宋孝志運用雞鳴散治療風(fēng)濕性心臟病慢性心力衰竭的經(jīng)驗

宋孝志運用雞鳴散治療風(fēng)濕性心臟病慢性心力衰竭的經(jīng)驗——《中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)》1996年24卷3期導(dǎo)論：先賢用雞鳴散治療風(fēng)濕寒凝、壅滯經(jīng)絡(luò)所致的濕腳氣證。宋老據(jù)此方行氣降濁、宣化寒濕之功，用于治療風(fēng)濕性心臟病引起的慢性心力衰竭。雞鳴散乃《朱氏集驗》方，先賢用其治療風(fēng)濕寒凝、壅滯經(jīng)絡(luò)所致的足脛腫重?zé)o力，麻木冷痛，惡寒發(fā)熱或寒逆上沖，胸悶泛惡，足脛疼痛不可忍，筋脈攣急，下肢浮腫之濕腳氣證。宋老據(jù)此方行氣降濁、宣化寒濕之功，將其用于治療風(fēng)濕性心臟病引起的慢性心力衰竭，臨床每每起效?，F(xiàn)將臨床經(jīng)驗整理如下。1對風(fēng)濕性心臟病證治的認識風(fēng)濕性心臟病所致的慢性心力衰竭，從中醫(yī)證候?qū)W的角度歸納其臨床癥狀主要為：心悸，咳喘不能平臥，口唇青紫，手足逆冷，泛惡，尿少，雙足脛浮腫，舌胖質(zhì)黯，苔白水滑或白膩，脈結(jié)代或虛弱無力。屬“心悸”、“胸痹”、“水腫”的范疇。宋老認為：其發(fā)病以外感風(fēng)寒濕邪，客閉經(jīng)脈，寒濕凝結(jié)，痹阻心陽或內(nèi)傷勞倦情志，心脾兩虛，寒自內(nèi)生，胸陽不振為病因，以陽微陰弦，無力鼓舞氣血，心肺癖滯為病理基礎(chǔ)，以肺失宣肅，脾陽困遏，腎失氣化，濕濁上逆，欺凌心肺為病理改變。本病發(fā)生的關(guān)鍵是寒濕作祟。由寒濕所派生的癥狀如：心悸、胸悶、咳喘不能平臥、泛惡、足脛浮腫、四末逆冷等，與古人所述濕腳氣證相比，大有相通之處。如《景岳全書?腳氣篇》云：“因濕邪留滯中焦，壅阻氣機，經(jīng)絡(luò)不通，致足脛腫或痛，甚至可連及指節(jié)，常伴有蒸蒸發(fā)熱，或灑灑惡寒，嚴重者氣上沖心而發(fā)悶亂，危急欲絕”。臨床上風(fēng)濕性心臟病心力衰竭是一個危重的病證。因病情反復(fù)發(fā)作，體質(zhì)虛弱，中醫(yī)病理變化多為虛實錯雜，寒熱互見，臨床證候演變也常系于毫厘之間。因此，宋老臨床應(yīng)用雞鳴散治療本病認證十分嚴謹。當(dāng)臨床具備以下3個要素時，方可用此方治療：①心肺瘀滯，口唇青紫，心悸，咳唾白沫；②脾腎陽虛，寒濕泛濫，足脛浮腫；③水寒上沖，喘促不得臥，嘔惡，煩悶窒胸，舌胖苔白水滑，脈結(jié)代或虛弱無力。2對雞鳴散組方的分析宋老應(yīng)用雞鳴散，以檳榔為主藥，取其辛宣利五臟；取其苦，降氣除滯；取其溫，行氣化水。紫蘇為輔藥，憑其辛溫以散風(fēng)除濕，行氣利血。吳茱萸溫經(jīng)止痛，泄?jié)峤的?，通利下焦。對此藥?yīng)用以超量見長，藥量常用12克左右，破吳茱萸有毒之戒。宋老認為：病之所用是謂藥，病之不用即為毒，只要對癥，則可以毒攻毒，非毒而病不去。陳皮開中焦之塑滯，理氣和胃。桔梗宣開上焦，以暢通氣機，使氣化則濕化。木瓜祛濕舒筋，以酸柔肝。生姜宣散寒濕之邪。當(dāng)風(fēng)濕性心臟病心力衰竭表現(xiàn)為寒濕壅滯，寒氣上沖心肺的證候時，雞鳴散之上行宣散，下行導(dǎo)滯，疏中除壅作用，一可通暢三焦，開泄水道，逐三陰經(jīng)陰寒之氣；二可健脾和胃行氣除脹，三可疏利氣血，振奮心陽。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：檳榔、紫蘇、陳皮等可作用于胃腸平滑肌，促進胃液分泌，加速胃腸排空，改善胃腸瘀血，從而減輕心臟負荷，部分地緩解心力衰竭的癥狀。3根據(jù)病情加減應(yīng)用雞鳴散宋老臨證又常根據(jù)病情之輕重，合并癥狀之不同化裁如下：3.1復(fù)感外邪發(fā)熱，惡寒，心悸，雙下肢浮腫，足膝發(fā)涼，舌淡苔白，脈浮數(shù)或結(jié)代者，加桂枝、防風(fēng)、炙甘草祛風(fēng)和營。若低熱，關(guān)節(jié)煩痛，舌苔白膩，脈緊或結(jié)代者，加羌活、萆薢逐風(fēng)勝濕，舒筋利痹。3.2痰熱壅阻咳嗽，吐黃痰，喘促，動則喘而汗出，夜不能臥，胸中窒悶，雙下肢浮腫，舌紅苔黃膩，脈數(shù)或結(jié)代者，加黃苓、半夏、瓜萎、生薏仁以清肺化痰。3.3血瘀心肺口唇青紫，顏面晦黯如銹，手足指趾青紫逆冷，痰中帶血，喘憋不安，舌黯有瘀斑，脈沉澀或結(jié)代者，加益母草、丹參、桃仁、紅花、茜草以活血化瘀，通暢血脈。3.4心陽衰憊心悸，汗出而喘，咳吐涎沫，腰以下浮腫，四末厥冷，舌胖苔水滑，脈微細欲絕，或三五不調(diào)者，加入?yún)ⅰ⒏阶?、浮小麥以回陽救逆，斂津固脫?雞鳴散的服藥時間宋老還十分強調(diào)雞鳴散的服藥時間，據(jù)其多年的臨床觀察認為，應(yīng)遵古人雞鳴時分服藥的古訓(xùn)。我等許多后來者常忽略了這一點，殊不知此病，病在心，與肺、脾、腎相關(guān)，是陰經(jīng)所主，陰寒凝重，肅殺陽氣。雞鳴叫時分當(dāng)為陰至之末，陽至之初，病體陰邪亟盛，陽氣難以升發(fā)續(xù)接。此時服用雞鳴散可助機體驅(qū)散陰霾，啟發(fā)陽氣，使陰陽之氣相接，藥力又可乘陽氣上升之勢溫化水濕，祛寒于外。故此可達事半功倍的效果。宋老認為，服藥的方法也直接影響著藥物的療效。因雞鳴散多辛散之品，藥性溫峻，若以熱服遇陰寒之極必相搏斥，而冷服方可能以冷近陰，致藥物發(fā)揮更大的作用。所以臨床主張病人將此藥以冷服。對于嘔惡、心中逆亂、陰寒之氣上沖者，則令其慢慢呷服，半小時內(nèi)服完，免遇上沖之氣而引發(fā)嘔吐。5典型病例介紹【例1】劉某某，男，65歲。病歷號：1425。初診日期：1992年2月14日。主訴：心悸、喘憋25年，咳嗽，雙下肢浮腫2周?，F(xiàn)病史：1967年夏日感冒后心悸，胸悶，咳嗽曠日不愈，診斷為“風(fēng)濕性心臟病，肺部感染”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。1982年春因“肺部感染”、咳喘、吐黃痰、尿少，雙下肢浮腫，診斷“風(fēng)濕性心臟病，心力衰竭”。自此，每日口服地高辛0.25毫克。本次發(fā)作因兩周前洗浴后即感惡寒、發(fā)熱、咳喘、嘔惡、尿少，經(jīng)抗感染治療發(fā)熱已退，但心悸、咳喘不愈，雙脛浮腫日劇前來求治。查體：精神萎靡，面色晦滯無華，唇甲紫紺，語音低弱，氣短不得續(xù)，兩肺散在干濕啰音，心尖部可聞及III級以上雙期雜音。心率96次/分，心律絕對不齊，強弱不等。腹軟，肝于肋下2厘米處可及，觸痛（士）。雙下肢可凹性浮腫，舌暗，苔薄膩，脈結(jié)代。心電圖示：心房纖顫。綜合以上，宋老認為證屬：陽虛飲伏，復(fù)感外邪，陰寒上沖心肺，血脈瘀滯。診為“水腫”。治以宣散寒邪、益氣活血。處方：蘇葉12克，炙甘草6克，檳榔12克，陳皮6克，桔梗12克，木瓜6克，黨參12克，桃仁6克，生姜6克，7劑。二診：尿量增多，腹脹減輕，矢氣多，雙下肢浮腫、沉重?zé)o力明顯減輕（地高辛用量未變），唯夜間常有足膝抽摯樣疼痛。查見雙下肢皮膚松皺，脛前仍有輕度浮腫，慮其三焦水道通暢，濕濁已得宣降，但陽氣尚不充沛，故加溫陽化氣之桂枝6克，7劑J。三診：雙下肢腫脹盡退。病人自述：幾年來心衰反復(fù)發(fā)作，唯本次發(fā)病未服利尿之西藥。亦無口瘡發(fā)生（既往服利尿藥后即發(fā)口腔潰瘍）。宋老認為，雖癥大轉(zhuǎn)，但因陽虛，水不化氣，宿疾猶在，方中加黃芪15克，丹參15克，益氣扶陽，活血暢機，以圖再功?！纠?】魏某某，女，62歲。初診日期：1993年11月29日。主訴：咳喘，下肢浮腫反復(fù)發(fā)作15年，加重2周?，F(xiàn)病史：自述患風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄合并閉鎖不全、心力衰竭15年。一直服用地高辛每日0.25毫克以維持心功能。但仍因外感等經(jīng)常誘發(fā)喘憋及雙下肢浮腫。半月前因家中生火爐取暖，而誘發(fā)咳嗽，伴發(fā)熱，惡寒，吐黃痰。心中煩熱，動則喘甚，夜間多有憋醒，繼之不能平臥。自行服用抗生素，并將地高辛每隔日加服0.125毫克及雙氫克尿噻每日50毫克，癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)。查體：二尖瓣面容，呼吸困難，兩肺底可聞及細小濕啰音，心率98次/分，律絕對不齊，心尖部可聞及111級雙期雜音。肝于肋下可及，質(zhì)中等硬，雙下肢浮腫，舌體瘦，舌質(zhì)紅，苔少，脈結(jié)代而數(shù)。宋老辨證為：邪蓄三陰經(jīng)，寒濕壅滯，陰寒凝重，克戕陽氣，脾氣不固，感邪閉肺，痰阻化熱，為虛實寒熱錯雜。治以宣氣化痰，降濁除壅。處方：蘇葉10克，桔梗10克，吳茱萸10克，檳榔10克，木瓜10克，陳皮10克，黃苓10克，瓜萎20克，3劑。二診：自訴服藥后咳痰清爽，大便通暢，夜間入睡后仍常有憋醒，因口干、舌面疼痛已停用雙氫克尿噻。舌紅少苔。方中加生薏仁30克，積實10克，7劑J。三診：口干，心中煩熱好轉(zhuǎn)，尿量近日增加，雙腿浮腫減輕。自覺走路時輕松。方中去黃苓加西洋參益氣補心，7劑k四診：舌面疼痛減輕，咳嗽基本消失，活