2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：6

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.圍絕經(jīng)期綜合征診斷

正確答案:1．臨床表現(xiàn)

(1)月經(jīng)紊亂：絕經(jīng)前半數(shù)以上婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，多為月經(jīng)周期不規(guī)則，持續(xù)時間長及月經(jīng)量增加，系無排卵性周期引起，致生育率低下，但有意外妊娠可能。圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)異常子宮出血，一定要警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

(2)全身癥狀

血管舒縮癥狀：表現(xiàn)為潮熱，為圍絕經(jīng)期最常見癥狀。反復(fù)出現(xiàn)短暫的面部和頸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有烘熱，繼之出汗。

精神、神經(jīng)癥狀：主要指記憶、情緒、和認(rèn)知能力。圍絕經(jīng)期婦女往往激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁寡歡、不能自我控制。記憶力減退和注意力不集中也常出現(xiàn)。

(3)泌尿、生殖道癥狀：盆底松弛，乳房萎縮、下垂。尿道縮短，黏膜變薄，括約肌松弛，常有尿失禁；膀胱因黏膜變薄，易反復(fù)發(fā)作膀胱炎。

(4)心血管疾?。航^經(jīng)后婦女易發(fā)生動脈粥樣硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血壓和腦卒中。

(5)骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)吸收速度快于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失變?yōu)槭杷伞?/p>

(6)皮膚和毛發(fā)的變化：雌激素不足使皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋增多加深；皮膚變薄、干燥至皸裂；皮膚色素沉著，出現(xiàn)斑點；皮膚營養(yǎng)障礙易發(fā)生圍絕經(jīng)期皮炎、瘙癢、多汗、水腫。

2．輔助檢查

(1)陰道細(xì)胞學(xué)涂片：顯示以底、中層細(xì)胞為主的形態(tài)學(xué)改變。

(2)血激素測定：絕經(jīng)過渡期血FSH>10U/L，提示卵巢儲備功能下降，F(xiàn)SH>40U/L提示卵巢功能衰竭。

(3)氯米芬興奮試驗：可了解卵巢儲備功能。

(4)宮頸涂片、子宮內(nèi)膜活檢、婦科檢查、盆腔超聲檢查及乳房檢查：可了解生殖器官及乳房有無器質(zhì)性疾病。

(5)根據(jù)癥狀可選做心電圖、血脂分析、X線等檢查。2.【病例摘要】

患者，女，27歲。

患者于半月前出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經(jīng)抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重。

現(xiàn)癥：四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃。患者平素喜食辛辣。

查體：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝關(guān)節(jié)紅腫，膚溫升高，活動受限，壓痛明顯，未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，余未見異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉30mm/h;抗溶血性鏈球菌"O"陽性；類風(fēng)濕因子陰性；X線片示雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常；心電圖正常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)半月前有上呼吸道感染病史。

(2)四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛。

(3)實驗室檢查：抗溶血性鏈球菌"O"陽性；血沉30mm／h;類風(fēng)濕因子陰性；X線片示雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片未見異常。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)四肢肘膝關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，痛處皮溫較高，得冷則舒，微惡風(fēng)，汗出較多，口渴心煩，納呆，大便黏膩不下，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)辨為風(fēng)濕熱痹。

2．病因病機分析患者平素喜食辛辣，濕熱內(nèi)生，復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)濕與風(fēng)熱交感，襲于肌表則發(fā)熱惡寒，風(fēng)熱之邪上攻咽喉，則咽喉腫痛，濕熱之邪流注肌肉、關(guān)節(jié)經(jīng)脈，故關(guān)節(jié)紅腫熱痛；汗出，煩躁，便黏，溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱之象。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2．中醫(yī)疾病診斷痹癥。

3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)濕熱痹。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

2．所選方劑名稱白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法生石膏12G、知母1OG、黃柏1OG、連翹15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通；清淡飲食，忌辛辣、肥甘，避風(fēng)寒濕邪，注意休息。

2．藥物治療阿司匹林，腎上腺皮質(zhì)激素，青霉素。3.潰瘍性結(jié)腸炎診斷

正確答案:1．癥狀

腹瀉：黏液血便、血便、水樣便，黏液便、稀便等糞便癥狀的異常及為常見腹痛，食欲缺乏、惡心、嘔吐，上腹部飽滿等癥狀。

2．體征：輕中型患者除下腹部可稍有壓痛外，多無其他體征。重型和暴型患者可有腹脹、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。

3．實驗室及其他檢查

(1)血液檢查：白細(xì)胞計數(shù)在活動期時升高，I血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活動期的標(biāo)志。

(2)糞便檢查：肉眼可見黏液膿血便。

(3)結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷和鑒別診斷的重要手段之一，①病變處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性潰瘍；②黏膜粗糙不平，呈細(xì)顆粒樣狀，彌漫性出血、水腫，黏膜血管模糊，質(zhì)脆，易出血，可附有膿性分泌物；③慢性病見假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋往往消失。

(4)X線鋇餐檢查：①多發(fā)性潰瘍，表現(xiàn)為腸管壁邊緣粗糙呈毛刺狀或鋸齒狀；②黏膜粗亂或有細(xì)顆粒樣改變；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短，變細(xì)，可呈鉛管狀。4.房室傳導(dǎo)阻滯

正確答案:房室傳導(dǎo)阻滯是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)到心室。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束及束支等不同部位。5.【病例摘要】

患者，男，39歲。

患者于20天前因勞作突然腰部疼痛．次日晨起感覺腰痛更甚，活動不便，5天前復(fù)因勞作，疼痛加重，腰痛如刺。

現(xiàn)癥：腰痛如刺，痛有定處，按壓痛甚，晝輕夜重，得熱則舒，二便正常。

查體：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。腎區(qū)無叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，腰椎3、4旁腰肌壓痛，右側(cè)明顯，舌暗紫，苔薄白，脈澀。

輔助檢查：血尿便常規(guī)未見異常，血沉8mm/h;抗溶血性鏈球菌"O"陰性；類風(fēng)濕因子陰性；腰椎X線片正側(cè)位提示骨質(zhì)未見異常；雙腎、輸尿管B超未見異常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)腰痛20天，加重5天。

(2)腎區(qū)無叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，腰椎3、4旁腰肌壓痛，右側(cè)明顯。

(3)血沉8mm／h;抗溶血性鏈球菌"O"陰性；類風(fēng)濕因子陰性。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)勞作損傷腰部經(jīng)脈，瘀血阻滯，故見腰痛如刺，痛有定處，按壓痛甚，晝輕夜重；舌暗紫、苔薄白、脈澀均為瘀血內(nèi)停之象。

2．病因病機分析腰部經(jīng)脈受損，瘀血阻滯。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷腰肌勞損。

2．中醫(yī)疾病診斷腰痛。

3．中醫(yī)辨證診斷瘀血型。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法活血化瘀，通絡(luò)止痛。

2．所選方劑名稱身痛逐瘀湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法當(dāng)歸15G、川芎12G、桃仁1OG、紅花1OG、香附15G、沒藥6G、五靈脂1OG、地龍15G、牛膝15G、獨活15G、秦艽15G、甘草6G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．物理療法超聲波、微波等療法，紅外線等溫?zé)岑煼ā?/p>

2．藥物治療外敷消炎止痛膏，口服解熱鎮(zhèn)痛劑等。6.支氣管哮喘處理原則

正確答案:1．去除病因：積極尋找過敏原，并避免接觸過敏原，避免進食過敏性物質(zhì)等可預(yù)防哮喘發(fā)作。內(nèi)源性哮喘患者主要應(yīng)防止呼吸道感染，一旦發(fā)生呼吸道感染應(yīng)積極治療，以防引起哮喘發(fā)作。

2．使用支氣管解痙藥物常用的支氣管解痙藥物有以下幾種：

(1)茶堿類：如氨茶堿，對于輕度哮喘發(fā)作的患者可通過口服氨茶堿進行治療；中度發(fā)作者除口服氨茶堿外，還可在哮喘發(fā)作較重時臨時肌注或緩慢靜脈注射氨茶堿。

(2)β-受體激動劑：如腎上腺素、博利康尼、美喘清以及沙丁胺醇?xì)忪F劑等。另外，本類藥物與氨茶堿類藥物配合使用時效果較好。

(3)糖皮質(zhì)激素（激素）：是目前國內(nèi)外首推的治療氣道非特異性炎癥的藥物，目前首要推廣激素吸入療法，常用的吸入劑是二丙酸倍氯米松。

(4)抗膽堿能類藥物：如阿托品、654-2、異丙阿托品等。

(5)其他：如鈣離子拮抗劑硝苯地平等可能通過抑制鈣離子內(nèi)流而緩解支氣管痙攣，緩解哮喘。

3．控制感染：選用對呼吸道感染常見的細(xì)菌有良好殺滅作用的抗生素進行治療，如青霉素、頭孢拉啶、頭孢三嗪、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）、悉復(fù)歡等。有條件的最好根據(jù)痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗選用抗生素。

4．其他治療

(1)清除痰液、保持氣道通暢：及時除去痰液是保持氣道通暢的首要條件，可通過口服祛痰藥物如溴己新（必嗽平）、氯化銨或霧化吸入稀釋痰液，結(jié)合拍背促進痰液的排出，從而保持氣道通暢，有利于肺的通氣和防止窒息。

(2)吸氧：對于明顯缺氧的患者，應(yīng)鼻導(dǎo)管吸氧。7.舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的關(guān)系

正確答案:1)舌與臟腑氣血的關(guān)系：心和脾胃與舌的關(guān)系最為密切，舌為心之苗竅，又為脾之外候，舌苔乃胃氣所熏蒸所化。舌體（質(zhì)）的血絡(luò)最豐富，與心主血脈的功能有關(guān)。舌的靈活運動，可調(diào)節(jié)聲音，形成語言，義與心主神明有關(guān)，因此，舌象首先反映心的功能活動，而心為五臟六腑之大主，主宰全身臟腑氣血的功能活動，所以望舌亦可以了解臟腑氣血的疾病。

2)舌與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：舌和臟腑是通過經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋循行，直接或間接地聯(lián)系起來的。手少陰心經(jīng)之別系舌本；足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下；足少陰腎經(jīng)夾舌本；足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本；足太陽之筋，其支者，別入絡(luò)舌本；足少陽之筋，入系舌本等。臟腑的精氣上榮于舌，臟腑的病變也必然影響精氣而反映于舌象。

3)臟腑在舌面上的分布：舌尖屬心肺，舌邊屬肝膽，中心屬脾胃，舌左邊屬肝，右邊屬膽，舌根屬腎。8.【病歷摘要】鐘某，男。56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診。

患者2天前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診。查體：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。精神可，咽部充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。舌苔薄白而潤，脈浮緊。胸片：心肺未見異常。

【答題要求】

1.根據(jù)上述病歷摘要，完成書面辨證論治。

2．鑒別診斷請與過敏性鼻炎相鑒別。

正確答案:一般資料：鐘某，男，56歲，已婚，工人，2010年11月7日初診。

主訴：發(fā)熱、頭痛2天。

現(xiàn)病史：患者于2天前因天氣變化受涼后引發(fā)發(fā)熱、鼻塞、流涕。未診治。今日見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，就診。現(xiàn)癥見：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重。吐痰稀薄色白，飲食及二便正常。

既往史：既往體健，無其他病史及傳染病史。

過敏史：無藥物過敏史。

其他情況：無特殊記載。

體格檢查：T36.4℃，P70次／分，R20次／分，BP130/80mmHG。

一般情況：神清語利，精神可，形體適中，體態(tài)如常。舌苔薄白而潤，脈浮緊。

皮膚黏膜：未見異常。

頭頸胸腹：頭頸未見異常，咽部充血，扁桃體不大，心率70次／分，其他未見異常。

脊柱四肢：未見異常生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白等，中醫(yī)診斷為感冒。患者癥見惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白舌苔薄白而潤，脈浮緊等，辨為風(fēng)寒表證。

病因病機分析：因風(fēng)寒襲表，腠理閉塞，衛(wèi)陽被郁，故惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白，舌苔薄白而潤，脈浮緊等。

西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)有天氣變化受涼的誘因。

(2)臨床癥狀：發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，肢節(jié)酸重，鼻塞聲重，吐痰稀薄色白等。

(3)體征：咽部充血，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。

(4)實驗室檢查：胸部X線片示：心肺未見異常。

西醫(yī)鑒別診斷：與過敏性鼻炎相鑒別。過敏性鼻炎噴嚏頻作，鼻涕多，呈清水樣，鼻腔水腫、蒼白，發(fā)作多與外界刺激有關(guān)，有的伴有其他過敏性疾病。

診斷：

中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)寒表證

西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染

治法：辛溫解表。

方藥：麻黃湯加減。

麻黃6G，桂枝6G，荊芥10G，防風(fēng)10G，杏仁9G，桔梗10G，甘草6G。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次，早晚分服。

調(diào)護：

(1)飲食宜清淡。

(2)避風(fēng)寒、防外感。

西醫(yī)治療原則：

(1)一般治療：休息、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。

(2)對癥治療：可用復(fù)方阿司匹林0.5G，每日3次。

(3)抗菌藥物治療：合并細(xì)菌感染常選青霉素、第一代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。

(4)抗病毒藥物治療：可選利巴韋林或病毒靈等。9.【病例摘要】張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率120/min左右。現(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，頗熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，語言流利，查體合作，既往體健。常規(guī)檢查：血常規(guī)：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行Ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物5月。

現(xiàn)病史：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率每分鐘120次左右?，F(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情況：神志清楚，語言流利，查體合作，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：無異常。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，中醫(yī)診斷為癭瘤。根據(jù)患者皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，辨為肝火旺盛證。

病因病機分析：肝氣壅結(jié)，氣郁化火。

因肝經(jīng)循行于喉，肝氣不舒，氣機不暢，氣郁日久化火，故見頸前正中部位突起；面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝火旺盛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

2．甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病相鑒別：

1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢甲狀腺增生呈結(jié)節(jié)性，甲狀腺彩超有助于鑒別。

2.單純性甲狀腺腫無代謝亢進表現(xiàn)，血清t、t、rrsh正常。

3．神經(jīng)官能癥一般無食欲亢進，靜息狀態(tài)下心率正常，甲狀腺不大，甲狀腺功能正常。

4．甲狀腺炎血清t、t水平與甲狀腺攝碘率呈分離曲線。

診斷：

中醫(yī)診斷：癭瘤（肝火旺盛證）

西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥

治法：清肝瀉火。

方藥：梔子清肝湯合消瘰丸加減。

柴胡15g，梔子10g，當(dāng)歸10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蠣30g，浙貝母20g，玄參15g。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護：調(diào)情志，調(diào)飲食，忌辛辣刺激食物。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療注意休息，解除精神壓力，避免精神刺激和勞累過度。

2．ⅰ治療。

3.β受體阻斷藥。

4．控制甲狀腺素的合成與釋放常首選丙硫氧嘧啶。10.肺結(jié)核鑒別診斷

正確答案:肺結(jié)核可酷似任何肺病，容易誤診，特別是當(dāng)其臨床或X線表現(xiàn)不典型，實驗室資料似乎提示某一疾病，而醫(yī)師又未作全面分析時，可錯診錯治而造成不良后果。下列疾病尤應(yīng)仔細(xì)鑒別。

1．肺癌：中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌呈球形、分葉狀塊影，有時與結(jié)核球需要鑒別。肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，常無毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進行性消瘦。X線等影像學(xué)檢查，結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化；癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部影像學(xué)檢查、痰結(jié)核菌和脫落細(xì)胞檢查，以及纖維支氣管鏡檢查和活組織檢查有助于鑒別診斷。結(jié)素試驗在結(jié)核病多為陽性，有時也可作參考。血清唾液酸和癌胚抗原測定可以提示癌癥，酶聯(lián)免疫吸附試驗診斷結(jié)核病等輔助檢查有時也有幫助。還要注意肺癌與結(jié)核并存的可能。對于經(jīng)上述檢查仍不能排除肺癌者應(yīng)及早剖胸探查，以免失去手術(shù)治療的機會。

2．肺炎：有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎和過敏性肺炎（嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤癥）在X線上有肺部炎癥征象，與早期浸潤型肺結(jié)核相似。對這些一時不能鑒別的病例，不宜急于采取抗結(jié)核治療。支原體肺炎在短時間內(nèi)（2～3周）可自行消散；過敏性肺炎血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，且肺內(nèi)浸潤常呈游走性。細(xì)菌性肺炎有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和肺內(nèi)大片炎癥、須與干酪性肺炎相鑒別。但細(xì)菌性肺炎起病急驟，除高熱、寒戰(zhàn)外，口唇可有皰疹，咳鐵銹色痰，痰中結(jié)核菌陰性，而肺炎球菌等病原菌陽性。在有效抗生素治療下，肺部炎癥一般可在3周左右完全消失。

3.肺膿腫：浸潤型肺結(jié)核伴空洞須與肺膿腫相鑒別。肺結(jié)核好發(fā)于上葉鎖骨上下或下葉背段。但下葉肺結(jié)核特別應(yīng)注意與下葉肺膿腫相鑒別。后者起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。慢纖洞型肺結(jié)核伴繼發(fā)感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。

4．慢性支氣管炎：老年慢性支氣管炎癥狀酷似慢纖洞型肺結(jié)核，但前者X線檢查僅見肺紋理加深或正常；后者X線則顯示結(jié)核病灶，痰結(jié)核菌陽性。11.肺癆調(diào)護

正確答案:肺癆是一種傳染性疾病，歷代醫(yī)家一貫強調(diào)對本病應(yīng)防重于治，如元代上清紫庭追癆仙方主張病者死后火化，防其傳染旁人。故肺癆患者應(yīng)隔離治療或少到公共場所去，其衣被等應(yīng)煮沸消毒后清洗，痰液等排泄物應(yīng)消毒處理。探視患者應(yīng)戴口罩，氣虛、饑餓、勞倦等身體狀況欠佳時忌探視病人或吊喪，必要時身佩安息香，或用雄黃擦鼻。青少年的有效預(yù)防方法是進行滅活卡介苗預(yù)防接種。平素保養(yǎng)元氣，愛惜精血，注意營養(yǎng)，加強體育鍛煉，可以提高抗御癆蟲侵襲的能力。既病之后，不但要耐心治療，更應(yīng)重視攝身，戒酒色，節(jié)起居，禁惱怒，息妄想，慎寒溫，適當(dāng)進行體育鍛煉。加強食養(yǎng)，可吃甲魚、團魚、老鴨、牛羊乳、蜂蜜，或常食豬羊肺以臟補臟，以及白木耳、百合、山藥、梨、藕、枇杷之類，以補肺潤肺生津。忌食辛辣刺激動火燥液之物，如辣椒、蔥、姜等。12.望小兒指紋的方法

正確答案:1)三關(guān)部位：示指第一指節(jié)為風(fēng)關(guān)，即掌指關(guān)節(jié)橫紋向遠(yuǎn)端至第二橫紋之間。第二節(jié)為氣關(guān)，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間。第三節(jié)為命關(guān)，即第三橫紋至末端。

2)診指紋的手法：醫(yī)師用左手握小兒示指，以右毛大拇指，用力適中從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)直推數(shù)次，絡(luò)脈愈推愈明顯，便于觀察。

3)三關(guān)辨輕重：凡肌表感受外邪，往往由淺入深，首先入絡(luò)，進一步則客于經(jīng)，再深入客于臟腑。指紋的形色和出現(xiàn)的部位，隨邪氣侵入的深淺而變化。指紋顯于風(fēng)關(guān)時，是邪氣入絡(luò)，邪淺而輕；指紋從風(fēng)關(guān)透至氣關(guān)，其色較深，是邪氣入經(jīng)，致邪深入而病重；若指紋顯于命關(guān)，是邪氣深入臟腑，可能危及生命，若指紋直達(dá)指端叫做"透關(guān)射甲"，病更兇險，預(yù)后不佳。13.問診的內(nèi)容

正確答案:問診的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史等。詢問之時，應(yīng)根據(jù)對象，如初診或復(fù)診、門診或住院等實際情況，有針對性詢問。其中間"現(xiàn)在癥狀"為重要部分。

1．問寒熱：問寒熱是指詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。

(1)惡寒發(fā)熱：惡寒，是病人有怕冷的感覺，遂蓋被加衣，近火取暖仍不能解寒；發(fā)熱，是病人體溫升高，或體溫正常，病人全身或局部有發(fā)熱的感覺。

惡寒重，發(fā)熱輕：為表寒證。是外感寒邪所致。

發(fā)熱重，惡寒輕：為表熱證。是外感熱邪所致。

發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗：為太陽中風(fēng)證。是外感風(fēng)邪所致。

(2)但寒不熱：指患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀。根據(jù)發(fā)病急緩，病程長短，可分為二種類型。

1)新病惡寒：多因感受寒邪較重，陽氣郁遏，皮毛失其溫煦所致。病人突然惡寒，四肢不溫，或腹部冷痛，或咳喘痰鳴者，為里實寒證。

2)久病畏寒：多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。病人經(jīng)常畏寒肢冷，得溫可緩，舌淡嫩，脈沉遲無力等，為里寒證。

(3)但熱不寒：病人但感發(fā)熱，而無怕冷感覺，可見于熱證。

1)壯熱：病人身發(fā)高熱，持續(xù)不退（39℃以上），可見滿面通紅，口渴欲冷飲，大汗出，脈洪大等癥，屬里實證。

2)潮熱：病人定時發(fā)熱或定時熱甚，有一定規(guī)律，如潮汐之有定時。

陽明潮熱：熱勢較高，日晡熱甚（下午3～5時），兼見腹脹便秘，屬陽明腑實證。

濕溫潮熱：身熱不揚（即皮膚初按之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手），午后熱甚，兼見頭身困重等癥，屬濕溫證。

陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨向外透發(fā)的感覺，兼見顴紅、盜汗等癥，屬陰虛證。

3)微熱：即輕度發(fā)熱，其熱勢較低，多在37～38℃之間，常見于某些內(nèi)傷病和溫病后期。余邪未清或正氣虛弱，抗病力弱，使病情遷延難解，處于正虛邪弱階段。

4)氣虛發(fā)熱：長期微熱，煩勞則甚，或高熱不退，兼見少氣自汗，倦怠乏力等癥。

5)小兒夏季熱：小兒在夏季時長發(fā)熱不已，至秋涼時不治自愈，是氣陰兩虛所致。

(4)寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，故又稱往來寒熱。是正邪相爭，互為進退的病理表現(xiàn)，為半表半里證的特征，可見于少陽病和瘧疾。

1)寒熱往來，發(fā)無定時：病人時冷時熱，一日發(fā)作數(shù)次，無時間規(guī)律，可見于少陽病，主半表半里證。

2)寒熱往來，發(fā)有定時：寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，常見于瘧疾。14.診小兒脈

正確答案:診小兒脈與診成人脈有所不同。小兒寸口部位狹小，難以區(qū)分寸、關(guān)、尺三部，再則小兒就診時容易驚哭，驚則氣亂，氣亂則脈無序，故難以診查。因此，小兒科診病注重辨形色，審苗竅。后世醫(yī)家有一指總候三部的方法，是診小兒脈的主要方法。小兒脈象一般只診沉浮、遲數(shù)、強弱、緩緊，以辨別陰陽、寒熱、表里和邪正盛衰，不詳求二十八脈。三歲以下的小兒，一息7～8至為平脈；五六歲小兒，一息六至為平脈，七至以上二為數(shù)脈，4～5至為遲脈。數(shù)為熱，遲為寒，浮數(shù)為陽，沉遲為陰。強弱可測虛實，緩緊可測邪正。沉滑為食積，浮滑為風(fēng)痰。緊主寒，緩主濕，大小不齊多食滯。15.心悸辨證論治

正確答案:辨驚悸與怔忡：大凡驚悸發(fā)病，多與情緒有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，病情較重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，不發(fā)時亦可見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。

辨虛實：心悸證候特點多為虛實夾雜，虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時，要注意分清虛實的多寡，以決定治療原則。

辨脈象。觀察脈象變化是心悸辨證中重要的客觀內(nèi)容，常見的異常脈象如結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈、遲脈，要仔細(xì)體會、掌握其臨床意義。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為，陽盛則促，數(shù)為陽熱，若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。陰盛則結(jié)，遲而無力為虛，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常為元氣虛衰、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。

辨病情：對心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病心悸，多為氣虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；風(fēng)心病引起的心悸，以心脈痹阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒外侵，內(nèi)舍于心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證。

1．心虛膽怯：治以鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方用安神定志丸加減。

2．心血不足：治以補血養(yǎng)心，益氣安神。方用歸脾湯加減。

3．陰虛火旺：治以滋陰清火，養(yǎng)心安神。力'用天下．補心丹加減。

4．心陽不振治以溫補心陽，安神定志。方用桂枝龍骨牡蠣湯加減。

5．水飲凌心：治以振奮心陽，化氣行水。方用苓桂術(shù)甘湯加減。

6．心血瘀阻：治以活血化瘀，理氣通絡(luò)。方用桃仁紅花煎加減。16.乙型病毒性肝炎診斷

正確答案:一般急性黃疸型肝炎當(dāng)出現(xiàn)黃疸后診斷較易，無黃疸者則應(yīng)根據(jù)以下各方面資料綜合分析做出診斷。

1．流行病學(xué)資料與乙型病毒性肝炎患者有密切接觸史，特別是出生于HBEAG陽性母親的嬰幼兒對乙型肝炎診斷有參考意義；或到過乙型病毒性肝炎流行區(qū)；對有接受過血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷，如消毒不嚴(yán)的注射、針灸、穿刺、手術(shù)等，考慮乙型肝炎的可能。

2．臨床表現(xiàn)：近期出現(xiàn)食欲減退、低熱、惡心、厭油、乏力、肝區(qū)痛而無其他原因可解釋者，體檢有肝大伴觸痛及叩擊痛。

3．實驗室檢查：ALT等血清酶、血清蛋白質(zhì)、膽紅素、尿膽紅素、尿膽原等肝功能檢查異常。乙型病毒性肝炎的確定可借助病原學(xué)檢查確定。肝穿刺病理檢查對肝炎的臨床分型有較大價值。17.望形體

正確答案:包括觀察病人形體的強弱、胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)。觀察形體組織的強弱有助于了解臟腑的虛實和氣血的盛衰。觀察形體胖瘦應(yīng)注意其內(nèi)在的精氣強弱。體質(zhì)是個體在其生長發(fā)育過程中形成的形體結(jié)構(gòu)與功能力方面的特殊性，在一定程度上反映了機體陰陽氣血盛衰的稟賦特點和對疾病的易感受性。故體質(zhì)可分為陰臟人、陽臟人、陰陽平和之人三種。

1)陰臟人：體質(zhì)偏于矮胖，頭圓頸粗、肩寬胸厚，身體姿勢多后仰，平時喜熱惡涼，大便多溏。特點是陽弱陰盛，患病后易從陰化寒、寒濕內(nèi)停。

2)陽臟人：體型偏于瘦長，頭長頸細(xì)，肩窄胸平，身體姿勢多前屈，平時喜涼惡熱，大便多燥。特點是陽較旺而陰偏弱?；疾∫子趶年柣療幔瑢?dǎo)致傷陰傷津。

3)陰陽平和之人：即平臟之人。體型介于前二者之間。其特點是陰陽平衡，氣血調(diào)勻，在平時無寒熱喜惡之偏，大便不燥不溏。大多數(shù)人屬此類體質(zhì)。

(4)望姿態(tài)：指觀察病人的動靜姿態(tài)和肢體的異常動作來診察病情。病人的動靜姿態(tài)與機體的陰陽盛衰和病性的寒熱虛實關(guān)系密切，肢體的活動受心神的支配，并與經(jīng)脈及筋骨肌肉的狀況密切相關(guān)。因此，病人肢體的異常動作表現(xiàn)也與一定的疾病有關(guān)。

1)動靜姿態(tài)：正常人能隨意運動而動作協(xié)調(diào)，體態(tài)自然。心神或筋骨經(jīng)脈的病變，可促使肢體動靜失調(diào)，或處于強迫被動體位。其觀察要點是：動者、強者、仰者、伸者，多屬陽證、熱證、實證；靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證。

2)衰憊姿態(tài)：臟腑精氣充足和功能正常是人體強壯的根本保證；臟腑精氣虛衰、功能低下時必然影響機體出現(xiàn)相應(yīng)的衰憊姿態(tài)。因此，出現(xiàn)衰憊姿態(tài)皆是臟腑精氣虛衰的表現(xiàn)，多屬病情較重。

3)異常動作：病人唇、瞼、指、趾顫動者，見于外感熱病，多為中風(fēng)征兆。見于內(nèi)傷虛證多為氣血不足，筋脈失養(yǎng)。頸項強直，兩目上視，四肢抽搐，角弓反張者，屬肝風(fēng)內(nèi)動，常見于熱極生風(fēng)或小兒驚風(fēng)。猝然跌倒，不省人事，口角歪斜，半身不遂者，屬中風(fēng)病。卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，屬癇病。惡寒戰(zhàn)栗，見于瘧疾發(fā)作，或為外寒襲表，或為傷寒病，邪正劇爭欲作戰(zhàn)汗之時。肢體軟弱，行動不靈，多屬痿病。關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利，多屬痹病。兒童伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，狀似舞蹈，不能自制，多由氣血不足，風(fēng)濕內(nèi)侵所致。18.【病例摘要】王某，男，20歲，未婚，2013年1月2日初診。

患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今晨出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。查體：T39.6℃，P96/min、R20/min，BP100/70mmHg。神清語利，胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。舌紅，苔微黃，脈浮數(shù)，輔助檢查：血白細(xì)胞計數(shù)13×10/L，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，X線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：王某，男，20歲，學(xué)生，2013年1月2日初診。

主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰2天，加重1天入院。

現(xiàn)病史：患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰，遂自行沖服復(fù)方氨酚那敏顆粒一袋，體溫下降到38℃，今晨出現(xiàn)上述癥狀加重，為求系統(tǒng)治療而來我院，現(xiàn)癥見：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰。

既往史：既往體健。

過敏史：無食物及藥物過敏史。

其他情況：未到過疫區(qū)，近期未接觸過發(fā)熱患者，未接觸家禽及其他寵物。

體格檢查：t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。

一般情況：神志清楚，發(fā)熱面容。舌紅苔微黃，脈浮數(shù)。

皮膚黏膜淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：咽部略紅，其他無異常。

胸腹部：胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低，心率96/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

輔助檢查：血白細(xì)胞計數(shù)13×10/l，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者發(fā)熱伴咳嗽咳痰，舌紅苔微黃，脈浮數(shù)，診斷為肺癰，辨為風(fēng)熱犯肺。

病因病機分析：風(fēng)熱之邪侵襲人體，從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)，邪正相爭，則發(fā)熱、惡寒；風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅，則咳嗽、咳痰。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．患者于兩天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫為39℃，伴寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，痰為膿性痰。

2．查體t39.6℃，p96/min，r20/min，bp100/70mmhg。神清語利，胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，雙肺呼吸音減低；心率96/min，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。

3．實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)13×10/l，中性粒細(xì)胞85%，痰培養(yǎng)為肺炎球菌，x線檢查為肺炎。心電圖示：大致正常心電圖。

西醫(yī)鑒別診斷：肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、體重減輕。x線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，痰中可找到結(jié)核桿菌?？咕委煙o效。

診斷：

中醫(yī)診斷：肺癰（風(fēng)熱犯肺）

西醫(yī)診斷：肺炎

治法：清熱化痰，寬胸止咳。

方藥：三拗湯加減。

麻黃10g，杏仁10g，甘草10g，石膏20g，銀花10g，連翹10g，桔梗10g。

服法：水煎服，日一劑。

中醫(yī)調(diào)護：避風(fēng)寒，忌辛辣刺激飲食，注意休息。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療休息、忌煙、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。

2．抗菌治療根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗患者對青霉素敏感，給予青霉素800萬u靜脈滴注。

3．對癥治療發(fā)熱、身痛者，給予解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿司匹林片0.5～1.0g，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗過敏藥如撲爾敏4mg，每日3次；聲嘶、咽痛者，可口含華素片。19.問汗

正確答案:汗是津液的組成部分，由陽氣蒸化津液，從玄府出于體表。正常的汗有調(diào)和營衛(wèi)、滋潤皮膚等作用。詢問病人出汗的異常情況要著重了解病人有汗無汗、出汗時間、多少、部位以及主要兼癥等。

1．自汗病人日間出汗，活動尤甚，兼見畏寒神疲乏力等癥，屬陽虛、氣虛。

2．盜汗病人入睡時汗出，醒則汗止，兼見潮熱顴紅等癥，屬陰虛。

3．大汗

(1)實證：病人蒸蒸發(fā)熱，汗出不已，兼面赤，口渴飲冷，脈洪大。多因表邪入里化熱，或風(fēng)熱內(nèi)傳，里熱亢盛，蒸津外泄，故壯熱汗處量多。

(2)虛證：冷汗淋漓兼面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕。因陽氣暴脫，津無所依而外泄。

4．戰(zhàn)汗病人先惡寒戰(zhàn)栗，表情痛苦，幾經(jīng)掙扎而后汗出者為戰(zhàn)汗。見于傷寒病邪正相爭劇烈之時，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。如汗出后熱退脈緩，則是邪去正安、疾病好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)；如汗出后仍然高熱，脈來急疾，則是邪盛正衰，疾病惡化的表現(xiàn)。

5．局部汗出

(1)但頭汗出：病人僅頭部或頭頸部出汗較多。

頭面多汗，兼見頭身困重、身熱不揚、脘悶、苔黃膩者，由中焦?jié)駸嵘险羲?，為濕溫頭汗。

頭面多汗，兼見面赤、心煩、口渴、舌尖紅苔薄黃、脈數(shù)者，由上焦邪熱蒸于頭面所致，為風(fēng)熱頭汗。

額部汗出如油，四肢厥冷，氣喘脈微者，由虛陽上越，津隨陽泄所致，為亡陽汗出。

(2)半身汗：病人僅半側(cè)身體有汗，或為左側(cè)，或為右側(cè)，或為下半身。屬患側(cè)（無汗一側(cè)）經(jīng)脈阻閉，氣血運行不暢所致，可見于中風(fēng)、痿、癱等證。

(3)手足心汗：即病人手足心出汗較多，其原因多與脾胃有關(guān)。脾胃有病，運化失常，津液旁達(dá)于四肢而手足心汗出。20.望二便

正確答案:1)大便的形成與脾、胃、腸的功能密切相關(guān)，此外，還與肝的疏泄和命火的溫煦有關(guān)，因此，觀察大便的異常改變可以診察脾胃腸的病變和肝腎的病變，以及病性的寒熱虛實。望診時應(yīng)注意形、色、質(zhì)、量的異常改變。

大便清稀水樣：多屬寒濕泄瀉。為外感寒濕，或飲食生冷，脾失健運，清濁不分所致。

大便黃褐如糜而臭：多屬濕熱泄瀉。為濕熱或暑濕傷及胃腸，大腸傳導(dǎo)失常所致。

大便清稀，完谷不化，或如鴨溏：多屬脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。因脾胃虛弱運化失司，或火不溫土，清濁不分所致。

大便如黏胨，夾有膿血：多屬痢疾。為濕熱蘊結(jié)大腸，大腸傳導(dǎo)失司所致。其中血多膿少者偏于熱，病在血分；膿多血少者偏于濕，病在氣分。

大便色灰，溏結(jié)不調(diào)：多見于黃疸。因肝膽疏泄失常，膽汁外溢，不能下注于腸以助消化所致。

大便燥結(jié)，干如羊屎，排出困難：屬腸道津虧。多因熱盛傷津，或胃火偏亢，大腸液虧，傳化不行所致。亦可見于噎膈病人。

大便帶血，或便血相混，或排出全為血液：稱為"便血"。其中血色鮮紅，附在大便表而或排便前后滴處者，為近血(降結(jié)腸及其以下部位出血)，可見于風(fēng)熱灼傷腸絡(luò)所致的腸風(fēng)下血，或痔瘡、肛裂出血等。血色暗紅或紫黑，與大便均勻混合者，為遠(yuǎn)血（升結(jié)腸及其以上部位出血，可因內(nèi)傷勞倦、肝胃瘀滯等所致。

2)小便的形成與腎和膀胱的功能有關(guān)，此外，還與肺的肅降、脾的運化、三焦的通調(diào)和津液的盈虧有關(guān)，故觀察小便的異常改變，主要可以診察腎、膀胱、肺、脾、三焦的病變，并可了解津液的盈虧和病性的寒熱虛實。望診時注意觀察其色、質(zhì)、量的變化。

小便清長：見于多屬虛寒證的病人。因寒則汗液不泄，無熱則津液不傷，水津下趨膀胱，故小便清長量多。

小便短黃：見于多屬實熱證的病人。因熱盛傷津所致，亦可見于汗、吐、下、利傷津的病人。

尿中帶血：見于尿血、血淋等病人。多因熱傷血絡(luò)，或脾腎不固，或濕熱蘊結(jié)膀胱所致。

尿中有砂石：見于石淋患者，多因濕熱內(nèi)蘊，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石所致。

小便渾濁如米泔水或滑膩如脂膏：見于尿濁、膏淋等病人。多因脾腎虧虛，清濁不分，或濕熱下注，氣化不利，不能制約脂液下流所致。21.【病例摘要】張某，男，32歲，工人，已婚。于2013年10月15日就診。

1周前無明顯誘因感上腹部痛，后漸轉(zhuǎn)至右下腹部，范圍局限，位置較固定，壓之稍感疼痛減輕，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶，大便不正常，有稀便現(xiàn)象，無里急后重，無小便疼痛，色正常。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎等治療，癥狀逐漸減輕。昨日患者右下腹疼痛癥狀加重，遂來就診。麥?zhǔn)宵c壓痛(+)、反跳痛(+)，未捫及包塊、結(jié)節(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC10.6×10/L，N0.86;PT13.8秒；尿常規(guī)正常。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:

基本資料：張某，男，32歲，已婚，于2013年10月15日就診。主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1周，加重1天?，F(xiàn)病史：1周前無明顯誘因感上腹部痛，后漸轉(zhuǎn)至右下腹部，范圍局限，位置較固定，麥?zhǔn)宵c壓痛明顯，壓之稍感疼痛減輕，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶，大便不正常，有稀便現(xiàn)象，無里急后重，無小便疼痛，色正常。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎等治療，癥狀逐漸減輕。昨日患者右下腹疼痛癥狀加重，遂來就診。既往史：既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史，無肝炎、結(jié)核病史。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。其他情況：無特殊情況。體格檢查：t37.0℃，p80/min，r18/min，bp110/80mmhg。一般情況：神清，急性病容，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。頭頸部：咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，其他無異常。胸腹部：腹部外形正常，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。麥?zhǔn)宵c壓痛(+)、反跳痛(+)，未捫及包塊、結(jié)節(jié)。脊柱四肢：脊柱無異常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。實驗室檢查：血常規(guī)示wbc10.6×10／l，n0.86;pt13.8秒；尿常規(guī)正常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者右下腹疼痛，為轉(zhuǎn)移性，伴有壓痛、反跳痛，中醫(yī)診斷為腸癰。舌苔黃膩，脈滑數(shù)，辨為濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀。病因病機分析：平素飲食不節(jié)，脾胃受損，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，留為敗瘀，積于腸道而成腸癰。

西醫(yī)診斷依據(jù)：1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛1周，加重1天；2．麥?zhǔn)宵c壓痛(+)、反跳痛(+)；3．血常規(guī)示：wbc10.6×10/l，n0.86;pt13.8秒。

西醫(yī)鑒別診斷：1．潰瘍病急性穿孔穿孔溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，容易誤認(rèn)為是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛?；颊叨嘤袧儾∈?，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹痛較闌尾炎明顯。體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹壁板狀強直等腹膜刺激癥狀也較闌尾炎明顯。胸腹部x線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷。診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。2．膽石癥和膽道感染易與高位闌尾炎混淆，常有明顯的膽絞痛發(fā)作史，伴有右背部放射痛。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)墨菲征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊。急診腹部b超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。3．急性梅克爾憩室炎梅克爾憩室為先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。4．右側(cè)輸尿管結(jié)石多為突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部及外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張。尿中可見大量紅細(xì)胞，而血中白細(xì)胞不增高。b超檢查或x線攝片在輸尿管走行部位可見結(jié)石陰影。

診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎治法：行氣祛瘀，通腑泄熱。方藥：大黃牡丹湯加減。大黃10g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁15g，芒硝10g，丹參12g，敗醬草20g，生甘草6g。服法：水煎服，日1劑，每次200ml,每日2次。調(diào)護：避風(fēng)寒，慎起居，忌食辛辣。

西醫(yī)治療原則：1．基礎(chǔ)治療臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補液和對癥處理。2．抗菌治療可選用廣譜抗生素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如甲硝唑）靜脈滴注。3．急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期外科手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。22.望排泄物與分泌物

正確答案:排泄物指人體排出體外的代謝廢物；分泌物指官竅所分泌的液體，具有一定的生理作用，在病理情況下分泌量增多，也成為排出體外的排泄物。二者合稱為排出物。包括嘔吐物、痰、涎、涕、唾、二便及帶、淚、汗、膿等。觀察排出物的形、色、質(zhì)、量的變化，可以了解各有關(guān)臟腑的病變以及邪氣的性質(zhì)。23.腹痛病因病機

正確答案:1．外感時邪：寒暑濕熱之邪侵入于腹中，使脾胃運化功能失調(diào)，邪滯于中，氣機阻滯，不通則痛。

2．飲食不節(jié)：暴飲暴食，傷及脾胃，食滯內(nèi)停；或恣食肥甘厚膩辛辣之品，濕熱機制蓄結(jié)腸胃；或誤食餿腐不沾之物；或過食生冷，遏阻脾陽等，均可影響脾胃之健運，使之氣機失于調(diào)暢，腑氣通降不利，而發(fā)生腹痛。

3．情志失調(diào)：情志怫郁，惱怒傷肝，木失調(diào)達(dá)，氣血郁滯；或肝氣橫逆，乘犯脾胃，以致脾胃不和，氣機不暢，均可導(dǎo)致腹痛。

4．陽氣素虛：脾陽不振，健運無權(quán)；或寒濕停滯，漸致脾陽衰憊，氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑，遂致腹痛。此外，腹部手術(shù)之后、跌仆損傷亦可導(dǎo)致氣滯血瘀，脈絡(luò)阻塞而引起腹痛。24.感冒辨證論治

正確答案:感冒的臨床表現(xiàn)，初期一般多見鼻塞、流涕、噴嚏、聲重、惡風(fēng)，繼而發(fā)熱、咳嗽、咽癢或痛、頭痛、身楚不適等。病程5～7天。一般傷風(fēng)全身癥狀不重，少有傳變。時行感冒多呈流行性，常突然惡寒，甚至寒戰(zhàn)、高熱，周身疼痛，全身癥狀明顯且可化熱入里，變生它病。由于感邪有輕有重，正氣強弱不同，四時六氣有別，故癥狀、脈癥亦各有千秋。

因本病為邪在肺衛(wèi)，故辨證屬于表實證，但必須根據(jù)證情，求其病邪的性質(zhì)，區(qū)別風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕兼夾之證。治療應(yīng)采取解表達(dá)邪的原則，風(fēng)寒治以辛溫發(fā)汗，風(fēng)熱治以辛涼清解，暑濕雜感者又當(dāng)清暑祛濕解表。虛體感邪則應(yīng)扶正與解表并施，不可專行發(fā)散，重傷肺氣。

1．風(fēng)寒證:治以辛溫解表。方用荊防敗毒散為主方。

2．風(fēng)熱證:治以辛涼解表。方用銀翹散為主方。

3．暑濕證:治以清暑祛濕解表。方用新加香薷飲為主方。

4．其他:①氣虛感冒治以益氣解表，方用參蘇飲為主方；②陰虛感冒治以滋陰解表，方用加減葳蕤湯為主方。25.消渴調(diào)護

正確答案:1．陰虛燥熱患者住室宜涼爽通風(fēng)。定期檢驗空腹和飯后2h的血糖和尿糖變化。認(rèn)真記錄24h出入量，每周定時測體重。

2．觀察患者飲水進食量、尿量及尿的顏色和氣味。觀察患者的神志、視力、血壓、舌象、脈象和皮膚情況，做好記錄。

如觀察到以下情況，立即報告醫(yī)師，醫(yī)護協(xié)作處理：

(1)患者忽然有心悸、頭暈、虛汗、軟弱無力等低血糖現(xiàn)象時。

(2)頭痛頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、煩躁不安，甚至呼吸有爛蘋果氣味的酮癥酸中毒時。

(3)出現(xiàn)神昏、呼吸深快、血壓下降、肢冷脈微欲絕等癥狀。

3．對重證患者做好口腔和皮膚護理，嚴(yán)防口腔潰瘍和壓瘡發(fā)生。若有皮膚瘙癢、癤腫、癰疽、目疾、足痿、淋證和中風(fēng)等，應(yīng)及時進行對癥處理。降糖藥物的用藥類別、時間、途徑和藥量必須嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。注意用藥后效果及反應(yīng)。．

4．飲食護理

(1)嚴(yán)格按醫(yī)囑進食，認(rèn)真控制主食量，每天的飲食總熱量要在符合疾病和身體需要的前提下妥善安排。

(2)用餐要定時定量，如能少量多餐則更佳。外出時應(yīng)攜帶必要的食物，以保證按時進食。

(3)禁食糖、煙酒和高淀粉的食物，如薯類、香蕉等，少食煎炸食品?？蛇m當(dāng)增加蛋白質(zhì)如瘦肉、魚、牛奶、豆制品等?？墒秤醚笫[、南瓜、黃瓜、茭白、山藥等有治療作用的蔬菜。按規(guī)定進食仍感饑餓者，應(yīng)以增加水煮蔬菜充饑。

(4)在血糖和尿糖控制后，可吃一些梨、西瓜、橙子等，平時可用黃瓜、番茄代水果。

5．根據(jù)患者具體情況選擇運動療法，如散步、打太極拳、練氣功、騎自行車等。時間安排在飯后1小時左右開始，持續(xù)半小時為好。以運動后脈搏在120次／分左右、不感到疲勞為宜。重癥患者應(yīng)臥床休息。

6．加強情志護理，消除患者憂慮和恐懼，增強與慢性疾病作斗爭的信心，保持樂觀情緒，積極配合治療。

7．做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，使患者及家屬了解本病的病因、誘因和治療的基本原則，以積極配合治療，并教會患者用簡易方法自我檢測血糖和尿糖，以及觀察病情及其并發(fā)癥的基本常識。合理安排生活起居，正確控制飲食和按時用藥，注意勞逸結(jié)合，節(jié)制房事，適當(dāng)參加文娛活動和體育鍛煉。隨身攜帶保健卡和食物，以防低血糖發(fā)生便于及時搶救，并要患者定時來院復(fù)查。26.辨證分型

正確答案:1．實證

(1)外邪犯胃：治以疏邪解表，芳香化濁。方用藿香正氣散為主方。

(2)飲食停滯：治以消食化滯，和胃降逆。方用保和丸主方。

(3)痰飲內(nèi)阻：治以溫化痰飲，和胃降逆。方用小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

(4)肝氣犯胃：治以舒肝和胃，降逆止嘔。方用半夏厚樸湯合左金丸加減。

2．虛證

(1)脾胃虛寒：治以溫中健脾，和胃降逆。方用理中丸為主方。

(2)胃陰不足：治以滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。方用麥門冬湯為主方。27.【病例摘要】

患者，女，41歲。

患者2天前就餐油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并發(fā)射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，口苦咽干，納呆，小便黃赤，大便不爽。

查體：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：WBC12.0×10/L，N0.75，LO．23;B超示膽囊壁增厚。肝功能正常。

【答題要求】

根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

正確答案:【評分要點】

一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)右脅發(fā)作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛。

(3)血常規(guī)：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：膽囊壁增厚。

二、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者食用辛辣厚味，濕熱內(nèi)蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹，故右脅痛連背；膽汁上犯于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機不利，升降失常，運化失調(diào)，故惡心、納呆；熱邪傷精，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸，故大便不爽；舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽濕熱之象。

2．病因病機分析濕熱內(nèi)蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡(luò)痹。

三、入院診斷

1．西醫(yī)診斷急性膽囊炎。

2．中醫(yī)疾病診斷脅痛。

3．中醫(yī)辨證診斷肝膽濕熱。

四、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法清熱利濕。

2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6g、梔子12g、黃芩12g、通草12g、澤瀉15g、車前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陳15g、金錢草15g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

五、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食治療禁食，靜脈補液及胃腸減壓等。

2．控制感染可選氨芐青霉素等。

3．解痙鎮(zhèn)痛可肌注阿托品等。28.問頭痛、頭暈

正確答案:(1)根據(jù)頭痛部位，辨病在何經(jīng)。前額部連眉棱骨痛，屬陽明經(jīng)頭痛；偏頭痛，痛在兩側(cè)太陽穴附近甚者，屬少陽經(jīng)頭痛；后頭部連頸項痛，屬太陽經(jīng)頭痛；巔頂痛，為厥陰經(jīng)頭痛；頭痛連齒為少陽頭痛；頭痛暈沉，腹瀉有汗則為太陰脾經(jīng)頭痛。

(2)根據(jù)頭痛性質(zhì)辨別外感內(nèi)傷和寒熱虛實

1)實證頭痛：發(fā)病急，病程短，頭痛劇烈，痛無休止?？捎酗L(fēng)寒、，風(fēng)熱、風(fēng)濕之分。

風(fēng)寒頭痛：頭痛連項，遇風(fēng)加重。為風(fēng)寒之邪，阻塞足太陽經(jīng)脈而致。

風(fēng)熱頭痛：頭痛怕熱，面目紅赤。風(fēng)熱之邪上擾清竅。

風(fēng)濕頭痛：頭痛如裹，肢體困重。為風(fēng)濕之邪，阻遏陽氣，清陽不升。

2)虛證頭痛：具有發(fā)病慢，病程長，頭痛緩，時痛時止之特點。有氣虛、血虛、腎虛之不同。

氣虛頭痛：頭痛綿綿，過勞則甚。是為中氣虧損，清陽不升，腦府失養(yǎng)所致。

血虛頭痛：頭目眩暈，面色蒼白。為營血虧虛，不能上榮，清竅失養(yǎng)所致。

腎虛頭痛：頭腦空痛，腰膝酸軟。多為腎精不足，髓海不充所致。

(3)頭暈：是患者自覺頭腦有暈眩之感，病重者感覺自身或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。頭暈是臨床上常見的癥狀之一，可由很多原因引起。病人頭暈脹痛，兼見面赤耳鳴，口苦咽干者，為肝陽上亢所致。頭暈昏沉，兼見胸悶嘔惡痰多者，為痰濕內(nèi)阻所致。頭暈眼花，過勞或突然起立則甚，兼見面向舌淡，心悸失眠者，為氣血兩虧所致。頭暈耳鳴，遺精健忘，腰膝酸軟者，為腎精虧虛。29.有機磷殺蟲藥中毒概述

正確答案:屬于有機磷類的常用農(nóng)藥包括甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷等。一般中毒的原因是直接皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服、誤用。經(jīng)皮膚吸收，進展緩慢；經(jīng)口及呼吸道吸入，進展快速。30.有機磷殺蟲藥中毒治療

正確答案:1．迅速清除毒物：立刻離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。

2．解毒藥的使用

(1)膽堿酯酶復(fù)活藥：解磷定和氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對敵敵畏及敵敵百蟲毒效果較解磷定為好。

(2)抗膽堿藥阿托品：阿托品劑量可根據(jù)病情每10～30min或1～2D給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或患者出現(xiàn)"阿托品化"表現(xiàn)為止。阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕啰音消失及心率加快。即應(yīng)減少可托品劑量或停用。對有心動過速及高熱患者，阿托品應(yīng)慎用。在阿托品應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，并隨時調(diào)整劑量。

3．對癥治療：有機磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等亦是重要死因。因此，對癥治療應(yīng)以維持正常呼吸功能為重點，例如保持呼吸道通暢，給氧或應(yīng)用人工呼吸器。肺水腫用阿托品。休克用升壓藥，腦水腫應(yīng)用脫水藥和腎上腺糖皮質(zhì)激素，以及按情況及時應(yīng)用抗心律失常藥物等。危重患者可用輸血療法。為了防止病情復(fù)發(fā)，重度中毒患者中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3～7日。31.腰椎間盤突出癥概述

正確答案:椎間盤位于相鄰兩椎體之間，有內(nèi)外、外兩部構(gòu)成，外部