IE感染性心內(nèi)膜炎課件

感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis廣州軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科洪長(zhǎng)江感染性心內(nèi)膜炎定義及分類特指心內(nèi)膜的感染，指發(fā)生于心臟各瓣膜、先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織的微生物感染分類：病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性病程：急性、亞急性累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)發(fā)病部位：左心IE，右心IE發(fā)病情況約占住院病人的1‰青年患者占多數(shù)，且男性病人較多有基礎(chǔ)心臟病者多亞急性較急性多，約占2/3流行病學(xué)特點(diǎn)近年感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率與以往相比無(wú)明顯改變,但基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā)生了變化復(fù)雜的先心病和未行修補(bǔ)術(shù)的室間隔缺損是引起兒童感染心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的心臟隱患新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎:心血管介入,靜脈高營(yíng)養(yǎng),起搏器,透折分流等自體瓣膜心內(nèi)膜炎亞急性發(fā)病機(jī)理具備三要素，但急性可不同時(shí)兼?zhèn)渚Y心臟或大血管內(nèi)膜易損部位病原微生物感染

菌血癥病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素常是一過(guò)性，持續(xù)15-30分鐘大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報(bào)道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查外科感染靜脈藥物成癮者IE發(fā)病特點(diǎn)常累及的心瓣膜為二尖瓣,其次是主動(dòng)脈瓣,三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣雖6%-24%IE有先心病基礎(chǔ),但房缺極少發(fā)生IE肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生IE二尖瓣脫垂伴返流及主動(dòng)脈瓣退行性疾病是IE最常見(jiàn)的易患因素病源微生物感染環(huán)節(jié)

血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血液返流；返流的血液通過(guò)狹窄的孔道；孔道兩端腔道間有較高的壓力差無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無(wú)菌性贅生物，病原微生物定居贅生物形成及細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù)量及粘附力有關(guān)急性IE發(fā)病機(jī)理大多發(fā)生于正常瓣膜，約50%-60%菌血癥大多為活動(dòng)性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中病原毒力強(qiáng)大多沒(méi)有無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎過(guò)程臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見(jiàn)于95%以上患者，為馳張熱心臟雜音：見(jiàn)于90%患者，且雜音易變皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點(diǎn)，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血脾大：30%患者，與病程有關(guān)貧血：為輕、中度常見(jiàn)并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見(jiàn)于任何器官組織細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見(jiàn)，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見(jiàn))神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫

免疫血清學(xué)檢查

免疫球蛋白異常：IgG，IgM升高類風(fēng)濕因子約50%呈陽(yáng)性80%-90%免疫復(fù)合物陽(yáng)性超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸UCG準(zhǔn)確率為50%-60%，而食道超聲則高達(dá)90%-100%可檢出<5mm贅生物并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)贅生物明確心臟損害部位，性質(zhì)及程度及是否已形成膿腫IE的臨床特點(diǎn)發(fā)病的多變性預(yù)后不良性可疑IE1有器質(zhì)性心臟雜音伴不明原因發(fā)熱持續(xù)1周以上者心臟手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的持續(xù)發(fā)熱,而一般治療無(wú)效伴脾臟腫大者原有心臟雜音增強(qiáng)或出現(xiàn)新的病理性雜音者可疑IE2有發(fā)熱,進(jìn)行性貧血,全身疲乏不適,肌肉酸痛伴脾臟腫大者有不明原因血尿,各種栓塞現(xiàn)象,皮膚粘膜淤點(diǎn)者;若伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,中性白細(xì)胞核左移,血沉增快,血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性等Duke診斷主要標(biāo)準(zhǔn)(1995)

血培養(yǎng)陽(yáng)性：2次或以上血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)與原發(fā)灶膿性物一致的同一種致病菌；或多次血培養(yǎng)陽(yáng)性，菌種為少見(jiàn)菌種，則需確認(rèn)菌種與IE的相關(guān)性心內(nèi)膜受損依據(jù)：超聲心動(dòng)圖征象Duck的確診標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn):贅生物,心內(nèi)膿腫,贅生物脫落栓子培養(yǎng)中有細(xì)菌生長(zhǎng)病灶:贅生物,心內(nèi)膿腫存在,組織學(xué)肯定活動(dòng)脈心內(nèi)膜炎存在臨床標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè)主要指征有1個(gè)主要指征和3個(gè)次要指征有5個(gè)次要指征鑒別診斷

風(fēng)濕熱SLE心房粘液瘤其他原因致栓塞心衰藥物的選擇青霉素類：草綠色鏈球菌，肺炎球菌等頭孢類：金葡菌萬(wàn)古霉素：其他細(xì)菌抗真菌藥物：霉菌外科手術(shù)適應(yīng)癥

內(nèi)科療法不能控制心衰抗生素不能控制膿毒血癥有栓塞，有贅生物腎功能損害感染向瓣膜外蔓延真菌心內(nèi)膜炎需手術(shù)治療的先心病IE的復(fù)發(fā)與再感染

一般發(fā)生于停藥6周以內(nèi)復(fù)發(fā)率約5%-10%，再感染率約2%-8%

預(yù)后國(guó)外：5年生存率約40%-90%，但有15%-25%并心衰或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患者，就診前病程1月以上；或由葡萄球菌、霉菌所致影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病特點(diǎn)及分類瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%按發(fā)生在移植后60天為界分為早期人工瓣心內(nèi)膜炎：<60天，其原因?yàn)閲中g(shù)期污染遲發(fā)人工瓣心內(nèi)膜炎：>60天，由短菌血癥所致臨床特點(diǎn)高達(dá)56%患者有雜音改變或出現(xiàn)新的雜音血培養(yǎng)是標(biāo)志性檢查結(jié)果應(yīng)行超聲及頭顱CT檢查血漿凝固酶陰性的葡萄菌為術(shù)后第一年后發(fā)生IE的首要原因治療方案抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療AHA建議預(yù)防IE--高度危險(xiǎn)！！人工心臟膜，包括人工或機(jī)械瓣或同種移植瓣復(fù)雜的紫紺型先心病(如單心室，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，法洛四聯(lián)征)外科手術(shù)建立體外循環(huán)導(dǎo)管術(shù)后AHA建議預(yù)防IE--中度危險(xiǎn)??！大多數(shù)其他類型的先天性心血管畸形者獲得性瓣膜功能不全肥厚型心肌病二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全或