冠心病合并室速1例課件

冠心病、室性心動過速1例嵊州市人民醫(yī)院心內(nèi)科全軍民姚琪第一次住院患者，男性，55歲，退休工人，因“心悸2天”于2011-09-09入院。（住院號01119638）查體：BP115/78mmHg，神清，精神偏軟，兩肺未及羅音，心率134次/分，律齊，心音中等，未聞及心臟雜音，心界稍偏大。↙↙↙↙↙↙急診心電圖示竇性心律，陣發(fā)性室性心動過速，干擾性房室脫節(jié)（房室分離），ST-T改變予以胺碘酮針150mg靜推2次+1mg/min維持后心室率減慢至103次/分但未復(fù)律。

改用2次利多卡因針負(fù)荷量靜推后仍未復(fù)律成功，予利多卡因針1mg/minivvp維持觀察。后復(fù)律，查18導(dǎo)聯(lián)心電圖示竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，異常Q波（下壁、右室、正后壁），左室高電壓，慢性冠脈供血不足胸片：心影增大。心臟超聲：提示冠心病,心衰（LVEF31.15%,FS15.1%),主動脈硬化，室間隔增厚，左房、左室大，二尖瓣輕中度返流，三尖瓣輕度返流，心包腔少量積液。頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈硬化，未見斑塊。病情好轉(zhuǎn)后出院赴杭州某醫(yī)院就診，冠脈造影后證實“陳舊性心肌梗死”，先后于左前降支近中段、對角支、右冠近端植入支架7枚。平時規(guī)律服藥和定期門診復(fù)查，生活不受影響。第三、四次入院2012-11-25~2012-12-02（住院號01157731）2013-10-11~2013-10-19（住院號01185977）有一次PVT發(fā)作時，先后應(yīng)用利多卡因針、可達龍針，PVT持續(xù)（130-140bpm)，12h后突覺胸悶，大汗淋漓，嗜睡，測血壓80/50mmHg，四肢濕冷。予以多巴胺升壓、安定針鎮(zhèn)靜下100J同步電復(fù)律。復(fù)律成功后初心室率明顯偏慢。予以腎上腺素針1mg靜推，心室率上升至70次/分，血壓150/85mmHg。查B型納尿肽定量測定353.5pg/ml。心超示左室增大，左心功能減退，左室后壁變薄，運動減弱，左室偏強回聲（血栓?），二尖瓣中度返流?？紤]患者陳舊性心肌梗死、LVEF<0.35、并反復(fù)室速發(fā)作，建議ICD治療。患者于2013.11.8.赴杭州某醫(yī)院行ICD治療。植入美敦力D364VRG。術(shù)中測試：閾值、感知、環(huán)路阻抗均正常。術(shù)后頻發(fā)慢室速心室率140bpm左右，考慮ICD部分未起到抗心動過速起搏作用。定期隨訪，除調(diào)整起搏器參數(shù)外，尚調(diào)整抗心律失常藥物治療，續(xù)用胺碘酮片0.2qd，增加比索洛爾片至7.5mgqd。近期起搏器隨訪，發(fā)現(xiàn)有室性心動過速發(fā)作，頻率158bpm左右，以ATP方式終止室速，患者無明顯胸悶心悸。出院上一級醫(yī)院復(fù)診，ICD有幾次起到抗心動過速起搏功能患者要求下降ICD的VT識別頻率至135bpm左右，考慮頻率過低可能產(chǎn)生誤放電，建議行射頻消融術(shù)討論1.本例PVT具體機理2.復(fù)律方法的選擇3.ICD適應(yīng)癥4.為什么PVT持續(xù)這么長時間，ICD沒工作？5.ICDvs射頻消融術(shù)2.抗心律失常藥物和電復(fù)律的選擇持續(xù)性室速的處理很大程度上根據(jù)患者癥狀和血流動力學(xué)情況而定。意識不清、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、無脈性室性心動過速或室速發(fā)作時伴急性心衰、心絞痛癥狀應(yīng)同步電復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下，常選擇藥物復(fù)律，胺碘酮為一線藥物，利多卡因為二線藥物。癥狀或血流動力學(xué)惡化時電復(fù)律。

本例電復(fù)律后出現(xiàn)長R-R間期可能與使用利多卡因、胺碘酮針等抗心律失常藥物、電復(fù)律、心動過速時間過長并低血壓導(dǎo)致心肌缺血相關(guān)1.DesouzaIS,MartindaleJL,SinertR.Antidysrhythmicdrugtherapyfortheterminationofstable,monomorphicventriculartachycardia:asystematicreview.EmergMedJ2013;68:392–7.2.PedersenCT,KayGN,KalmanJ,etal.EHRA/HRS/APHRS

ExpertConsensusonVentricularArrhythmias.HeartRhythm.2014Oct;11(10):e166-963.ICD適應(yīng)癥ICD在一級預(yù)防中的應(yīng)用冠心病、既往心梗、左室功能不全。（I類推薦，證據(jù)級別A）ICD在二級預(yù)防中的應(yīng)用：器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)持續(xù)性室速（I類推薦，證據(jù)級別B）WritingGroupMembers,TracyCM,EpsteinAE,etal.2012ACCF/AHA/HRSfocusedupdateofthe2008guidelinesfordevice-basedtherapyofcardiacrhythmabnormalities:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.2012JThoracCardiovascSurg.2012，144(6):e127-45.4.ICD未工作？該患者室速反復(fù)發(fā)作，ICD部分未起到抗心動過速起搏功能，主要與室性心動過速頻率未達到診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。反復(fù)ATP治療未及時復(fù)律而ICD未發(fā)出電擊治療與慢室速區(qū)此治療程控為關(guān)閉有關(guān)。此治療關(guān)閉對患者合適或不合適？病因不同，療效各異無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速、右室流出道室速相對安全，射頻消融術(shù)成功率在83%-100%，成為這類患者的首選治療。但心肌梗死后的室速猝死風(fēng)險大，且行射頻消融術(shù)的即刻成功率約為70%。1.HemmingMA，OralH，KimMH，eta1．Electroeaxdiographicpredictorsofsuccessfulablationoftachycardiaorbigeminyarisingintherightventricularoutflowtract．AmJCardiol，1999，84(10)：1266—1268．2.梁錦軍，黃從新，楊波，等．射頻導(dǎo)管消融治療室性早搏的臨床評價．中華心律失常學(xué)雜志，2005，9(5)：337—340．成功的室速消融可以有效地減少死亡率以及植入ICD后放電的次數(shù)，提高生活質(zhì)量EHRA/HRS經(jīng)導(dǎo)管消融治療室性心律失常專家共識已明確指出,對于有復(fù)發(fā)室速的患者應(yīng)當(dāng)盡早行經(jīng)導(dǎo)管消融治療PedersenCT,KayGN,KalmanJ,etal.EHRA/HRS/APHRS

ExpertConsensusonVentricularArrhythmias.HeartRhythm.2014Oct;11(10):e166-96目前觀點對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室速，ICD為首選治療，術(shù)后若室速頻繁發(fā)作導(dǎo)致ICD頻繁放電，可考慮射頻消融治療對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病室速，ICD亦為Ⅰ類適應(yīng)證，其中對于持續(xù)單形性或束支折返性或分支性室速1-2，推薦射頻消融治療至于兩者孰先孰后問題，仍有一定爭議1.KleinLS，Shilllit，HackerFK，eta1．Radio~luencycatheteralationofventriculartachycardiainpatientswithoutstructuralheartdisease．Circulation，1992，85：1666—16742.NakagawaH，BeckmanKJ