終點(diǎn)D-E 開始吸氣，CO2濃度迅速跌落監(jiān)測通氣功能維持正常通氣量確定氣管的位置及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤除監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化COPD患者的監(jiān)護(hù)報(bào)警監(jiān)測ETCO2的臨床意義有哪些？1.監(jiān)測通氣功能呼出氣ETCO2波形異常1.上升段延長提示因呼吸道高位阻塞或支氣管痙攣以致呼氣流量下降，2.肺泡平臺傾斜度增加，說明因慢性阻塞性肺疾病患或氣管痙攣使肺泡排氣不均3.某些波形改變不一定是病理現(xiàn)象，如潮氣量不足時(shí)，使用面罩，可以看到不規(guī)則的或截錐形的波形2.維持正常通氣量全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機(jī)時(shí)，可根據(jù)ETCO2值來調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生通氣不足和過度，造成高或低碳酸血癥。3.確定插管的位置目前公認(rèn)證明氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的正確方法有三種：肯定看到導(dǎo)管在聲門內(nèi)看到ETCO2的正常圖形。直觀，反應(yīng)快，操作方便利用纖維支氣管鏡技術(shù)是判斷導(dǎo)管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但使用不便4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障目前如接頭脫落，回路漏氣，導(dǎo)管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈、以及其他機(jī)械故障等，ETCO2圖形在臨床上可以發(fā)生變化，呼吸環(huán)路接頭脫落、回路漏氣，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)CO2波形消失或下降，同時(shí)伴有氣管壓力驟然下降導(dǎo)管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會(huì)發(fā)生CO2波形的消失或明顯的下降，同時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增5.調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和知道呼吸機(jī)的撤除1調(diào)節(jié)通氣量2選擇最佳PEEP值，一般來說最小ETCO2值的PEEP為最佳PEEP值3ETCO2監(jiān)測為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，可用以指導(dǎo)呼吸機(jī)的暫時(shí)停用，當(dāng)自主呼吸時(shí)SpO2和ETCO2保持正常，可以撤除呼吸機(jī)6.監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化1靜脈注入大量NaHCO2,ETCO2值顯著增高，是反映心輸出量的指標(biāo)之一2重吸入、體溫升高，突然放松止血帶以及惡性高熱，均使CO2產(chǎn)量增多，而且，ETCO2迅速增高是惡性高熱敏感的早起指標(biāo)。7.COPD患者的監(jiān)護(hù)報(bào)警

可以預(yù)測探測呼吸衰竭即將發(fā)生

案例：將一位慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者從呼吸器上拔管撤離。利用旁流CO2探測器經(jīng)鼻管監(jiān)測二氧化碳圖。COPD患者的ETCO2波形如下，頂部不平，而是緩慢上升（對比正常波形）11小時(shí)后，ETCO2與呼吸率開始上升，病人已不能保持自然呼吸通氣。但此時(shí)脈動(dòng)式血氧儀監(jiān)測的血氧飽和度依然正常。將病人重新插管，并利用主流探測器監(jiān)測ETCO2，病人數(shù)據(jù)恢復(fù)到與拔管前相同。連續(xù)式旁流ETCO2抽樣監(jiān)測可證實(shí)病人在拔管后能適當(dāng)?shù)乇３肿匀缓粑?。對呼吸通氣變化而言，二氧化碳描記圖比脈動(dòng)式血氧計(jì)反應(yīng)能力高出許多。ETCO2

參數(shù)監(jiān)測過程中的常見問題異常的ETCO2波形！異常的ETCO2波形呼氣中CO2波形消失說明1.有效的肺循環(huán)和肺通氣不足或缺乏2.麻醉時(shí)由于技術(shù)性原因造成的氣管插管誤入食管3.通氣環(huán)路接頭脫落，或因通氣障礙所致，如呼吸暫?；蚝粑拦Ｗ瑁?.也可見于心跳停止異常的ETCO2波形吸氣中出現(xiàn)CO2，即INCO2值偏高1.異常的或者大量的出現(xiàn)說明麻醉環(huán)路有故障，如活瓣關(guān)閉失靈2.呼吸/麻醉機(jī)CO2吸收劑失效，新鮮氣流不足。異常的ETCO2波形呼出氣ETCO2波形異常1.上升段延長提示因呼吸道高位阻塞或支氣管痙攣以致呼氣流量下降，2.肺泡平臺傾斜度增加，說明因慢性阻塞性肺疾病患或氣管痙攣使肺泡排氣不均3.某些波形改變不一定是病理現(xiàn)象，如潮氣量不足時(shí)，使用面罩，可以看到不規(guī)則的或截錐形的波形異常的ETCO2波形

ETCO2值出現(xiàn)偏差1.當(dāng)ETCO2值逐漸升高并接近PACO2，說明肺泡通氣不足或進(jìn)入肺泡的CO2增加，如惡性高熱2.ETCO2值逐漸下降，說明存在過度通氣或循環(huán)系統(tǒng)的低排綜合征。ETCO2逐漸下降，說明因肺栓塞造成CO2輸送突然中斷。ETCO2監(jiān)測在臨床麻醉中是一個(gè)很有價(jià)值的報(bào)警系統(tǒng)，能及時(shí)、準(zhǔn)確的反映一些意外及嚴(yán)重并發(fā)癥，從而避免嚴(yán)重缺氧性損害的發(fā)生，能極大的提高手術(shù)、麻醉的安全性，使患者受益，同時(shí)也保護(hù)了醫(yī)護(hù)工作人員自身的安全。ETCO2監(jiān)測技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值和意義！總結(jié)謝謝大家！11醉翁亭記

1．反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。

2．結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。

3．把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。

4．體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下《岳陽樓記》，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于《岳陽樓記》的千古名篇——《醉翁亭記》。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(1007—1072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。

關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績?！蹲砦掏び洝肪褪窃谶@個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1．初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2．朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例

環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？

明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂。“望之/蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1．學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2．以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3．教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見《我的積累本》。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1．賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。

明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2．第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3．第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4．作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5．第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請你找出這兩個(gè)句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。”此句與醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1．在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2．反復(fù)朗讀，請同學(xué)說說本文讀來有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法

文本舉例表并列 1.蔚然而深