石大皮膚性病學(xué)課件20艾滋病

第二十章

艾滋?。。?！1艾滋病流行現(xiàn)狀2006年11月底聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布報告指出：2006年全球艾滋病病毒攜帶者人數(shù)為3950萬；2006年新增艾滋病感染者430萬，其中40％為15歲至24歲的年輕人；2006年全球有290萬人死于艾滋病。我國衛(wèi)生部2006年11月22日通報了我國艾滋病的流行現(xiàn)狀：感染者和病人人數(shù)增加，艾滋病疫情進(jìn)一步蔓延的形勢仍然嚴(yán)峻，截至2006年10月31日,全國歷年累計報告艾滋病183733例，其中艾滋病病人40667例；死亡12464例,感染者的流動、大量人口流動和性病疫情上升等是造成艾滋病蔓延的重要因素。新疆疾病預(yù)防控制中心2006年10月19日統(tǒng)計結(jié)果表明，截至2005年９月３０日:

新疆累計報告艾滋病病毒感染者11303例。到2006年６月30日，全區(qū)已經(jīng)累計報告艾滋病感染者16035例，９個月新發(fā)現(xiàn)4732例，疫情主要分布于伊犁、烏魯木齊等15個地、州、市。概述

AIDS是由人類免疫缺陷病毒感染引起的以嚴(yán)重免疫缺陷為主要特征的STD，臨床上以淋巴結(jié)腫大、厭食、慢性腹瀉、體重減輕、發(fā)熱、乏力等全身癥狀起病，逐漸發(fā)展至各種機(jī)會性感染、繼發(fā)腫瘤等而死。艾滋病的傳播速度快、病死率高，目前尚無有效的治愈方法，并成為人類主要的致死性傳染病之一概述

至2003年6月底，中國累計報告HIV感染者45092例，其中艾滋病患者3532例，死亡患者1800例。目前國內(nèi)艾滋病流行特點為：流行范圍廣，疫情上升明顯，全國低流行與局部高流行并存；面臨艾滋病發(fā)病死亡高峰；疫情從高危人群向一般人群傳播；流行的危險因素廣泛存在。

病因根據(jù)血清學(xué)分型，HIV可分為I型和II型，其中HIV-1是艾滋病的主要流行型，HIV-2主要在非洲的少數(shù)國家呈局限性流行

病因HIV可在人體外環(huán)境中生存，一般比肝炎病毒對外界抵抗力低

HIV對熱很敏感

HIV對化學(xué)品十分敏感但最近發(fā)現(xiàn)70％酒精溶液和碳酸溶液對HIV作用不穩(wěn)定

HIV對紫外線不敏感發(fā)病機(jī)制HIV進(jìn)入人體后，其包膜糖蛋白gp120與CD4+細(xì)胞（表面的CD4分子相結(jié)合，通過靶細(xì)胞的內(nèi)吞作用和PP4的融化作用，促使HIV進(jìn)入靶細(xì)胞在細(xì)胞核內(nèi)，逆轉(zhuǎn)錄酶以病毒RNA為模板轉(zhuǎn)錄DNA，合成雙鏈DNA后整合到宿主細(xì)胞的DNA中發(fā)病機(jī)制兩種歸宿：一是以病毒的DNA為模板轉(zhuǎn)錄、翻譯、生成病毒RNA和病毒蛋白質(zhì)，然后裝配成新的病毒顆粒，再以芽生方式從細(xì)胞中釋出新的HIV，細(xì)胞最后死亡另一種是病毒DNA序列被感染細(xì)胞及其子代細(xì)胞終身攜帶，成為前病毒，進(jìn)入潛伏期，一旦受到其他微生物或某些化學(xué)制劑的刺激而激活，即可大量復(fù)制，使細(xì)胞死亡。發(fā)病機(jī)制HIV在繁殖過程中，不斷殺傷宿主細(xì)胞，使CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，單核吞噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞等發(fā)生損傷，造成免疫功能缺陷，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生機(jī)會性感染和腫瘤。傳播途徑

1、性接觸傳播包括同性之間或異性之間的性接觸。

2、經(jīng)血液傳播包括輸血、輸入血液制品；接受器官移植；與靜脈藥病者共用注射器或被HIV污染的針頭刺傷皮膚等。

3、母嬰傳播也稱圍產(chǎn)期傳播，即感染HIV的母親通過胎盤、產(chǎn)道、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)等途徑傳染新生兒。目前尚未發(fā)現(xiàn)HIV可以通過呼吸道、食物、汗液、淚液、昆蟲叮咬、握手、共用游泳池等途徑傳播的證據(jù)。

臨床表現(xiàn)從感染HIV到發(fā)展為艾滋病，可大致分為急性HIV感染、無癥狀HIV感染和艾滋病三個階段。無并發(fā)癥淋病急性HIV感染：通常發(fā)生在接觸HIV后l-2周左右，HIV大量復(fù)制而CD4+T淋巴細(xì)胞急劇下降，造成大約50％-70％的感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咽痛及全身不適癥狀，少數(shù)患者可有頭痛、皮損、腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎；體檢可有頸、枕、腋部淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大。表現(xiàn)多在1個月內(nèi)消失

HIV主要侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞，部分患者出現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞明顯減少，同時CD8+T淋巴細(xì)胞增加；有時CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)可以在正常范圍，但CD8+淋巴細(xì)胞明顯增加而導(dǎo)致CD4+／CD8+T淋巴細(xì)胞比例倒置。周圍血淋巴細(xì)胞中可培養(yǎng)出HIV病毒，血清中可測出P24抗原，感染后抗P24抗體可持續(xù)陰性達(dá)2-3個月，這一時期又稱“窗口期”。

隨著抗體的出現(xiàn)，病情穩(wěn)定，病毒復(fù)制明顯減少，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)可以在未經(jīng)治療的情況下恢復(fù)到正常的范圍，CD4+／CD8++T淋巴細(xì)胞比例也可以恢復(fù)正常水平。

無癥狀HIV感染由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來，短至數(shù)月，長至20年，平均8~10年。臨床上沒有任何表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)持續(xù)性淋巴結(jié)腫大并維持相當(dāng)長的時間，也有些可以發(fā)展為AIDS。感染者血清中能檢出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗體，具有傳染性。

艾滋病患者有發(fā)熱、腹瀉、體重下降、全身淺表淋巴結(jié)腫大，常合并各種條件性感染和腫瘤部分中青年患者可出現(xiàn)癡呆。卡氏肺囊蟲肺炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染是多數(shù)艾滋病患者死亡的直接原因。未經(jīng)治療者在進(jìn)入此期后的平均生存期為12~18個月。

HIV感染的皮膚表現(xiàn)非感染性皮膚損害皮損多形性，可類似于脂溢性皮炎、魚鱗病、毛發(fā)紅糠疹、銀屑病等，但通常病情更為嚴(yán)重。此外還可出現(xiàn)特應(yīng)性皮炎、光敏性皮炎、玫瑰糠疹、蕁麻疹、多形紅斑及痤瘡樣皮損HIV感染的皮膚表現(xiàn)

帶狀皰疹：累及范圍常較大，可出現(xiàn)水疤、大皰、血皰，疼痛劇烈，極易感染，可引起腦炎、肺炎，甚至死亡。

HIV感染的皮膚表現(xiàn)單純瘡疹：常復(fù)發(fā)頻繁，皮損分布呈局限性或播散性，表現(xiàn)為持續(xù)性口腔、生殖器、肛周重度瘡疹，可長期不愈并形成深潰瘍

HIV感染的皮膚表現(xiàn)

疣：可表現(xiàn)為尋常疣、扁平疣、傳染性軟疣等，男性同性戀患者的肛周、直腸部常有尖銳濕疣。

HIV感染的皮膚表現(xiàn)真菌感染：鵝口瘡是免疫缺陷最早出現(xiàn)的癥狀，此外常出現(xiàn)較嚴(yán)重的淺表真菌感染，有時表現(xiàn)不典型，需做真菌鏡檢和培養(yǎng)；10％~13％艾滋病患者可發(fā)生隱球菌感染，常表現(xiàn)為痛疹樣皮損，中樞神經(jīng)系統(tǒng)易受累。

HIV感染的皮膚表現(xiàn)

細(xì)菌感染：

表現(xiàn)為毛囊炎、多發(fā)性皮膚膿腫或癤。皮膚腫瘤

卡波西肉瘤常見于鼻尖、口腔新膜、軀干、四肢等處；皮損開始為粉紅色斑疹，長軸與皮紋方向一致，以后顏色變暗，形成淡紫色或棕色的斑疹或斑塊，最后變?yōu)槌鲅云p和結(jié)節(jié)。

皮膚腫瘤

淋巴瘤：皮損無特異性，可為丘疹或結(jié)節(jié)，診斷主要依靠病理檢查。

惡性黑色素瘤：中老年人多發(fā)，一般可以較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

鱗狀細(xì)胞癌：艾滋病患者發(fā)生的鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)展較快，病變可侵及結(jié)締組織、軟骨和骨膜，或轉(zhuǎn)移到附近淋巴結(jié)、內(nèi)臟。

實驗室檢查

本病診斷主要依靠病史（同性戀史、多性伴史、靜脈藥病史、接受輸血或血制品史等）、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查來確立，其中以后者最為重要，包括HIV檢測、患者免疫功能檢測及相關(guān)病原微生物檢測等。

HIV檢測

包括病毒分離培養(yǎng)、抗體檢測、抗原檢測、病毒核酸檢測、病毒載量檢測。

我國現(xiàn)階段HIV實驗室檢測主要為HIV抗體檢測。

HIV抗體初篩試驗包括ELISA、PA、IF、IE、LA等

HIV抗體確證試驗采用WB

免疫缺陷的實驗室檢查

（1）外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)：為HIV感染病情進(jìn)展的衡量標(biāo)志之一。

（2）CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)：衡量機(jī)體免疫功能的一個重要指標(biāo)。

（3）CD4+／CD8+T淋巴細(xì)胞比值＜1，主要由CD4+T淋巴細(xì)胞減少所致。

（4）β2微球蛋白測定：艾滋病患者明顯增高。

條件致病菌感染的病原微生物檢查

幾乎每例艾滋病患者都至少有一種條件致病菌感染，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的病原微生物檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性HIV感染

受檢血清初篩試驗陽性，確證試驗陽性者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、艾滋病確診患者

（1）HIV抗體陽性，又具有下述任何一項者，可確診為艾滋病患者：

①近期內(nèi)（3~6個月）體重減輕10％以上，且持續(xù)發(fā)熱達(dá)38℃?zhèn)€月以上；

②近期內(nèi)（3~6個月）體重減輕10％以上，且持續(xù)腹瀉（每天3~5次）l個月以上；

③卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）；

④卡波西肉瘤（KS）；

⑤明顯的真菌或其他條件致病菌感染。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、艾滋病確診患者

（2）若HIV抗體陽性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述第一項標(biāo)準(zhǔn)，且具有以下任何一項時，可為實驗確診艾滋病患者：

①CD4+／CD8+淋巴細(xì)胞計數(shù)比值＜1，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降；

②全身淋巴結(jié)腫大；

③明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，出現(xiàn)癡呆、辨別能力喪失或運(yùn)動神經(jīng)功能障礙。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、艾滋病確診患者

（2）若HIV抗體陽性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述第一項標(biāo)準(zhǔn)，且具有以下任何一項時，可為實驗確診艾滋病患者：

①CD4+／CD8+淋巴細(xì)胞計數(shù)比值＜1，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降；

②全身淋巴結(jié)腫大；

③明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，出現(xiàn)癡呆、辨別能力喪失或運(yùn)動神經(jīng)功能障礙。

治療

本病目前尚無特效療法。常用治療方法：

1、抗HIV治療阻止HIV在體內(nèi)復(fù)制、繁殖。

（1）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：包括疊氮胸昔（AZT）、地丹諾辛（DDI）、扎西他濱（DDC）等。

（2）蛋白酶抑制劑：如沙奎那韋、英地那韋、瑞托那韋等。（3）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：如奈韋拉定（NVD）、臺拉維定（DVD）等。治療

1996年何大一提出“雞尾酒”式混合療祛，也稱高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療法，即采用蛋白酶抑制劑與逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合治療，取得了良好療效。

目前基本傾向聯(lián)合用藥，聯(lián)合治療藥物選擇的標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)證實有效；②協(xié)同作用；③無交叉耐受；④無蓄積毒性；⑤應(yīng)用實用性。治療

2、免疫調(diào)節(jié)治療

可用α-干擾素、白細(xì)胞介素2、丙種球蛋白、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因于及粒細(xì)胞集落刺激因子等。

3、機(jī)會性感染的治療

針對病原微生物采用相應(yīng)敏感藥物進(jìn)行治療。

治療

4、卡波西肉瘤的治療皮損內(nèi)注射長春新堿、放射治療和聯(lián)合化療。

5、中醫(yī)藥治療近年來發(fā)現(xiàn)多種中藥對HIV有抑制作用，如紫花地丁、甘草素、天花粉蛋白等；人參、當(dāng)歸、女貞子等能夠提高機(jī)體的免疫功能，可隨癥加減