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--天一商道顧客健康檔案表一、基本信息姓名:職業(yè):腰圍：住址:性別:年齡：確診時間:生日:身高：腹圍體重:胸圍聯(lián)系電話:曾經(jīng)用藥及用量□高血壓□冠心病□糖尿病□腦梗死□老年癡呆□帕金森□腦血栓□癌癥□肥胖□腦出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨質(zhì)增生□風(fēng)濕□關(guān)節(jié)炎□靜脈曲張□膽結(jié)石□哮喘□腎病□慢性支氣管炎□消化性潰瘍□胃炎□結(jié)腸炎□坐骨神經(jīng)痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□頸椎病□腰椎間盤突出癥□膝關(guān)節(jié)病□其他頭暈、失眠多夢、口苦、口臭、眼花、皮膚瘙癢或刺痛、手腳麻木、疲倦、全身軟弱無力、嗜睡、精神不好、視力下降、視力模糊、失明、浮腫、易感冒、體重下降、便秘、腹瀉、腹痛、盜汗、建議指導(dǎo)調(diào)理效果評估□一般□好通過何種渠道知道本店?親友介紹□宣傳單頁□其他□二、目前身體的表現(xiàn)癥狀:1、客戶自述：2、家族史::高血壓（是，否；冠心病是,否);糖尿病是,是,３、過敏史:4、煙酒史:藥物過敏:（是，否；食物過敏是，否）,否）5高血壓)是,否),否其他:6、服用藥物：是,否);,);抗凝藥----等（是,7、其他：三、調(diào)理需求：登記人:顧客簽名：師為您量身定制養(yǎng)生方案的重要參考依據(jù),請您務(wù)必認(rèn)真

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