家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)、人群分類服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)清單

家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)、人群分類服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)清單

家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包、人群分類服務(wù)清單服務(wù)包分類適用對象服務(wù)包內(nèi)容服務(wù)說明服務(wù)頻次

基本服務(wù)包

所有簽約人群1.建立電子健康檔案建立完善電子健康檔案，并及時(shí)更新服務(wù)內(nèi)容

2.個(gè)體化健康指導(dǎo)咨詢通過門診、電話、微信、APP等接受健康咨詢服務(wù)并提供健康指導(dǎo)按需服務(wù)3.健康教育服務(wù)通過公眾健康咨詢活動及健康知識講座等方式主動開展健康教育活動，提供健康教育折頁、處方、手冊等

4.健康知識推送服務(wù)采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知識、疾病預(yù)防知識、養(yǎng)生保健知識等健康信息4條/年5.簽約門診預(yù)約服務(wù)為簽約居民提供家庭醫(yī)生預(yù)約門診服務(wù)按需服務(wù)6.分級診療服務(wù)根據(jù)簽約居民的病情需要提供或者協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，包括為簽約居民聯(lián)系專家門診、會診、大型醫(yī)療設(shè)備檢查、住院服務(wù)等按需服務(wù)7.慢性病連續(xù)處方服務(wù)為符合條件的簽約患者提供最長12周的慢性病連續(xù)處方服務(wù)，并跟蹤隨訪管理按需服務(wù)

兒童服務(wù)包

簽約0-6歲兒童1.建卡發(fā)證建立健全專項(xiàng)（電子）健康檔案，建立《母子健康手冊》，發(fā)放兒童保健冊、預(yù)防接種證等

2.新生兒家庭訪視新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視；高危兒根據(jù)高危因素增加1-2次訪視服務(wù)1次/年或相應(yīng)增加3．新生兒滿月健康管理對滿月新生兒進(jìn)行體重、身長、頭圍測量、體格檢查，對家長進(jìn)行喂養(yǎng)、發(fā)育、防病指導(dǎo)1次/年

服務(wù)包分類適用對象服務(wù)包內(nèi)容服務(wù)說明服務(wù)頻次

兒童服務(wù)包

簽約0-6歲兒童4．嬰幼兒健康管理在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，對嬰幼兒進(jìn)行體格檢查、生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)（合理膳食）、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)（或血紅蛋白）檢測；在6、12、24、36月齡時(shí)使用行為測聽法分別進(jìn)行1次聽力篩查按年齡段提供相應(yīng)的服務(wù)5.學(xué)齡前兒童健康管理為4-6歲兒童每年提供一次體格檢查和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)（或血紅蛋白）檢查和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)每年一次6.健康問題處理對健康管理中發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等兒童建立專項(xiàng)檔案，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議；簽約高危兒童免費(fèi)門診隨訪直至正常按需服務(wù)7.

預(yù)防接種根據(jù)國家預(yù)防接種工作規(guī)范，對符合條件的適齡兒童進(jìn)行規(guī)范接種視預(yù)防接種程序而定8.中醫(yī)藥健康管理服務(wù)在兒童6、12、18、24、30、36月齡時(shí)，對家長提供中醫(yī)藥健康指導(dǎo)按年齡段提供相應(yīng)的服務(wù)9.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容

孕產(chǎn)婦服務(wù)包簽約孕產(chǎn)婦1.早孕建卡管理建立健全專項(xiàng)（電子）健康檔案，孕13周前為孕婦建立《母子健康手冊》

2.產(chǎn)前健康管理分別在孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次（有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)提供）提供健康管理服務(wù)，包括測體重、測血壓、四步觸診、測宮高、腹圍、多普勒胎心監(jiān)測，健康狀況評估；孕中期產(chǎn)前篩查。高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)按孕周提供相應(yīng)的服務(wù)

服務(wù)包分類適用對象服務(wù)包內(nèi)容服務(wù)說明服務(wù)頻次孕產(chǎn)婦服務(wù)包簽約孕產(chǎn)婦3.產(chǎn)后健康管理產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視；產(chǎn)后42天產(chǎn)婦到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查高危孕產(chǎn)婦根據(jù)高危因素再增加1-2次訪視2次/年或相應(yīng)增加4.孕早期健康體檢孕早期開展1次一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎（表面抗原）檢查1次/年5.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容

老年人服務(wù)包

簽約65歲及以上老人1.健康評估生活方式和健康狀況評估1次/年2.生活自理能力評估按《老年人生活自理能力評估》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估1次/年3.體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷1次/年4.輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查1次/年5.中醫(yī)藥健康管理服務(wù).中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)1次/年6.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容

服務(wù)包分類適用對象服務(wù)包內(nèi)容服務(wù)說明服務(wù)頻次

高血壓患者服務(wù)包

簽約高血壓患者1.建立（電子）健康檔案建立高血壓患者專項(xiàng)（電子）健康檔案

2.分級隨訪管理根據(jù)血壓分級管理要求，每年提供不少于4次面對面隨訪，不少于4次免費(fèi)血壓測量不少于4次/年3.隨訪評估和分類干預(yù)與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，進(jìn)行有針對性的健康教育，調(diào)整藥物，按需轉(zhuǎn)診按需服務(wù)4.體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷1次/年5.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容

糖尿病患者服務(wù)包

簽約2型糖尿病患者1.建立（電子）健康檔案建立糖尿病患者專項(xiàng)（電子）健康檔案

2.分級隨訪管理根據(jù)血糖分級管理要求，每年提供不少于4次面對面隨訪，不少于4次免費(fèi)血糖檢測不少于4次/年3.隨訪評估和分類干預(yù)與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，進(jìn)行有針對性的健康教育，調(diào)整藥物，按需轉(zhuǎn)診按需服務(wù)4.體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運(yùn)動功能粗測判斷和足背動脈搏動檢查1次/年5.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容

服務(wù)包分類適用對象服務(wù)包內(nèi)容服務(wù)說明服務(wù)頻次

嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)包

診斷明確，在家居住的簽約嚴(yán)重精神障礙患者1.建立（電子）健康檔案建立嚴(yán)重精神障礙患者專項(xiàng)（電子）健康檔案

2.隨訪評估每年不少于4次隨訪，不少于1次面對面隨訪，每次隨訪對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估不少于4次/年3.分類干預(yù)按病情需求進(jìn)行分類干預(yù)服務(wù)，對患者及家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助按需服務(wù)4.健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖和心電圖），可與隨訪相結(jié)合1次/年5.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容

肺結(jié)核患者服務(wù)包

簽約結(jié)核病患者1.建立（電子）健康檔案建立肺結(jié)核患者管理專項(xiàng)（電子）健康檔案

2.第一次入戶隨訪接到上級肺結(jié)核患者管理通知單后，72小時(shí)內(nèi)訪視，確定督導(dǎo)人員，對居住環(huán)境進(jìn)行評估，對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育和防護(hù)指導(dǎo)

3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理按規(guī)范要求提供督導(dǎo)服藥和隨訪服務(wù)，進(jìn)行分類干預(yù)

4.結(jié)案評估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進(jìn)行結(jié)案評估按需服務(wù)5.免費(fèi)藥品肺結(jié)核患者免費(fèi)治療期間的常規(guī)一線抗結(jié)核藥物（由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）

6.密切接觸者篩查訪視時(shí)向結(jié)核病患者密切接觸者提供篩查服務(wù)

7.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容，根據(jù)簽約對象情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診

服務(wù)包分類適用對象服務(wù)包內(nèi)容服務(wù)說明服務(wù)頻次

計(jì)劃生育特殊家庭服務(wù)包

簽約計(jì)劃生育特殊家庭對象1.建立（電子）健康檔案建立計(jì)劃生育特殊家庭專項(xiàng)（電子）健康檔案

2.健康管理服務(wù)計(jì)劃生育特殊家庭對象按情況對65歲以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病人分別進(jìn)行健康管理按相應(yīng)規(guī)范服務(wù)3.心理援助特殊家庭心理援助成員聯(lián)合街道、社區(qū)兩級計(jì)生協(xié)會人員對計(jì)劃生育特殊家庭成員實(shí)施分類援助按需服務(wù)4.相關(guān)事務(wù)信息咨詢服務(wù)為符合生育條件的育齡婦女提供免費(fèi)婚檢、免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查、免費(fèi)孕檢、一對一專家優(yōu)生咨詢等咨詢服務(wù)，以及其他的相關(guān)政策咨詢服務(wù)按需服務(wù)5.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容

困難人群服務(wù)包

簽約困難人群對象1.建立（電子）健康檔案建立困難人群專項(xiàng)（電子）健康檔案

2.健康管理服務(wù)困難人群按情況對65歲以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病人分別進(jìn)行健康管理按相應(yīng)規(guī)范服務(wù)3醫(yī)療救助服務(wù)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助政策為符合條件的簽約對象減免相關(guān)費(fèi)用

4.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容

殘疾人服務(wù)包簽約殘疾人1.建立健全（電子）健康檔案建立殘疾人專項(xiàng)（電子）健康檔案

2.健康管理服務(wù)殘疾人按情況對65歲以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病人分別進(jìn)行健康管理按相應(yīng)規(guī)范服務(wù)3.基本康復(fù)服務(wù)為符合條件的不同類型殘疾人簽約對象開展基本康復(fù)服務(wù)，包括提供康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、無障礙環(huán)境適應(yīng)、健康教育和咨詢服務(wù)等按需服務(wù)4.基本服務(wù)包所有內(nèi)容詳見基本服務(wù)包內(nèi)容

附件3縣家庭醫(yī)生簽約個(gè)性化服務(wù)包（供參考）服務(wù)包分類適用對象服務(wù)包內(nèi)容服務(wù)說明服務(wù)頻次

個(gè)性化服務(wù)包

有需求人群

居家健康服務(wù)居家醫(yī)療服務(wù)、居家康復(fù)服務(wù)按需服務(wù)殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)健康管理服務(wù)、專業(yè)康復(fù)服務(wù)、心理疏導(dǎo)服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)、健康宣教服務(wù)、康復(fù)轉(zhuǎn)診服務(wù)、康復(fù)延伸服務(wù)按需服務(wù)慢性病長期處方服務(wù)為符合條件的簽約居民提供慢性病長期處方服務(wù)，有簽約居民提出申請，協(xié)商提供藥品配送上門服務(wù)。按需服務(wù)安寧療護(hù)服務(wù)簽約居民在疾病終末期且希望在臨終前為其控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面照護(hù)和人文關(guān)懷服務(wù)。按需服務(wù)兒童生長發(fā)育監(jiān)測和評估服務(wù)根據(jù)不同年齡段要求對兒童生長發(fā)育予以監(jiān)測和評估，及相關(guān)知識宣教，以更好的維護(hù)兒童健康成長。按需服務(wù)機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)入住養(yǎng)老機(jī)